Presentazione di PowerPoint

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LA PSICOTERAPIA BREVE COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
NEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
Carla Ramacciotti Clinica Psichiatrica Università
di Pisa. Padova ottobre 2004
2
Spettro dei DCA
AN Binging-Purging
BN Non-Purging
AN Restricter
BN Purging
BED
3
Disturbi della Condotta Alimentare
OBESITÁ
Purging Type
Restricter
BN
AN
Non Purging Type
Binging/Purging
BMI
17.5
25
4
Modello a strati della psicopatologia dei DCA
Caos Dietetico e
Biologico
Disturbi dellimmagine corporea
Deficit del concetto di sé
5
Modelli Comportamentali e Psicodinamici dei
Disturbi dellAlimentazione
Differenti modalità di trattamento avranno
differenti porte di entrata nel processo di
guarigione. Le terapie comportamentali come 1)
lesposizione con prevenzione della risposta, 2)
le tecniche di controllo dello stimolo, e i
trattamenti di tipo somatico come 3) la terapia
Nutrizionale e 4) la farmacoterapia entrano dalla
cima della piramide. Essi si focalizzano sulla
remissione dei sintomi alimentari o sulle sequele
somatiche risultanti da uno stato di deprivazione
nutrizionale e di semidigiuno. Le modalità
psicodinamiche della psicoterapia inseriscono il
processo di guarigione dalla parte inferiore
della piramide. Esse si focalizzano su difficoltà
nelle relazioni interpersonali e su problematiche
intrapsichiche come la formazione dellidentità,
le relazioni oggettuali.
6
Un modello Cognitivo Comportamentale dei Disturbi
dellAlimentazione
Approcci multimodali come la Psicoterapia
Cognitivo-Comportamentale entrano simultaneamente
nel processo di guarigione da tutte e tre le vie,
malgrado sia importante notare che negli stadi
precoci di trattamento è il settore superiore
della piramide che diviene lobiettivo principale
del lavoro terapeutico Cognitivo-Comportamentale.
Questo perché i fattori psicologici associati con
il disturbo possono non essere significativamente
valutati appieno o individuati finché la
compagine dei sintomi bulimici non venga posta
sotto un certo grado di controllo (Garner e Davis
1986 Garner e coll., 1990).
7
Multifattorialità dei disturbi dellalimentazione
Fattori predisponenti
Fattori di mantenimento
Fattori precipitanti
Individuali Familiari Culturali
Sintomi da digiuno e reazione degli altri
Fare la dieta per migliorare lautostima e il
controllo di sé
Insoddisfazione per il proprio peso e forme del
corpo
8
Schema di autovalutazione disfunzionale e
funzionale
Schema di autovalutazione disfunzionale di una
persona affetta da un disturbo dellalimentazione
Schema di autovalutazione funzionale di una
persona affetta da un disturbo dellalimentazione
9
Lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi
dellalimentazione
Fattori di rischio
Fattori precipitanti
Fattori di mantenimento
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Perfezionismo clinico
Eccessiva importanza attribuita al peso, alle
forme corporee e al controllo dellalimentazione
Bassa autostima nucleare
Obiettivi esigenti in altre aree
Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso
e forme corporee
Dieta ferrea e altri comportamenti di controllo
del peso
Fook checking Body checking Evitamenti Sensazioni
di essere grassi
Problemi interpersonali
Basso peso Sindrome da digiuno
Abbuffate
Rinforzi positivi Rinforzi negativi
Intolleranza alle emozioni
Comportamenti di compenso
10
Effetti del digiuno sul comportamento

• LLa restrizione dietetica severa e prolungata può
  portare a serie complicanze fisiche e
  psicologiche.

• MMolti dei sintomi, prima interpretati come
  aspetti primari dellAN, sono in realtà dovuti
  alla denutrizione e al digiuno.

11
Studio del digiuno (Università del Minnesota.
Keys et al., 1950)

• Valutazione di 36 uomini giovani, sani e
  psicologicamente normali per un periodo di 6 mesi
  sottoposti a una restrizione pari alla metà del
  loro introito di cibo iniziale.
• Questo regime determinò in media una perdita
  approssimativa del 25 del loro peso iniziale.
• Tutti gli uomini sperimentarono drammatici
  cambiamenti fisici, psicologici e sociali, come
  riscontrato nei pazienti affetti da disturbi
  dellalimentazione.

