Detecci

1
Detección, evaluación y pautas de intervención en
trastornos del lenguaje oral

• Marc Monfort- logopeda
• Centro Entender y Hablar Colegio Tres Olivos
  Madrid
• Cepsantander febrero 2010

2
El lenguaje es una capacidad innata pero compleja
Los dos polos que determinan el desarrollo del
lenguaje
2
1
Capacidad para el código

• pulsión comunicativa social

están en gran parte determinados por factores
innatos
3
ESTRATEGIAS COMPUTACIONALES de tipo global,
propio del primer aprendizaje

• Los aspectos más computacionales ( fonología,
  sintaxis)

• Son los aspectos menos dependientes de otros
  factores como la inteligencia, más específicos y
  más automáticos

• ASPECTOS COMPUTACIONALES(Fonología y
  Morfo-sintaxis)
• Poco conscientes.
• No dependen de la inteligencia.
• No requieren un esfuerzo voluntario.
• Muy dependientes del periodo crítico.

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4
LAS ESTRATEGIAS CONCEPTUALES se extraen reglas
que permiten generar nuevos enunciados
(prevalecen a partir de los 30/36 meses)

• Los aspectos más conceptuales (semántica,
  pragmática, lógica)

• Generalización de reglas, estructura interna del
  léxico, adquisición pasiva

• ASPECTOS CONCEPTUALES(Semántica y Pragmática)
• Están relacionados con la inteligencia.
• Sensible al esfuerzo voluntario, a la capacidad
  de memoria
• Menos dependientes del periodo crítico.
• 
  

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9
5
Lenguaje depende de aptitudes innatas pero
también es una función de aprendizaje

• Dicho desarrollo sólo se puede hacer mediante una
  lengua, es decir un aprendizaje social a partir
  de un entorno determinado que puede a su vez ser
  más o menos facilitador

• El desarrollo correcto del lenguaje depende de
  otros factores no específicos audición,
  motricidad, capacidad cognitiva, memoria a
  través de los cuales se materializa

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Variaciones individuales

• . Hay mucha variación en la capacidad de lenguaje
  como en todas las demás aptitudes
• . Hay bastante variación en la precocidad de
  desarrollo de la expresión
• . Hay menos variación en el desarrollo de la
  comprensión verbal básica, entre 1 y 3 años.

7
Diferenciar entre trastorno y lentitud

• Un trastorno siempre aparece primero como un
  desfase leve es la permanencia o el crecimiento
  del desfase que diferencia un trastorno de un
  proceso normal lento.
• A veces existen alteraciones cualitativas que
  permiten adelantar el proceso de identificación
  diferencial

8
El diagnóstico en el tiempo

1. Salvo etiología orgánica evidenciable (que además
   sólo nos da una de las dimensiones del problema)
   los diagnósticos son siempre provisionales hasta
   los 6/7 años
2. La práctica habitual es intentar definir un
   abanico de hipótesis (excluyendo cuando es
   posible algunas opciones) y trabajar en función
   de la peor

9
Trastornos de lenguaje

• Trastornos secundarios derivan de alteraciones
  en dominios de tipo general pero que afectan el
  lenguaje
• Trastornos específicos serían alteraciones en
  la propia capacidad del lenguaje o en cualquiera
  de sus componentes

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Posibilidades de trastornos o dificultades

• Trastornos secundarios
• . Audición
• . Motricidad
• . Malformaciones
• . Retraso mental
• . TGD
• . TDAH
• . Deprivación social

• Trastornos específicos
• Cuadros de síntomas que no pueden explicarse en
  términos de trastornos secundarios (criterio de
  exclusión)

11
trastornos específicos ?

• . Un trastorno importante del lenguaje tiene
  impacto significativo en el desarrollo cognitivo,
  social y afectivo
• . Se ha demostrado que la prevalencia de otros
  trastornos de aprendizaje en niños con TEL es
  significativamente más elevada que en niños de
  desarrollo lingüístico normal

• . Siempre existe la posibilidad de una
  pluri-deficiencia, es decir la asociación de un
  TEL con otra patología de tipo más general

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DOBLE NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS GRAVES DEL
LENGUAJE

• Los síntomas que observamos no son NUNCA el
  simple reflejo de la etiología, sino el RESULTADO
  de las interacciones del déficit con
• . El resto de capacidades del individuo
  (compensación natural, espontánea)
• . El entorno social

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Co-morbilidad o pluri-discapacidad

• Un trastorno específico es compatible con
  cualquier tipo de alteración y, de hecho, la
  comorbilidad es muy frecuente esto complica y
  retrasa el diagnóstico diferencial debido al
  solapamiento de los síntomas en estos casos, es
  sobre todo la evolución y la comparación con
  iguales lo que permite establecer un diagnóstico
  diferencial.

