Prise en charge des thromboses veineuses c

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Prise en charge des thromboses veineuses
cérébrales

• France Woimant
• USINV Lariboisière Paris

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Thrombose veineuse cérébrale

• Longtemps été considérée comme
• Rare
• Grave
• Déficits focaux bilatéraux et alternatifs
• Coma conduisant au décès
• Diagnostic autopsique.
• Les progrès de limagerie ces 30 dernières
  années
• Meilleure connaissance des TVC
• Symptomatologie clinique très variée
• Siège, étendue, rapidité de constitution de la
  thrombose
• Létiologie
• Pronostic relativement bon

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Incidence

• 0,5 des AVC
• Tout âge
• du nouveau-né au sujet âgé
• âge moyen 39 dans ISCVT (624 patients)
• Prépondérance féminine
• F/M 2-3/1
• avec un pic dincidence chez la femme jeune (CO,
  grossesse)

International Study on Cerebral Vein Thrombosis
Stroke 2007
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Thromboses Veineuses Cérébrales

• Caractérisées par
• Multiples causes et facteurs favorisants (gt100)
• Mode de début variable
• Symptômes et signes cliniques aspécifiques
• asymptomatiques

Diagnostic clinique difficile
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Céphalées

• Présent chez 80 des patients
• Symptôme inaugural dans 60 à 70 des cas
• Sans spécificité
• Sévérité variable
• Diffus ou localisé
• Le plus souvent permanent, mais parfois
  intermittent, pouvant même mimer des crises de
  migraine
• Rapidement progressives ou explosives
• Oedème papillaire présent chez 50 des TVC

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Déficit neurologique focal

• Installation progressive , pseudo tumoral
• Installation brutale ,  pseudo-artériel 
• Déficit moteur ou sensitif
• Aphasie, troubles cognitifs, signes cérébelleux

Crises dépilepsie

• Révélatrices dans 10 à 15 des cas
• Présentes dans 40 des cas
• Partielles ou généralisées

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Troubles de la conscience

• Obnubilation
• Fréquent, 1 cas sur 2
• Rarement signe initial
• Tableau dHIC
• Coma plus rare
• Post critique
• Thromboses des veines profondes

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Paires crâniennes

• VI en rapport avec HIC
• Ophtalmoplégie thrombose du sinus caverneux
• Paralysie des IX et X dans les thromboses de
  veines jugulaires

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Thrombose de sinus

• HIC isolée
• HIC bénigne idiopathique
• Syndrome focal (déficitaire ou critique)
• Installation aiguë IC artériel
• Installation subaiguë abcès ou tumeur
• Encéphalopathie subaiguë
• Encéphalite, troubles métaboliques
• Ophtalmoplégie douloureuse
• Thrombose dune veine corticale
• Syndrome focal isolé

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Scanner Signes directs
Signes du triangle dense
Signe de la corde
Scanner non injecté
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Scanner Signes directs

• Signe du delta vide (triangle)
• Souvent retardé
• Non constant
• Faux positif
• division haute du sinus

Scanner avec injection
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Scanner Signes indirects
Oedème
Hyperdensité
Hypodensité
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Scanner et TVC

• Scanner peut être normal
• 20 des cas
• 50 des cas si HIC isolée

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IRM ARM et TVC

• IRM
• Thrombus
• Evolution au cours du temps
• Lésions parenchymateuses associées
• Cause sous-jacente (tumeur, mastoïdite)
• ARM temps de vol ou contraste de phase
• Absence de flux

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Thrombus

• Phase détat
• Hypersignal en T1
• Hypersignal en T2
• Phase précoce lt 5 Jours
• Isosignal en T1
• Hyposignal en T2

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IRM
T 1 Isosignal initial
Hypersignal gt 4 j
Occlusion du sinus latéral
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IRM
Hypersignal gt 4 j
Isosignal initial
Occlusion des sinus longitudinal et droit et des
veines profondes
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(No Transcript)
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Angiographie conventionnelle

• actuellement réservée aux cas douteux ou en cas
  de thrombose isolée dune veine corticale
• Examen des 4 axes avec examen des temps veineux
  tardifs
• diagnostic
• absence de remplissage partiel ou total des
  veines et/ou des sinus,
• circulation collatérale anormale

