Prise en charge diagnostique et th

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Prise en charge diagnostique et thérapeutique des
THROMBOPHLEBITES CEREBRALES

• de MATTEIS Olivier
• DESC Réanimation médicale
• Grenoble 06/2006

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Epidémiologie

• Rare Incidence
• Adulte 3 à 4 / 1 000 000 / an
• Enfant 7 / 1 000 000 / an
• 75 Femmes
• Age moyen 38,7 ans (/- 14,8 ans)
• Ameri A et al. Neurol Clin. 1992
• Amélioration du pronostic
• gt 80 dévolution favorable
• séries récentes mortalité lt 10.
• Pronostic meilleur que les AVC artériels mais
  difficilement prévisible.
• Bousser MG. Cerebral Venous Thrombosis. 1997

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Physiologie

• Le LCR est produit par les plexus choroïdes.

• Il remplit les ventricules

• Sécoule dans lespace sous-arachnoïdien au
  niveau du 4e ventricule.

• Remplit lespace sous-arachnoïdien

• Est réabsorbé par le sang au niveau des
  villosités arachnoïdiennes.

LCR remplissant les ventricules renouvelé 3 à 4
fois par jour
4
Sinus veineux
Villosité arachnoïdienne
Le liquide céphalo-rachidien retourne dans le
sang au niveau des villosités arachnoïdiennes
5
Anatomie
6
Physiopathologie

• 2 Mécanismes intriqués
• 1) Thromboses des veines cérébrales et des sinus
• Oedème cérébral cytotoxique (Intracellulaire, lié
  à lischémie)
• Oedème cérébral vasogénique (Interstitiel, lié à
  la destruction de la barrière hémato-encéphalique)
  
• Infarcissement veineux
• Hémorragie / Hématomes
• 2) HTIC
• Par occlusion des sinus veineux (augmentation de
  la pression veineuse daval troubles de la
  résorption du LCR)

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Diagnostic de Thrombophlébites Cerebrales (TPC)

• Evoqué sur
• Le Tableau Clinique
• Le TDM
• Souvent simple présomption de TPC)
• Intéret éliminer les diagnostic différentiels
  et mettre en évidence les hémorragies
• Confirmé par l'IRM ARM (Gold Standard).
• Si la confirmation ne peut être obtenue par IRM ?
  angiographie
• Aigu ou progressif sur plusieurs jours voire
  semaines
• Diagnostic généralement posé vers le 7e jour.
• Clinique polymorphe , intérêt de prendre en
  compte le terrain

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Terrain et Etiologies

• Cause identifiée 85 des cas ? 15 idiopathique
  
• Souvent facteur précipitant sur terrain
  prédisposant.
• Risques notables
• Contraception orale
• Martinelli I et al. N Engl J Med 1998
• de Bruijn SF et Al. BMJ 1998
• Grossesse (3e tr) et post partum ? 12 / 100 000
  accouchements
• Cantu C et al. Stroke 1993
• Traumatismes
• Direct du sinus ou des jugulaires
  (Neurochirurgie, cathéter veineux...)
• PL (traction sur les veines corticales et les
  sinus par laspiration induite par la
  soustraction de LCR)
• Wilder-Smith et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry
  1997
• Infections
• Otites, mastoïdites, infections locales ou
  générales.
• En ? (6 à 12 des TPC). Surtout enfants
• TP du sinus caverneux furoncles centro-faciaux

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1.Thrombophilie
2.Etats prothrombotiques Cancers
3.Infections
4.Maladies systémiques
5.Maladies hématologiques
6. Oestroprogestatifs et grossesse
7.Causes locales mécaniques et traumatiques
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Manifestations cliniques

• Cas particuliers
• Coma
• Si volumineux hématomes ou infarctus. Risque
  engagement et décès
• Etat de mal épileptique
• Fièvre et signes ophtalmologiques
• Si TP infectieuse du sinus caverneux
• Oedème périorbitaire, chémosis.
• Paralysie oculo-motrices
• HTIC isolée pseudo tumor cerebri (30)
• Céphalées
• /- Diplopie par paralysie du VI
• Oedème papillaire (50) au FO voire cécité
• Signes neuropsychiatriques
• Délire, confusion, amnésie, mutisme, troubles du
  comportement parfois isolés
• Si atteinte du sinus droit (atteinte thalamique
  bilatérale)

• Céphalées intenses
• 90 des adultes
• Progressives ou brutales mimant une hémorragie
  méningée
• Signes de focalisation neurologiques
• 50
• Déficit sentivo-moteur (35), aphasie (12),
  paralysie N crâniens (12)
• Classique mais rare (3) déficit unilatéral
  (hémiplégie, aphasie) suivi dun déficit
  controlatéral. (développement des lésions de part
  et dautre du sinus longitudinal supérieur)
• Convulsions
• 40
• 50 focales.
• Parfois état de mal menaçant le pronostic vital

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SCANNER Signes directs indirects de TVC