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Effetti del digiuno sul comportamento

• Attitudini e comportamenti nei confronti del
  cibo e dellalimentazione
• Abbuffate
• Cambiamenti emotivi e di personalità
• Cambiamenti sociali e sessuali
• Cambiamenti cognitivi
• Cambiamenti fisici
• Attività fisica

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Teoria del set-point
La teoria del set-point è stata proposta
formulando la tesi che il peso corporeo è
relativamente stabile nel tempo secondo questa
teoria esso sarebbe regolato attorno a un punto
fisso (set-point) da complicati meccanismi
fisiologici che si oppongono a qualsiasi
tentativo deliberato di modificarlo.
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Preoccupazione estrema per il peso e le forme
corporee
Perfezionismo Pensiero tutto o nulla
Dieta ferrea
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Modello cognitivo-comportamentale della BN
Pressione sociale per la magrezza
Restrizione dietetica
Regole rigide riguardo al cibo
Fame
DISINIBIZIONE / ABBUFFATA
Fairburn, 1981
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Modello interpersonale della BN
Stress interpersonale
Bassi livelli di autostima
Disforia
Cibo usato per affrontare i sentimenti negativi
ABBUFFATA / DISINIBIZIONE
Agras, 1991
17
Indicazioni per il ricovero nella AN

• pPerdita di peso cospicua
• gGravi complicanze mediche
• gGrave comorbidità psichiatrica (ad es. rischio
  suicidiario)
• pPregressi fallimenti terapeutici ambulatoriali
• aAmbiente familiare non collaborativo

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Aspetti egodistonici nella AN

• sSintomi psicofisici sgradevoli freddo, astenia,
  scarsa concentrazione, umore depresso
• lLegame autostima-soddisfazione per laspetto
  fisico. Bassa autostima
• rRidotta socializzazione
• pPolarizzazione ossessiva sul cibo

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Approccio alla paziente con DCA. Elementi da
usare.

• fFalso bersaglio
• vVantaggi e svantaggi della malattia
• rRecupero del peso come mezzo per .
• cCibo come medicina
• cCorpo come macchina che funziona
  indipendentemente dal controllo cognitivo
• iIniziale correzione delle alterazioni cognitive
  (ad es. decentralizzare)
• dDiscussione delle possibili complicanze dalla
  malattia

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Atteggiamento del terapeuta
NO
SI

• seduttivo
• m moralistico
• g giudicante
• p punitivo
• o oppositivo
• m minaccioso
• a autofrustrante

• f fermo
• c che faccia leva su aspetti che sono
  egodistonici per la paziente

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Interazioni nel team terapeutico
Tra le alterazioni cognitive, il pensiero
dicotomico può provocare un trattamento caotico
in virtù della classica modalità all bad-all
good di percepire le figure terapeutiche da
parte della paziente con DCA.
22
NB nelle pazienti anoressiche è importante
riuscire ad intervenire prima che la restrizione
calorica determini un marcato calo ponderale e di
conseguenza si instauri una STARVATION
SYNDROME nella quale il disturbo tende ad
autoperpetuarsi, attraverso unaccentuazione dei
disturbi cognitivi e delle alterazioni dellumore.
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Le tre modalità di Dieta Ferrea

• Saltare i pasti
• Ridurre le porzioni
• Eliminare certi cibi

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Le fasi della perdita di peso

• Fase iniziale la luna di miele
• Fase avanzata ossessione per il cibo, paura di
  ingrassare ed emozioni negative
• Fase finale iper-eccitazione, scomparsa
  dellossessione per il cibo, morte per inedia.

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Terapia Nutrizionale ripristino di
unalimentazione regolare
Pianificazione dei pasti (meal planning)
Mangiare in modo meccanico
Automonitoraggio
Specificare la qualità del cibo
Suddividere i pasti
Specificare la quantità di cibo
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Terapia nutrizionale mangiare in modo meccanico

• mangiare secondo orari determinati e un piano
  prestabilito
• considerare il cibo come una medicina che
  serve a vaccinare il paziente
• non permettere al comportamento alimentare di
  essere determinato da bisogni e da
  modificazioni improvvise cognitive ed emotive

