Diapositive 1

1
Cliquez sur les zones rouges pour obtenir de
l'aide
2
? Cochez la bonne case!

•  Adhésion à lassurance collective   nouvel
  employé.
•  Modifications de lassurance collective  
  employé déjà connu chez lassureur et qui désire
  apporter une ou plusieurs modifications à son
  dossier.

RETOUR
3
Numéro de lemployeur

• Inscrivez le numéro de votre ministère ou
  organisme.
• Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la
  liste ci-après.

Liste des employeurs
Retour
4

• 313 AEE - Agence de l'efficacité énergétique
• 872 BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes
  criminels
• 256 BAPE - Bureau d'audiences publiques sur
  l'environnement
• 188 Bureau de décision et de révision
• 899 Capital Financière agricole inc.
• 222 Centre de la francophonie des Amériques
• 347 CSPQ - Centre de services partagés du
  Québec
• 240 CARRA - Commission administrative des
  régimes de retraite et d'assurances
• 408 CAI - Commission d'accès à l'information du
  Québec
• 549 CCNQ - Commission de la capitale nationale
  du Québec
• 430 CFP - Commission de la fonction publique du
  Québec
• 278 CES - Commission de l'équité salariale
• 328 CPTAQ - Commission de protection du
  territoire agricole
• 702 CNT - Commission des normes du travail
• 285 Commission des relations du travail
• 830 CTQ - Commission des transports du Québec
• 505 Conseil de gestion de l'assurance parentale
• 214 Conseil des relations interculturelles
• 292 Conseil des services essentiels

Suite
Retour
5

• 816 Fonds national de formation de la
  main-d'œuvre
• 824 Fonds pour la vente de biens et services du
  ministère des Transports
• 813 Fonds québécois d'initiatives sociales
• 547 ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie
  du Québec
• 520 FADQ - La Financière agricole du Québec
• 010 MCCCF - Ministère de la Culture, des
  Communications et de la Condition féminine
• 065 MFA - Ministère de la Famille et des Aînés
• 400 MJQ - Ministère de la Justice du Québec
• 060 MSSS - Ministère de la Santé et des
  Services sociaux
• 095 MSP - Ministère de la Sécurité publique
• 080 MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des
  Pêcheries et de l'Alimentation
• 350 MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir
  et du Sport
• 700 MESS - Ministère de l'Emploi et de la
  Solidarité sociale
• 055 MICC - Ministère de l'Immigration et des
  Communautés culturelles
• 050 MAMROT - Ministère des Affaires
  municipales, des Régions et de l'Occupation du
  territoire
• 210 MFQ - Ministère des Finances du Québec
• 030 MRI - Ministère des Relations
  internationales
• 600 MRNF - Ministère des Ressources naturelles
  et de la Faune
• 040 MSG - Ministère des Services
  gouvernementaux

Retour
6
Numéro didentification

• Inscrivez votre numéro dassurance sociale.

RETOUR
7
Champ no 1 Statut demploi

• Ninscrivez rien dans cette case.

RETOUR
8
Champ no 1 Renseignements relatifs à ladhérent

• Inscrivez toutes les informations demandées sauf
  la  date dadmissibilité .

RETOUR
9
Champ no 1 Correspondance

• Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser
  pour communiquer   F  pour le français ou
   A  pour langlais.

RETOUR
10
Champ no 1 Date dadmissibilité

• Ninscrivez rien dans cette case (réservée à
  lemployeur).

RETOUR
11
Champ no 2 Adhésion

• Strictement réservé au nouvel adhérent.

RETOUR
12
Champ no 2 Modifications

• Strictement réservé à lemployé déjà connu comme
  adhérent à La Capitale.
• Exemple de modification de lassurance vie du
  conjoint  pour passer de 50 000 à 30 000 , il
  vous suffit dinscrire 2 x 10 000 dans la
  colonne  JENLÈVE , à la ligne correspondante.

RETOUR
13
Champ no 2 Régime obligatoire dassurance
maladie

• Consultez les pages 7 à 13 de la brochure de La
  Capitale.
• En cas dexemption, vous devez fournir une copie
  de la carte ou du certificat de votre conjoint.
• Durée minimale de participation  36 mois.
• La durée de votre contrat de travail na aucun
  lien avec le choix du régime et sa durée.
• Exemple Si vous êtes engagé pour une durée
  dun an, cela ne pose pas de problèmes.
  Toutefois, une fois votre contrat terminé, si
  vous êtes réengagé dans les 60 jours, vous
  conservez lobligation de maintien de 3 ans. Vous
  ne pouvez changer de régime avant la fin de cette
  période, à moins dun événement particulier (voir
   changement à la hausse  ou  changement à la
  baisse  à la page 22 de la brochure).