• Normal (gt 20 )
• Signes directs
• Sans inj hyperdensité du caillot dans veine au
  stade initial de la thrombose (lt 10 ).
• Avec inj
• signe du delta lumière du sinus hypodense, prise
  de contraste périphérique des parois du sinus
  hyperhémié (20)
• Retardé 2 à 3 jours après l'occlusion veineuse
• Prise de contraste intense méninges au voisinage
• Signes indirects retentissement de la TVC
• Oedème cérébral
• Infarctus souvent hémorragique (Ramollissement
  veineux)
• Hémorragies le plus souvent discrètes, parfois
  volumineuses
• Lésions irrégulières au sein dune hypodensité
  oedémateuse.
• Multifocales ou bilatérales
• Cortico-sous-corticales
• Prises de contraste gyriformes  ou
   nodulaires  sous-corticales au sein de la zone
  hypodense ( Rupture fréquente de la barrière
  hémato-encéphalique)

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Thrombose du sinus droit Oedème thalamique
bilatéral
Volumineux infarctus hémorragique pariétal
droit Oedème et effet de masse
TDM des TPC
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Angio-TDM Veineux (En développement) Image normale
Hyperdensité spontanée du SLS sur le TDM Sans
Injection ? Thrombophlébite aigue
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IRM

• Technique particulière informer le
  neuroradiologue si suspicion de TPC
• Signes directs Occlusion du sinus
• En T1,T2
• les premiers jours le sinus perd son hyposignal ?
  isosignal T1
• 5e jour ? hypersignal T1
• Et peu après ? hypersignal T2
• gt 3- 4e semaine ? hypersignal T1 disparait alors
  que les anomalies en T2 restent visibles aussi
  longtemps que persiste la thrombose veineuse.
• Angio-IRM très utile (ARM) ? absence de flux au
  niveau des veines occluses
• Signes indirects infarctus veineux
• Lésions ovalaires ou arrondies cortico-sous-cortic
  ales très oedémateuses et souvent hémorragiques
  (80)
• T1 ? hyposignal (oedème) zones en hypersignal
  (hémorragies)
• T2 ? hypersignal (oedème) au sein duquel
  hypersignal intense bordé d'un fin liséré
  d'hyposignal (zone d'hémorragie)

Signal anormal dans un sinus Absence de flux
Confirmation diagnostique
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IRM

• Difficultés
• Faux ou - Artefacts, peut rater des thromboses
  purement corticales
• Disponibilité de lIRM,
• Etat du patient instabilité, agitation

Hypersignal T1 du SLS
ARM absence de signal du SLS
Signal normal dans le sinus transverse
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IRM
T1 TVC subaigue du SLS et du Sinus transverse
T1 TVC Sinus latéral Gauche AVC Oedemateux
Hémorragique
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Angiographie Cérébrale

• ? indications depuis l'IRM.
• Si impossibilité technique, insuffisance ou
  contre-indication de l'IRM.
• Intéret dans les rares TP corticales isolées sans
  thromboses du sinus
• 3 signes
• Retard circulatoire très fréquent stagnation
  du produit de contraste dans les veines
  cérébrales, en amont de l'occlusion.
• Occlusions veineuses absence d'opacification
• Voies de suppléance dilatation d'un réseau
  collatéral
• Veines corticales ? aspect tire-bouchonné et
  irrégulier,
• Anastomoses trans-cérébrales ou extra-cérébrales
  (méningées voire superficielles).

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Artériographie
Absence dopacification dune grande partie du
SLS et de certaines veines corticales
Sinus transverses et sigmoides normaux
Vue latérale Gauche
Excès de contraste dans les veines corticales
frontales Réseau anastomotique veine de
Trolard
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Traitement

• A.Traitement symptomatique stabiliser le patient
  prévenir HTIC et engagement
• Mesures générales de réanimation selon gravité
• Ttt de lHTIC, selon sévérité
• Mannitol, Acetazolamide
• Drainage chirurgical dun hématome compressif
• Craniectomie de décompression
• Stefini R et al. Neurosurgery 1999
• Fenestration du nerf optique
• Dérivation LCR, PL répétées
• Corticothérapie efficacité inconnue
• Antiépileptiques systématiques?
• Pas détude randomisée
• Oui si convulsions précoces, oedème majeur,
  lésions cérébrales sur TDM ou IRM
• B.Traitement étiologique
• Indispensable et précoce
• Recherche et traitement dune infection
  (Antibiothérapie...), etc...

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• C. Traitement spécifique de la thrombose
  anticoagulation
• Objectifs
• prévenir extension de la thrombose à dautres
  sinus
• permettre le développement dune circulation
  collatérale
• prévention dinfarctus veineux
• lutter contre lEP.
• Risque théorique hémorragie
• 40 des patients ont une hémorragie avant le
  début du traitement
• Seulement 3 études randomisées disponibles en
  2006.