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Homme 27 ans Hémicrânies qui se bilatéralisent
en 8 jours et augmentent dintensité FO
œdème HIC
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• 17 ans
• atcd migraine, sous CO
• Céphalées progressives Etat de mal migraineux
• Crises partielles
• Coma

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(No Transcript)
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Somnolence troubles mnésiques confusion sur 3
semaines
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Céphalées progressives syndrome cérébelleux
25
Céphalées explosives
ARM
IRM FLAIR
Scanner
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Examens biologiques

• Ponction Lombaire
• En cas dHIC isolée
• Mesurer la pression du LCR
• Évacuer 30 à 40 cc
• Hyperprotéinorachie (50 )
• Nombreuses hématies (60 )
• Une réaction cellulaire (30 )
• D Dimers
• Positivement corrélés à lextension de la
  thrombose
• Négativement corrélées à la durée de la
  symptomatologie
• Un taux normal de D-dimères nexclut pas le
  diagnostic de TVC en cas de céphalées isolées

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Causes des TVC

• Gynéco _ obstétrique 20
• Grossesse, post partum, CO
• Maladie générales 40
• Maladies inflammatoire (Behcet)
• Hémopathie, Coagulopathies
• Néoplasie
• Médicaments (chimiothérapie)
• Causes locales 10
• Traumatisme crânien, Tumeur cérébrale
• KT jugulaire interne
• Infections 5 à 10
• Générales septicémie, méningite
• de voisinage otite, staphylococcie, sinusite ..
• Idiopathiques 20

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TVC et anticoagulants Einhaupl Lancet 1991

• Etude randomisée
• héparine vs placebo
• 20 patients suivis 3 mois
• 10 patients anticoagulés
• Tous ont guéri sans séquelle ou avec des
  séquelles minimes
• 10 patients non anticoagulés
• 4 ont gardé des séquelles graves ou sont décédés

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Thromboses veineuses cérébralesDutch-European
Cerebral Sinus Thrombosis Trial 1999

• pas de bénéfice significatif du traitement par
  HBPM
• à 12 semaines décès et dépendant
• 13 dans le groupe HBPM
• 20 dans le groupe placebo
• bonne tolérance du traitement par héparine
• absence de nouvelles hémorragies

• 60 patients
• TVC confirmées par MRI, angiographie
• randomisés Nadroparin ou placebo
• critères de jugement
• décès ou dépendance à 3 semaines
• décès ou dépendance à 12 semaines
• tolérance jugée sur hémorragies

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Méta-analyse des études TVC et héparine
Réduction du risque relatif Réduction du risque absolu IC 95
Décès 70 14 -6 to 36
Décès ou dépendance 56 15 - 6 to 37
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Traitement

• Antithrombotique
• Héparine (même en cas d infarctus hémorragique)
• Fibrinolytique (exceptionnel, réservé aux cas qui
  saggravent sous anticoaguilants)
• Symptomatique
• Epilepsie
• HIC PL soustractive, (si HIC isolée)
  diurétique (diamox),
• Céphalées paracétamol, morphine
• Etiologique
• Infections, Maladies générales
• Arrêt des traitements hormonaux

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Évolution et pronostic

• Pc meilleur que pour les IC artériels
• Asymptomatique 65 à 75 des cas
• Décès 4 dans ISCVT
• Cause de la TVC
• Embolie pulmonaire
• Séquelles
• Modérées 20
• Sévères 2 à 3
• Facteurs prédictifs de décès ou de dépendance
• Lâge
• Le coma
• Les signes pyramidaux bilatéraux
• Siège de la thrombose veines profondes veines
  cérébelleuse
• Etiologie infectieuse ou maligne

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Conclusions

• Symptomatologie extrêmement variée
• Évoquer une TVC devant
• des céphalées inhabituelles
• Des troubles de la vigilance
• Des signes focaux
• IRM en urgence
• Débuter lhéparine dès dg certain
• Pronostic fonctionnel le plus souvent excellent
• Même en cas de tableau initial très grave