LES TECHNIQUES DE GESTION DU RISQUE EN INDUSTRIE: PEUVENT ELLES ETRE APPLIQUEES EN MEDECINE ?

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LES TECHNIQUES DE GESTION DU RISQUE EN INDUSTRIE
PEUVENT ELLES ETRE APPLIQUEES EN MEDECINE ?
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LE RISQUE DERREURS ET SES CONSEQUENCES

• Le risque derreurs en industrie peut avoir des
  consequences spectaculaires
• Exemples Challenger Chernobyl Bophal.
• En medecine, le risque derreurs, bien que moins
  spectaculaire, nen est pas moins grave Une
  duree dhospitalisation prolongee, et des taux de
  morbidite/mortalite eleves en sont les
  consequences.
• Exemples Lamputation de la jambe saine au lieu
  de celle qui porte le cancer lintervention
  pratiquee sur le sujet A au lieu du sujet B la
  mort dun patient apres une transfusion de sang
  incompatible sont des exemples tragiques d
  erreurs medicales.

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DIMENSIONS DU PROBLEME

• Les erreurs medicales font lobjet dun interet
  croissant de la part dun public plus averti et
  des medias, toujours plus avides de scandales.
• Une etude du NHS (RU) estime que les erreurs
  medicales augmentent le cout des soins medicaux
  denviron 2000 millions de livres (Sterling)/an.
• Le rapport du IOM (institute of Medicine) aux
  Etats unis, estime a 98000 le nombre de deces dus
  aux erreurs medicales/an.

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QUE FAUT-IL FAIRE?

• Etant donne les couts financiers et sociaux des
  erreurs medicales, il est evident quil faut tout
  faire pour en minimiser le risque.
• La culture medicale traditionnelle considere
  lerreur comme un acte individuel et en blame
  lauteur.
• En industrie, surtout les industries a hauts
  risques, telles que laviation et lenergie
  nucleaire, on a reussi a reduire le risque
  derreurs en adoptant une approche de systeme.
• Un systeme etant un ensemble de fonctions qui
  dependent plus ou moins les unes des autres et
  quil faut realiser pour obtenir les resultats
  desires.

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LANALYSE DE SYSTEME UN EXEMPLE

• Lenquete sur la collision de deux trains en
  octobre 1999 (gare de Paddington, Londres), est
  un tel exemple
• La cause directe de cet accident, (avec un bilan
  de 31 morts),est une erreur humaine.
• Le conducteur dun des deux trains na pas vu le
  feu rouge qui lui intimait de sarreter.

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CAUSES INDIRECTES DE LACCIDENT

• Des insuffisances de systeme ont ete
  identifiees
• Lemplacement des signaux netait pas tres
  visible, et par 8 fois pendant les 7 annees
  precedentes, les trains ne se sont pas arretes,
  malgre le feu rouge, mais les conducteurs se sont
  repris a temps.
• Le conducteur responsable de laccident navait
  pas parcouru ce meme trajet pendant son stage
  dentrainement.
• Un soleil brillant peut avoir accentue la couleur
  jaune, (avancer), du signal.
• Une communication inefficace aurait prive les
  nouveaux conducteurs de tenir compte de la
  visibilite reduite des signaux et empeche quil
  soient remplaces par dautres plus visible .

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COMMENTAIRE

• Cet exemple montre limportance des points
  suivants
• 1)La cause directe de laccident est une erreur
  humaine involontaire.( Le non-respect des
  consignes doit aussi etre pris en consideration
  lorsquon cherche a etablir les causes dun
  accident.)
• 2) En arriere plan on trouve toute une serie
  derreurs latentes qui infestent le systeme
  des erreurs de planification, de distribution de
  fonds, de mantenance dequipements,
  dentrainement de personnel
• 3) Lidentification, (et la correction),des
  erreurs latentes reduisent le risque des
  erreurs actives et des dangers associes.