RETOUR
14
Champ no 2 Régime obligatoire dassurance
traitement en cas dinvalidité prolongée

• Ce régime est obligatoire sauf pour le personnel
  de cabinet ou de député (comté).
• Consultez les pages 59 à 67 de la brochure.

RETOUR
15
Champ no 2 a) Assurance vie de base de la
personne adhérente (optionnel)

• Sans preuve dassurabilité si le régime est
  choisi dans les 60 jours suivant la date de votre
  entrée en fonction.
• Situation particulière  Si vous avez 65 ans ou
  plus, consultez la page 69 de la brochure.

RETOUR
16
Champ no 2 d) Assurance vie de base des
enfants à charge et de la personne conjointe
(optionnel)

• Votre adhésion à lassurance vie de base est
  requise pour obtenir cette garantie.
• Lindemnité versée en cas de décès dun enfant à
  charge ou du conjoint est de 6 000 .
• Sans preuve dassurabilité pour le conjoint et
  les enfants si le régime est choisi dans les 60
  jours suivant la date de votre entrée en fonction
  (voir la page 70 de la brochure).

RETOUR
17
Champ no 2 b) Assurance vie additionnelle de la
personne adhérente

• Votre adhésion à lassurance vie de base est
  requise pour obtenir cette garantie.
• Montant maximal  cinq fois le traitement annuel.
• Réservée aux personnes de moins de 65 ans.
• Pour savoir si vous devez fournir des preuves
  dassurabilité, consultez la page 70 de la
  brochure. Sur réception de votre formulaire,
  lassureur vous fera parvenir le rapport
  dassurabilité demandé, le cas échéant.

RETOUR
18
Champ no 2 e) Assurance vie additionnelle de la
personne conjointe

• Votre adhésion à lassurance vie de base de la
  personne adhérente et à celle des enfants à
  charge et de la personne conjointe est requise
  pour obtenir cette garantie.
• Montant maximal  100 000 (10 000 si vous
  avez 65 ans ou plus).
• Pour savoir si vous devez fournir des preuves
  dassurabilité, consultez la page 71 de la
  brochure. Sur réception de votre formulaire,
  lassureur vous fera parvenir le rapport
  dassurabilité demandé, le cas échéant.

RETOUR
19
Champ no 2 c) Assurance mort ou mutilation
accidentelle de la personne adhérente

• Votre adhésion à lassurance vie de base est
  requise pour obtenir cette garantie.
• Sans preuve dassurabilité si le régime est
  choisi dans les 60 jours suivant votre date
  dentrée en fonction (voir la page 72 de la
  brochure).

RETOUR
20
Champ no 2 f) Assurance  maladies redoutées 

• Ladhésion à lassurance vie de base est requise
  pour obtenir cette garantie.
• Le montant dassurance maximal est de 150 000 .
• Des preuves dassurabilité sont exigées. Sur
  réception de votre formulaire, lassureur vous
  fera parvenir le ou les rapports dassurabilité
  demandés (voir la page 78 de la brochure).

RETOUR
21
Champ no 3 Modifications

• Si vous demandez une modification au régime
  dassurance maladie (à la hausse ou à la baisse),
  indiquez lévénement justifiant cette demande et
  la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel
  adhérent, vous navez pas à remplir ce champ.
• Consultez la page 22 de la brochure.

RETOUR
22
Champ no 4 Identifiez vos personnes à charge

• Inscrivez les renseignements demandés concernant
  vos personnes à charge si vous choisissez un
  régime  monoparental ou  familial .
• Si vous avez plus de trois enfants à charge,
  joignez une feuille en annexe.

RETOUR
23
Champ no 5 Nom et prénom du bénéficiaire (pour
les garanties dassurance vie)

• À remplir si vous choisissez une protection
  dassurance vie.
• Consultez la page 27 de la brochure.

RETOUR
24
Champ no 6 Employeur

• Ne rien inscrire - Réservé à lemployeur (votre
  agent dassurance au CSPQ)

RETOUR
25
Champ no 7 Déclaration de ladhérent

• Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou
  photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez
  loriginal et une copie signés à ladresse
  suivante 
• Service du conseil à la retraite et des
  assurances
• Centre de services partagés du Québec (CSPQ)
• 1020, route de lÉglise, 5e étage
• Québec (Québec) G1V 3V9

RETOUR
26
Champ no 8 Signature du responsable chez
lemployeur

• Ne rien inscrire - Réservé à lemployeur (votre
  agent dassurance au CSPQ). Votre gestionnaire
  nest nullement concerné par votre demande
  dassurance.

RETOUR