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1 ère étude

• Heparin treatment in sinus venous
  thrombosis.Einhaupl KM et al. 1991, Lancet.
• Héparine IVSE VS Placebo
• Essai stoppé après inclusion de 10 patients dans
  chaque groupe car
• A 3 mois dans le groupe Héparine 8 patients sans
  séquelles et 2 avec séquelles légères ? 1 sans
  séquelles dans le groupe PCB, 6 avec séquelles
  neurologiques et 3 décès.
• Différence significative dès J3 de traitement (p
  lt 0,05), à J8 p lt 0,01. A 3mois p lt 0,01.

• Mais
• Une analyse utilisant léchelle pronostic usuelle
  des AVC ne montre plus de différence
  significative si lon considère comme guéris les
  patients avec un déficit résiduel mineur.
• Délai de 4 semaines entre les premiers symptômes
  et linclusion (biais de sélection de patients
  moins sévères ?)

22
2e étude

• Randomized, Placebo-Controlled Trial of
  Anticoagulant Treatment With Low-Molecular-Weight
  Heparin for Cerebral Sinus Thrombosis.
• de Bruijn and J. Stam. 1999, Stroke

Nadroparine (Fraxiparine) SC dose curative 3
semaines puis AVK 3 mois VS Placebo (60
patients) ? Pas de différence significative

• Critique
• Biais pronostic plus favorable du groupe
  placebo
• Bousser MG, Stroke 1999

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3e étude

• Randomized controlled trial of heparin in
  puerperal cerebral venous/sinus thrombosis.
• Nagaraja D et al. NIMHANS J. 1995

HNF VS Placebo 57 femmes indiennes, TVC
puerpérale ? Pas de différence significative

• Critique
• Diagnostic confirmé ni par IRM ni angiographie

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Anticoagulants ?

• Méta-analyse différence non-significative
  (p0,46)
• 23 dévolution défavorable (décès ou
  dépendance) dans le groupe placebo ?10 dans le
  groupe anticoagulation
• 2 embolies pulmonaires dans le groupe placebo
• Pas de majoration du risque hémorragique même si
  hémorragie initiale

Pas de preuve du bénéfice de lanticoagulation
Cependant Un traitement anticoagulant à dose
curative est recommandé chez tous les patients
ayant une thrombose veineuse cérébrale certaine,
y compris en cas daspect hémorragique à
limagerie (grade B). ANAES. Sept 2002
25
Anticoagulants

• Durée optimale inconnue
• Récurrence 2
• 4 de thrombose extra cérébrale dans lannée
• Habituellement AVK pendant 3 à 6 mois. INR2,5.
• Au long cours si facteur prédisposant
• Aucune étude comparant HNF ? HBPM
• Efficacité HBPM comparable avec moins de
  complications hémorragiques dans la TVP
• LAnaes (2002) recommande HNF 7 jours relais
  AVK
• Woimant F. Rev Prat1998
• Kearon C et al. N Engl J Med 1999

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Thrombolyse

• Littérature seulement case-reports et études non
  controllées.
• Série dHorowitz et al (13 cas). Ann Neurol, 1995
• Impossible de conclure à une supériorité par
  rapport à lhéparine. rapport bénéfice-risque
  inconnu. Risque hémorragique majoré.
• Canhao P et al. Cerebrovasc Dis 2003
• Thrombolyse endovasculaire intrasinusienne
• Urokinase habituellement, rtPA récemment
• Parfois combiné à une thrombectomie mécanique
  (fogarty, angiojet)
• Souvent abord fémoral, parfois jugulaire interne
• Résultats parcellaires mais intéressants
• Kim SY et al. AJNR Am J Neuroradiol, 1997
• Wassay M et al. Stroke, 2001
• Anti GP IIb-IIIa en étude

Actuellement réservée aux centres de
neuroradiologie interventionnelle expérimentés
chez des patients ayant un mauvais pronostic ou
saggravant sous anticoagulation bien menée
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Pronostic
Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus
Thrombosis Results of the International Study
on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis
(ISCVT) José M. Ferro, et al. 2004 Stroke Etude
multinationale, multicentrique prospective
observationnelle du pronostic des patients ayant
présenté une TPC entre 1998 et 2001. 624 adultes
inclus. 80 traités par héparine.
79 bon pronostic
8 Handicap mineur
5 Handicap sévère
8 décès
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Pronostic

• Evolutions favorables même si tableau préoccupant
  
• Aggravations brutales même si tableau rassurant
  
• Bon pronostic
• Post partum
• Mauvais pronostic (13)
• Homme
• gt37 ans
• Coma
• Hémorragie cérébrale initiale
• Infection
• Cancer
• Trouble des conscience
• Thrombose système veineux profond ou veines
  cérébelleuses
• Embolie pulmonaire

de Brujin SF et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001 Ferro JM et al. Stroke 2004 Diaz JM et al.
Acta Neurol Scand 1992
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Références

• Cerebral Venous Thrombosis. A Review
• Ehtisham et al. The Neurologist 2006
• Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses.
  Review article
• Jan Stam, M.D. N Engl J Med, 2005
• Recommandations Pour La Pratique Clinique.
• Prise en charge initiale des patients atteints
  daccident vasculaire cérébral. Aspects médicaux.
• ANAES. Sept 2002