Artrite des Membres Infrieurs du sujet g prise en charge mdicale

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Artérite des Membres Inférieurs du sujet âgé
prise en charge médicale
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Artérite des Membres Inférieurs

• En 2015, 5 de la population française aura
  plus de 80 ans
• La prévalence de lartérite des MI augmente très
  nettement avec lâge et concerne gt50 patients au
  dela de 85 ans
• Sémiologie clinique frustre, pauci symptomatique
  ou polypathologie

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Artérite des Membres Inférieurs

• Même arsenal thérapeutique que les sujets les
  plus jeunes
• Stratégie thérapeutique doit dépendre de
  lintrication dautres maladies et de la qualité
  de vie proposée au patient

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Maladies vasculaires périphériques
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Artérite des Membres Inférieurs

• Patients âgés atteintes multifocales
  atteintes à létage sous inguinal
• Patients plus jeunes atteinte iliaques
  prédominantes
• Développement des plaques au niveau
• Segment distal artère fémorale superficielle
• Ostium de lartère fémorale profonde
• Portion moyenne de lartère poplitée
• Origine des artères tibiales

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Classification de Fontaine (autre classif ANAES,
juin 2002)
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VUE ANTERIEURE
Anneau adducteur
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VUE ANTERIEURE
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Indice systolique distal

• Au repos, décubitus dorsal (gt10 min), salle non
  surchauffée
• Rapport de la Psystolique mesurée à la cheville
  (au doppler) sur la Psystolique humérale.
  Brassard bord inf juste au dessus des malléoles
  pour la P des chevilles. Sonde doppler 8-10 MHz
• Gonfler 20mmHg au dessus du seuil de disparition
  du signal_ dégonfler et noter P réapparition
  signal
• Importance chez le sujet âgé pauci symptomatique
  ? index pathologique

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Indice de P systolique distal au repos
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FDR

• Tabac (2 risque de claudication)
• Diabète (si DNID tabac ?fortement prédictif d
  amputation)
• Hyperlipidémie
• HTA

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Traitement

• Varie selon la situation clinique
• Asympto prévention et ttt médical
• Claudication apport des vaso actifs discuté
• Sauvetage de membre techniques de
  revascularisation

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LEVD Lower Extremity Vascular Disease

• Les recommandations américaines concernant
  lartérite des MI sont sorties fin 2005.
• En France elles nont pas encore été publiées,
  sont en fin délaboration.
• Les recommandations concernent les pathologies
  vasculaires non coronaires à lexclusion du
  domaine cérébrovasculaire.
• Tout le monde est daccord pour affirmer quil
  sagit de la même maladie touchant plusieurs
  sphères.

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LEVD Lower Extremity Vascular Disease
Asymptomatique

• Détection de million de sujets
  asymptomatiques/an il en existe au moins autant
  non détectés.
• Niveau de risque considérable
• À rechercher pour prise en charge précoce
• Aux USA on recherche 1 AMI chez les patients
  de plus de 50 ans si on a 1 facteur de risque ou
  une blessure non guérie ou des difficultés à la
  marche et la recherche est systématique chez les
  patients de plus de 70 ans
• En France aucune mention spéciale pour les
  sujets âgés on fait une recherche chez les
  hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de
  55 ans
• Méthode ? palpation des pouls
• ? Index de pression
  systolique (Ib)
• ? Utilisation de lIndex de
  Pression à leffort si IPS normal (0.91 à 1.30),
  et absence de symptôme de claudication ou si
  localisation athéromateuse dans un autre
  territoire

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LEVD Lower Extremity Vascular Disease
Asymptomatique ACC AHA guidelines Journal of
the American College of Cardiology2006
www.acc.org
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LEVD Lower Extremity Vascular Disease
AsymptomatiqueConséquences thérapeutiques

• Risque élevé, comparable à celui des patients
  symptomatiques
• Sont à traiter en prévention secondaire
• DUR A FAIRE ADMETTRE A LA POPULATION MEDICALE !!!
• Modification du style de vie marche
  quotidienne, perte de poids
• Antiplaquettaires aspirine( 75 à 325 mg)
  recommandé en IA clopidogrel (PLAVIX) est
  également indiqué en IB pourquoi pas A , car
  repose sur une seule étude CAPRIE
• Statines en prévention secondaire _LDL cible lt
  1 g/l_
• IEC HOPE indépendamment de ttt anti HTA_ II b
  C _
• Prise en charge des FDR cardio-vasculaires à
  noter les beta bloquants ne sont pas contre
  indiqués (naffectent pas la capacité de marche1
  ), HBA1clt7
• Recherche dautres localisations athérome TASK
  force, ECG-épreuve deffort- doppler carotidien
  non recommandé()recherche danévrysme abdo
  aortique systématique
• Index de P systolique fort peu utilisé en
  France chez 2 à 3 des patients!!!