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Trastornos específicos

• El uso común suele calificar de retraso de
  lenguaje los trastornos cuyas manifestaciones
  evidentes desaparecen antes de los 7 años ( pero
  cuidado con la recuperación aparente) y de
  disfasia las que perduran más allá pero no hay
  evidencias de que sean cuadros fundamentalmente
  distintos

• Los TEL se clasifican en expresivos o mixtos y
  algunas clasificaciones sintomatológicas los
  agrupan en función de los aspectos más afectados
  léxico-sintáctico, fonológico-sintáctico,
  semántico-pragmático.
• Las Agnosias Auditivas verbales y la Dispraxia
  Verbal son cuadros muy graves de escasa
  prevalencia en poblaciones de niños de desarrollo
  general normal.

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Importancia de la detección precoz

• La eficacia de una intervención logopédica está
  directamente ligada a la precocidad de
  intervención, en primer lugar, por razones de
  plasticidad cerebral (mecanismos de adaptación y
  compensación)

• En segundo lugar, una intervención precoz permite
  prevenir (y evitar a veces) respuestas
  inadecuadas del entorno a las dificultades del
  niño/ de la niña, que pueden agravar o complicar
  los síntomas iniciales.

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Avisar o no avisar?

• Ventajas
• Posibilidad de intervención precoz
• Evitar pérdida de tiempo

• Inconvenientes
• Introducir elementos de estrés innecesarios que
  pueden modificar negativamente la interacción con
  el niño/la niña

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Solución

• Información progresiva
• - reunión general de padres dando
  información básica sobre el desarrollo del
  lenguaje y sus dificultades
• - información individual a los padres de
  los niños con posibilidad de riesgo
• - asesoramiento (ver directrices) y
  seguimiento con plazos fijos

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Calidad de la información

• Información a la vez precisa, concreta
• y
  comprensible
• No evitar la precisión técnica pero hacerla
  accesible explicando bien los términos y los
  conceptos
• No simplificar lo que es complejo pero
  intentar que sea claro
• Reafirmar el papel de la familia sin
  sobrecargarla de responsabilidad y evitando
  culpabilizarla ( ver programa Hanen )

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Desarrollo del lenguaje y discapacidad cognitiva

• 1. Consecuencias lingüísticas del propio déficit
  cognitivo (atención, memoria, razonamiento)
• 2. Consecuencias lingüísticas de trastornos
  asociados al cuadro general (malformaciones,
  déficit o habilidad específica)
• 3. Consecuencias de las modificaciones en las
  interacciones con el entorno

20
Consecuencias generales del retraso mental sobre
el desarrollo del lenguaje oral.

• 1.Identidad fundamental en las etapas y los
  procesos
• 2.Mayor lentitud
• 3.Menor extensión final
• 4.Mayor tiempo en etapas intermedias
• 5.Menor capacidad de auto-generación del lenguaje
• 6. Mayor impacto en aspectos conceptuales que en
  aspectos computacionales

21
Diferencias según la etiología(Rondal 2000)

• S.D S.W.
  X.F P.W
• ----------------------------------------
  --------------
• Fonología --
  -- --
• Léxico -
  -
• Morfo-Sint. --
  - -
• Pragmática --
  -- -
• Org. Discurso -- -
  ?

