PLACE DE LA TDM DANS LE DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS ENDOCRANIENNES DES OTITES CHRONIQUES CHOLESTEATOMATEUSES.

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PLACE DE LA TDM DANS LE DIAGNOSTIC DES
COMPLICATIONS ENDOCRANIENNES DES OTITES
CHRONIQUES CHOLESTEATOMATEUSES.

• FZ Laamrani, N Ech-chrif Elkettani, M fikri, MR
  Elhassani, M Jiddane
• Service de Neuroradiologie, Hôpital des
  spécialités , Rabat, Maroc

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Introduction

• Otite chronique choléstéatomateuse entité
   dangereuse  dactualité
• Se définit par la présence dans les cavités de
  loreille moyenne dun épithélium malpighien
  kératinisé desquamant qui migre et érode tous les
  constituants de la caisse du tympan
• Propriétés agressives ostéolytiques et potentiel
  évolutif extensif
• ?complications endocrâniennes
  cérébro-méningées engageant le pronostic vital
  !!!
• TDM outil incontournable pour le bilan
  dextension pré-opératoire et la détéction de
  récidive en post-opératoire.

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RAPPELS
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Cadre nosologique
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Etiopathogénie du choléstéatome théorie de la
migration épithéliale et voies dextension
endocrâniennes
veinules
Cerveau
Voie dextension
Lyse du tegmen tympani
abcès
méningite
Cellules épithéliales malpighiennes
kératinisantes
Caisse tympanique
thrombophlébite
Labyrinthe
CAE
FCP
Tympan perforé
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Voies de diffusion de linfection à partir dun
cholestéatome (daprès Parisier et al., 1989).
A et B Erosion du tegmen et dénudation de la
dure-mère entrainant une méningite C
Franchissement de la dure-mère et constitution
dune voie néoformée aboutissant à la
constitution dun empyème sous dural D Diffusion
par voie veineuse conduisant à la formation dun
abcès intra-parenchymateux par extensions de
thrombophlébites localisées
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• Linfection se fait par contiguïté. Elle atteint
  
• La fosse temporale par le toit des cavités de
• l'oreille (tegmen)
• Et la fosse postérieure par
• - le labyrinthe
• - une ostéite des parois des
  cavités de l'oreille moyenne

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Aspects cliniques
Otorrhée purulente ou antécédent dotites à
répétition

Tableau neurologique

• Syndrome méningé fébrile
• Vertige
• HTIC

Proscrire la ponction lombaire en 1 ère
intention
Scanner cérébral en urgence
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• Lotoscopie
• pose le diagnostic positif dotite
  choléstéatomateuse
• fait la distinction avec une poche de rétraction
  représentant un vrai état pré-cholestéatomateux.

Perforation tympanique postéro-sup marginale avec
magma blanchâtre nacré correspondant au débris
épidermique du cholestéatome
Poche de rétraction
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Moyens dimagerie
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Moyens dimagerie

• Radiographie standard aucun intérêt
• TDM imagerie de référence en matière de
  choléstéatome
• Bilan lésionnel pré-opératoire précis
• Bilan des complications
• IRM complémentaire de la TDM , indications
  précises
• choléstéatomes étendus et/ou compliqués
• Récidives

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Technique TDM pour le diagnostic des
complications endocrâniennes du cholestéatome

• TDM cérébrale Acquisition hélicoïdale
  avec coupes axiales de 5 mm suivie dune
  injection de produit de contraste
• Intérêt diagnostic positif,
  topographique, de gravité
• puis TDM des rochers réalisée à distance
  de lépisode aigu Acquisition hélicoïdale avec
  reconstructions en coups axiales et coronales
  infra-millimétriques.

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Résultats
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Méningite et méningo-encéphalite otogène

• Complication neurologique la plus fréquente.
• Impose la réalisation dune TDM avant toute PL
  en particulier devant des signes de localisation

TDM cérébrale chez un patient présentant une
syndrome méningé fébrile avec otorrhée fétide
chronique objectivant une hypodensité temporale
sous corticale en plage ne se réhaussant pas
après injection de PDC avec prise de contraste
méningée gyriforme .
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Abcès intra-parenchymateux

• 20 des complications ,
• de siège temporal(75)gtgtcérébelleux(25)
• Symptomatologie dominée par la fièvre et lHTIC
• PL en 1ère intention? TDM cérébrale

Voie attico-antrale
Extension par le sinus latéral
TDM cérébrale objectivant une lésion temporale
arrondie hypodense, entourée dun liseré
hyperdense se renforçant après injection de
produit de contraste. Notons également
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• Reflexes ?Toujours rechercher une origine
  otogène devant tout abcès de siège temporal
• ? Toujours rechercher une
  thrombophlébite du sinus latéral devant tout
  abcès cérébelleux dorigine otogène
• La TDM ? choix de la technique dabord
  chirurgical en fonction de la voix dextension.
• ? surveillance de
  lévolution sous traitement
• La détection de récidives reste lapanage de lIRM

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Thrombophlébite du sinus latéral

• Origine mastoïdienne
• Elle sassocie dans la quasi-totalité des cas à
  une autre complication
• TDM objective
• ?des signes directs
  hyperdensité spontanée de la veine thrombosée.
• ?des signes indirects à type
  doedème et dinfarctus veineux.
• Traitement médico-chirurgical (antibiothérapie
  )

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Thrombophlébite du sinus latéral gauche à point
de départ mastoïdien chez un patient accusant une
otorrhée chronique
Un complément TDM cervicale avec reconstructions
en coupes coronales met en évidence une
extension de la thrombose vers la veine jugulaire
interne homolatérale ( )
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Empyème sous-dural

• lt 20 sont dorigine otogène.
• Siège le plus souvent temporal ou cérébelleux par
  brèche ostéoméningée ,
• Extension veineuse est à lorigine de
  localisations à distance

La TDM cérébrale objective une zone hypodense
extra-cérébrale, en croissant, entourée lors de
linjection du produit de contraste par une zone
hyperdense correspondant à larachnoïdite
réactionnelle. Notons également la présence dune
plage temporale sous corticale ne se réhaussant
pas après injection de contraste correspondant à
une encéphalite associée
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conclusion

• Les complications endocrâniennes du cholestéatome
  peuvent engager le pronostic vital
• A rechercher systématiquement devant un tableau
  neurologique chez un patient avec antécédents
  dotite chronique.
• Les complications génératrices dHTIC doivent
  être dépistées avant toute ponction lombaire.
• TDM cérébrale imagerie de choix en urgence
  comprenant une injection de produit de contraste
  et des coupes sur le rocher afin de préciser le
  mécanisme de diffusion et planifier la méthode de
  prise en charge.

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Références

• P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner.
  Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects
  cliniques et thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson
  SAS), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-20, 2009
• MT Williams , D Ayache .Imagerie des otites
  chroniques de ladulte. Journal de Radiologie
  .Vol87,N11-C2-novembre 2006 .pp. 1743-1755
• B. Lemaire, E. Racy, E. Lescanne,D. Doyon ,S.
  Bobin, F. Portier .Complications
  méningo-encéphaliques des otites chroniques
  cholestéatomateuses. Ann Otolaryngol Chir
  Cervicofac, 2004 121, 4, 197-204
• Osma U, Cureoglu S, Hosoglu S. The complications
  of chronic otitis media report of 93 cases. J
  Laryngol Otol. 2000 Feb114(2)97-100.