1- Radack K et al.Beta adrenergic blocker therapy
does not worsen intermittent claudication . Arch
Med int 19911511769-76.
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CAPRIE (1)

• L'étude CAPRIE a inclus 19 185 malades ayant une
  localisation d'athérothrombose qui s'est
  manifestée par un IM (lt 35 jours), un AVC récent
  (entre 7 jours et 6 mois) ou AOMI établie.
• Les malades ont été répartis de façon aléatoire
  dans les deux groupes de traitement  clopidogrel
  à raison de 75 mg/jour ou AAS à raison de
  325 mg/jour et ils ont été suivis pendant 1 à
  3 ans.
• sous-groupe malades inclus pour IM, la plupart
  ont reçu de l'AAS pendant les tout premiers jours
  suivant la phase aiguë d'infarctus du myocarde

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CAPRIE (2)

• Le clopidogrel réduction significative
  fréquence survenue nouveaux accidents ischémiques
  ( 8.7 p0.043) (critère d'évaluation combinant
  lIM, lAVC et le décès d'origine vasculaire) par
  rapport à l'AAS.
• permet, par rapport à l'AAS, d'éviter chez
  10 patients supplémentaires sur 1000 traités
  pendant 2 ans, la survenue d'un nouvel événement
  ischémique.
• L'analyse de la mortalité totale (critère
  secondaire) aucune différence significative
  entre le clopidogrel (5,8 ) et l'AAS (6,0 ).
• analyse en sous-groupe par événement qualifiant
  (infarctus du myocarde, accident vasculaire
  cérébral ischémique, artériopathie oblitérante
  des membres inférieurs)
• bénéfice plus important (atteignant une
  significativité statistique de p  0,003) pour
  AOMI, plus particulièrement chez ceux qui avaient
  aussi un antécédent dIM (RRR  23,7   IC  8,9
  à 36,2)
• plus faible (non significativement différent de
  l'AAS) chez les malades inclus pour AVC
  (RRR  7,3   IC  - 5,7 à 18,7).

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CAPRIE (3)

• Chez les malades qui ont été inclus dans l'étude
  avec comme seul critère un infarctus du myocarde
  récent, le résultat sous clopidogrel était
  numériquement inférieur, mais non statistiquement
  différent de celui sous AAS
• De plus, une analyse en sous-groupe par âge a
  suggéré que le bénéfice du clopidogrel chez les
  malades de plus de 75 ans était inférieur à celui
  observé chez les malades âgés de moins de 75 ans.
• Puisque l'étude CAPRIE n'a pas été conçue pour
  avoir la puissance statistique nécessaire pour
  évaluer l'efficacité dans chacun des
  sous-groupes, il n'est pas évident que les
  différences observées dans la réduction du risque
  relatif en fonction de l'événement qualifiant
  soient réelles ou le résultat du hasard

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CAPRIE (4)

• MAIS
• Base du critère seuil 20 000 euros économie/ vie
  sauve
• Coût clopidogrel /aspirine 19462e/3256, mais
  rentabilité meilleure surtout dans les sous
  groupes à risque

Durand-Zaleski I, Bertrand M. The value of
clopidogrel versus aspirin in reducing
atherothrombotic evnts The CAPRIE study.
Pharmacoeconomics.200422 suppl419-27
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LEVD Lower Extremity Vascular Disease
Symptomatique

• Prise en charge des FDR
• Imagerie? Oui écho-doppler au premier plan malgré
  progrès angioscanner et angioIRM
• Si claudication intermittente artériographie non
  recommandée

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LEVD Lower Extremity Vascular Disease
SymptomatiqueConséquences thérapeutiques

• Réadaptation à la marche (limite progression,
  favorise néoangiogenèse, mouvement vicieux
  gestuelle, évitement du membre douloureux)
• Prise en charge dans des structures légères avec
  kinésithérapeutes
• Les conseils seuls de marche ne sont pas
  efficaces
• TTT médical
• - Cilostazol disponible aux USA en Allemagne
  mais pas ici (Ia)
• Pentoxyfylline IIbA
• Statines pourraient être utiles mais ne sont
  pas validés aux USA, malgré étude Treadmilavec
  atorvastatine. En France seront validées ds les
  recommandations
• Revascularisation
• - non recommandée avant ttt médical 3 mois de
  marche minimum
• revascul endovasculaire ou chirugicale Lésions
  courtes TASK A ? angioplastie rapide
• Stenting direct des lésions iliaques primitives
  Ib et externes Ic (car sinon conséquence
  handicap pour le patient

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(No Transcript)
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LEVD Lower Extremity Vascular Disease _ Ischémie
critique _

• Douleur au repos et altération cutanée depuis
  plus de 15 jours
• IPSlt0,4 A ADRESSER A 1 CENTRE VASCULAIRE
  objectif principal ?sauvetage du membre
• Revascularisation rôle fondamental les lésions
  proximales sont à traiter en premier lieu, celles
  daval en second

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LEVD Lower Extremity Vascular Disease _ Ischémie
critique _

• Ttt par antalgiques
• Prévention thrombose veineuse profonde
• Ttt et prévention infection
• Intérêt des prostaglandines (ILOPROST) résultats
  contradictoires, à utiliser si aucune autre
  possibilité
• Pas de validation pour les vasodilatateurs
• SI NON REVASCULARISABLE

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(No Transcript)
27
LEVD Lower Extremity Vascular Disease _ Ischémie
aiguë _

• Artériographie ? place fondamentale
• Amputation ? DRAMATIQUE

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• ?Amputation en cuisse droite
• Seuls 5 des patients âgés (plus de 75 ans)
  peuvent être appareillés après amputation du
  tiers inférieur de la cuisse
• Impossibilité avec le grand âge de fournir une
  dépense énergétique dautant plus importante que
  le niveau damputation est élevé.
• Le pronostic à moyen et long terme est très
  réservé étude de Lacroix P (Arch Mal
  Coeur2000931189-19) sur 104 sujets amputés
  dâge moyen de 80 ans la survie à 12 mois est de
  38.5

Hougton AD et al. Success rate for rehabilitation
of vascular amputees implications for
preoperative assesment and amputation level. Br J
Surg199279753-55. Lacroix p et al Survie à
long terme des amputés vasculaires âgés. Arch Mal
Coeur2000931189-19.
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(No Transcript)
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LEVD Lower Extremity Vascular Disease

• www.vasculaire.com
• www.acc.org
• www.anaes.fr