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Consecuencias generales en niños/niñas con
síndrome de Down

• 1. Trastornos fonéticos ligados a peculiaridades
  anatómicas
• 2. Alteraciones de la voz y del habla ligadas a
  la hipotonía
• 3. Alta frecuencia de disfluencia
• 4. Mayor prevalencia que en otros síndromes de
  trastornos auditivos, TEL

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Tipos de síntomas en los Trastornos de habla

• Trastornos fonéticos
• Disartrias lesión del sistema nervioso central
• Disglosias alteraciones anatómicas -
  fisiológicas de los órganos articulatorios
• Dislalias defecto aislado de la articulación
  causado por un mal aprendizaje del habla.
  Perturbación permanente en la producción de un
  fonema más allá de los 4 años.
• Trastornos fonológicos
• Alteraciones en la pronunciación durante la
  expresión espontánea a pesar de una capacidad
  para producir aisladamente dichos fonemas.
  Retraso vs Desviación

24
Trastornos del habla

• Dislalia alteración fonética permanente, más
  allá de 40 años, de tipo evolutivo
• - por permanencia de un modelo infantil
  normal
• - por no adquisición
• - por distorsión ( rotacismo gutural,
  sigmatismo lateral )
• - de origen auditivo
• . Trastornos de la voz rinolalia abierta
• 
  rinolalia cerrada
• disfonía
  infantil
• Dispraxia verbal alteración grave
  discapacidad estructural para relacionar sonidos
  con los patrones articulatorios
• Trastorno fonológico alta frecuencia de
  omisiones, sustituciones, asimilaciones,
  inversiones más allá de los 40 años
• Importancia del criterio de inteligibilidad

25

• Normalidad o desviación.
• . En el desarrollo no patológico se observan
  errores que obedecen a esquemas normales de
  simplificación (omisiones, sustituciones tipo
  t-k, t-s, p-f, l-r).
• En algunos trastornos, sólo se observa una
  permanencia exagerada en el tiempo de estos
  síntomas
• . En algunos casos aparecen errores poco
  frecuentes ( a-e, k-p, m-t )
• . El criterio de la disociación
  automático-voluntaria anómala como criterio de
  desviación.

26
Criterios de diagnóstico diferencial

• 1. Anamnesis
• 2. Criterios de exclusión (respecto a
  Discapacidad Intelectual, Sordera, Parálisis
  Cerebral, TGD, TDAH, deprivación social)
• 3. Criterios de evolución ( permanencia de los
  síntomas, heterogeneidad evolutiva)
• 4. Criterios cualitativos ( marcadores de
  desviación )

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Marcadores cualitativos

• Disociación automático-voluntaria anómala
• Alteraciones pragmáticas
• Agramatismo
• Heterogeneidad léxica

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Detección en la escuela

• Aplicar criterios de observación

• Aplicar escalas con referencias cuantitativas

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Instrumentos de detección precoz

• ESCALAS POSITIVAS
• . Incluyen las pautas más habituales del
  desarrollo ( escala de Vulpé, escala de la guía
  Portage )
• Válidas hasta los 3 años.

• ESCALAS NEGATIVAS
• . Señales de alarma
• - Johnston y Johnston
• (general)
• - cuestionario CHAT
• (espectro autista)

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Pautas principales para aconsejar una evaluación
especializada en la escuela infantil

• No usa o usa muy poco la comunicación no verbal
  (señalar, mirar, expresión facial)
• No dispone de comprensión léxica independiente a
  los 20 años
• No dice palabras a los 30 meses o sólo dos o tres
• No repite de forma espontánea a esa edad
• No combina 2 palabras a los 30 meses
• Presenta rinolalia abierta
• Sólo usa el lenguaje para peticiones/rechazo y
  responde muy poco o mal a preguntas
• Muestra evidentes dificultades para entender sin
  ayuda contextual ls consignas habituales de la
  clase.
• No resulta inteligible a los 36 meses
• Presenta bloqueos o espasmos al hablar
• Déficit léxico significativo respecto a sus
  compañeros a los 3 años y medio.
• Hace frases de más de tres palabras de forma
  agramatical
• Muestra evidentes dificultades para entender las
  consignas habituales de la clase

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Instrumentos de evaluación más utilizados

• Habla Registro fonológico Inducido y la escala
  de L. Bosch.
• Test de comprensión Peabody
• Escala de Reynell
• Test de comprensión de estructuras gramaticales
  CEG
• Test TSA
• Test de Boehm
• Pruebas del ITPA o del WISC/WPPSI verbal
• Perfil general PLON, BLOC.