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LES PHASES DE GESTION DE RISQUE(Remerciements a
Msieur Clement Chabert)

• 1)Definition du systeme (pour faciliter
  lobservation)
• 2)Recherche des dangers et leurs causes
• (pour trouver les taches a risques)
• 3)Evaluation des risques (pour fixer des
  priorites)
• 4)Recommandations (donner des moyens de
  minimiser les risques)

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LAPPLICATION EN MEDECINE

• La pratique de la medecine se prete a une
  approche de systeme ( l ensemble des activites
  et fonctions quil faut realiser pour mener a
  bien ladministration des soins medicaux.)
• En chirurgie, a partir du moment ou la decision
  doperer est prise jusquau moment ou le patient
  sort de la salle doperation, le patient est
  expose a un nombre de processus impliquant des
  medecins, des infirmieres, des techniciens.
  Quelques uns de ces processus sont apparemment
  simples, mais tous presentent une possibilite
  derreur qui peut compromettre le resultat final.
  Lensemble de ces processus constitue un systeme.

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DEFAILLANCE DE SYSTEME EN CHIRURGIE

• Lanalyse critique montre que les facteurs qui
  contribuent a la defaillance dun systeme en
  industrie sont souvent impliques dans la genese
  des erreurs en chirurgie. Trois facteurs sont
  importants
• 1) Le manque dexperience
• 2) Une communication inefficace
• 3) La fatigue ( effet sur la vigilance)

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DEFAILLANCE DE SYTEME

• 1)Le manque dexperience chez les chirurgiens,
  les residents ou internes peut etre la
  consequence de
• a) lintroduction dune nouvelle
  technique/technologie, par exemple, la
  laparoscopie, qui entraine un nouveau cycle
  dapprentissage
• b) lincompetence du chirurgien (reconnue par
  la frequence et la variete des erreurs quil
  commet et que ses collegues ne font pas)

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• Les erreurs commises par un chirurgien
  incompetent ou negligent doivent etre
  distinguees des erreurs imposees par des
  insuffisances de systeme. ( Des decisions
  administratives concernant la qualite ou le
  maintien des instruments/equipements disponibles,
  le licenciement de personnel necessaire,
  laccumulation des gardes au cours du meme mois)

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DEFAILLANCE DE SYTEME

• 2) Une communication inefficace entre les membres
  des equipes qui soignent le patient
• (a) Au sein de la meme equipe (un controle
  hierarchique ne permettant pas lexpression de
  lopinion de tous les membres, ou , un
  laisser-aller qui entraine le manque de respect
  des consignes).
• (b) Entre des equipes differentes (une
  insuffisance de concertations pluridisciplinaires
  et labsence de recommandations de bonnes
  pratiques).

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DEFAILLANCE DE SYSTEME

• 3)La fatigue est une cause principale derreurs a
  tous les niveaux de la performance humaine
• A)Le niveau des taches familieres quon execute
  inconsciemment.
• B) Le niveau des taches dont lexecution depend
  de lapplication de regles apprises pendant notre
  formation professionnelle
• C)Le niveau des taches dont on na aucune
  experience prealable et ou limprovisation est
  necessaire.

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LANALYSE DE SYSTEME EN CHIRURGIE COMMENT
PROCEDER

• 1)On commence soit par l identification dun
  probleme soit en definissant le systeme au sein
  duquel des problemes peuvent survenir
• Exemples
• A)Lusage frequent et non justifie de
  techniques couteuses de diagnostic ou de
  traitement .
• B)Un evenement critique qui ne doit jamais se
  produire.
• C)Des problemes en chirurgie laparoscopique.
  D)Une variation inexpliquee des resultats dune
  meme intervention

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LANALYSE DE SYSTEME EN CHIRURGIE

• 2)Pour definir le systeme pertinent A)On reunit
  une equipe dont les membres representent toutes
  les fonctions concernees.(brain storming)
• B)On determine et on consulte la/les sources
  des donnees relatives au probleme identifie

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CONCLUSION (1)

• La medecine se prete non seulement a lanalyse de
  systeme pour gerer le risque derreurs, mais
  aussi, a l application des techniques generales
  de securite des systemes industriels
• 1)La prioritisation des taches
• 2)La distribution de la charge de travail en
  fonction du temps et des moyens disponibles
• 3)Des lignes de communication ouvertes
• 4)Des sources dinformation accessibles
• 5)La diffusion dune culture de securite ou
  lerreur nest pas consideree seulement comme une
  responsabilite individuelle, mais aussi comme un
  signe quun changement est necessaire.

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CONCLUSION (2)

• Un homme infaillible nexiste pas.
• Les erreurs en medecine comme en industrie sont
  le plus souvent causees par des insuffisances de
  systeme.
• Un systeme proprement concu reduit le risque
  devenements redoutes et des dangers associes.

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• MERCI DE VOTRE ATTENTION

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(No Transcript)