32
Peabody

• Comprensión del vocabulario
• Aplicación a partir del año y medio
• meses hasta la adolescencia

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TSA adapatación del test de Lee

• Dos partes
• Parte de comprensión de frases (semejantes) en
  situaciones para elegir
• Parte de expresión
• se dicen 2 frases y el niño debe repetir
  la que es correcta
• Basándose en la diferencia de los modelos
• Desinencias verbales
• Marcadores de género y de número
• Preposiciones
• pronombres anafóricos

34
Habla

• 57 items que cubren todas las combinaciones del
  castellano baremo de 3 a 6 años.

35
Test de Boehm

• Test de comprensión
• de términos ligados a los conceptos de tiempo,
• de espacio y de número y
• baremado para niños de
• 5 à 6 años
• y de 6 a 7 años.
• entre poblaciones de nivel socio-económico
• bajo, medio y alto

36
Escala de inteligibilidad de NTID

• 1. No habla o apenas habla
• 2. Difícilmente inteligible para familiares , no
  inteligible para extraños.
• 3. Casi siempre inteligible para familiares y
  difícilmente inteligible para extraños.
• 4. Siempre inteligible para familiares y casi
  siempre para extraños.
• 5. Siempre inteligible.

37
La intervención en trastornos de lenguaje

• Enfoque formal
• pre-selección de contenidos explícitos
• situación consciente de enseñanza-aprendizaje
• Respuesta de aprobación-desaprobación
• Progresión por etapas
• . Discriminación
• . Comprensión
• . Repetición
• . Expresión inducida
• . Generalización

• Enfoque funcional
• Diseño de situaciones realmente comunicativas que
  hacen necesario la comprensión o el uso de un
  determinado objetivo
• Respuesta operativa
• Progresión se hace por criterios de complejidad
  para situarse en la zona de desarrollo próxima

38
Son enfoques complementarios

• Se llega a un enfoque interactivo que maneja
  ambos con una prevalencia del enfoque funcional y
  la introducción progresiva del enfoque formal en
  función de la resistencia de algunos síntomas y
  de la edad del niño

39
La intervención en trastornos específicos del
lenguaje

• Enfoque de estimulación de los procesos normales
  (estrategias aplicables por todo el entorno)
• . Programas de refuerzo de la estimulación
  familiar (Hanen )
• . Situaciones abiertas sistematizadas con enfoque
  esencialmente funcional
• . Modificación de ciertas actitudes
• . Orientaciones para el aula

• Enfoque de re-estructuración (estrategias
  específicas de la intervención logopédica)
• . Introducción de sistemas alternativos y
  aumentativos
• . Introducción de estrategias de control
  consciente (enfoque formal)

40
Dónde?

• En enfoque de refuerzo de la estimulación puede
  hacerse en cualquier sitio, incluyendo el aula y
  por supuesto el aula de logopedia

• El enfoque de re-estructuración debe hacerse en
  el aula de logopedia

41
Quién?

• El enfoque de refuerzo de la estimulación es
  sobre todo eficaz en entornos naturales de allí
  la importancia del asesoramiento (asistencia de
  padres a sesiones, orientación y demostración en
  el aula)

• El enfoque de re-estructuración es exclusivo de
  la intervención logopédica el entorno puede
  participar en final de proceso, para la
  generalización de lo adquirido y consolidado.

42
Cuándo?

• Las sesiones de logopedia, si se hacen bien, no
  tienen efectos secundarios deben recomendarse
  desde el principio, si se sospecha la existencia
  de un retraso o anomalías no es aconsejable la
  postura de vamos a esperar porque, aunque la
  mayor parte de las veces no pasará nada, sí que
  puede suponer una grave pérdida de tiempo para
  muchos niños empezar un programa logopédico
  permite también un seguimiento y un
  acompañamiento familiar que reduce los riesgos de
  mala práctica y reduce la ansiedad.

43
Conclusión

• El lenguaje es una función fundamental para la
  integración social y el aprendizaje escolar sus
  trastornos tendrán consecuencias sobre la mayor
  parte del desarrollo una intervención adecuada
  y precoz permite a veces eliminarlos y siempre
  reducir su impacto sobre la vida y el desarrollo
  de los niños. Es una responsabilidad compartida
  de los especialistas, los educadores y la
  familia.

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• Muchas gracias por su atención