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Terapia nutrizionale intervallare i pasti
suddividere, in modo bilanciato, il cibo
nellarco della giornata la colazione non
dovrebbe mai essere saltata assumere ogni
giorno tre pasti principali e una o due merende
meglio seguire degli orari predeterminati
(mangiare con lorologio) piuttosto che basarsi
sulle proprie sensazioni interiori
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Terapia nutrizionale fare attenzione alla
quantità di cibo ingerito ( AN-BN)
aumentare gradualmente lapporto calorico per
raggiungere un aumento di peso (quando
necessario) la dieta prescritta non dovrebbe
mai scendere sotto le 1500 Kcal al giorno e
dovrebbe progressivamente essere aumentata
tutti i pasti dovrebbero essere finiti quando
ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno
ipermetabolico può essere necessario aumentare
ulteriormente le calorie della dieta
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Terapia nutrizionale fare attenzione alla
qualità del cibo ingerito (AN-BN)
Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono
sottoposti per lungo tempo ad un regime dietetico
per nulla attraente ma che in qualche modo li
rassicura. Lobiettivo è quello di arrivare
a mangiare unampia varietà di cibi in modo calmo
e rilassato. Un piano alimentare settimanale
dovrebbe iniziare a includere delle piccole
quantità di cibo che prima era evitato o
proibito.
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Terapia nutrizionale fare attenzione alla
qualità del cibo ingerito (AN-BN)
E necessario mettere in discussione la
classificazione dei cibi in buoni o cattivi
riconoscendo che le calorie di cibi denominati
cattivi non hanno in realtà un impatto maggiore
sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi
considerati buoni. Le pazienti che soffrono di
episodi bulimici dovrebbero consumare piccole
quantità dei cibi che solitamente riservano per
le abbuffate.
31
Terapia nutrizionale automonitoraggio (Diario
Alimentare)
Tabella dellautomonitoraggio e della pianificazione dei pasti Tabella dellautomonitoraggio e della pianificazione dei pasti Tabella dellautomonitoraggio e della pianificazione dei pasti Tabella dellautomonitoraggio e della pianificazione dei pasti Tabella dellautomonitoraggio e della pianificazione dei pasti
Ora e luogo Cibi e bevande consumati A V/L/D/AF Pensieri, sensazioni e situazioni sociali

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Automonitoraggio (Diario Alimentare) possibili
difficoltà
La resistenza allautomonitoraggio può essere
causata da una bassa motivazione al cambiamento o
da uno scarso impegno per raggiungere gli
obiettivi del trattamento. In tali circostanze
può essere necessario adottare un approccio più
graduale e flessibile focalizzandosi sul problema
motivazionale di base. Risulta infatti inutile
una discussione sulla resistenza a eseguirlo o ad
averlo compilato in modo inadeguato.
33
Riassumendo principali meccanismi perpetuanti
indotti dallalimentazione ipocalorica
Rinforzi positivi e negativi ottenuti dalla
dieta e dalla perdita di peso (vedi Fase della
Luna di Miele) Lestrema preoccupazione per il
cibo esagera la tendenza alluso del controllo
alimentare come indice di auto-controllo e
auto-valutazione Lintensa fame, che consegue
la dieta, è vista come una minaccia al controllo
alimentare e al peso, mentre il precoce senso di
sazietà e pienezza (dovuto al rallentato
svuotamento gastrico secondario alla
denutrizione) possono essere vissuti come un
fallimento allautocontrollo lindividuo è
quindi portato a restringere ancor più
lalimentazione.
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Riassumendo principali meccanismi perpetuanti
indotti dallalimentazione ipocalorica
La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi
di colpa che, a loro volta, possono condurre a
sintomi compensatori come il vomito, che a sua
volta porta a peggiorare il controllo
sullalimentazione e a favorire le abbuffate
La depressione peggiorando lautostima favorisce
luso del cibo, del peso e delle forme corporee
come mezzo per valutare se stessi Lansia da
una parte può esacerbare il controllo del cibo,
del peso e delle forme corporee come mezzo per
ridurre questo stato , dallaltra può portare a
mangiare in eccesso e favorire le abbuffate che a
loro volta aumentano la preoccupazione per il
peso e le forme corporee.
35
Riassumendo principali meccanismi perpetuanti
indotti dallalimentazione ipocalorica
Lisolamento sociale da una parte impedisce lo
sviluppo di relazioni positive che possono
migliorare lautostima, dallaltra favorisce
luso del cibo, del peso e delle forme corporee
come mezzi per valutare se stessi Il deficit
di concentrazione osservato nel digiuno può
minacciare il senso di auto-controllo
dellindividuo dal momento che le persone che
hanno difficoltà a concentrarsi riescono a
seguire con meno attenzione gli eventi e perciò
tendono a percepire se stesse come non
prevedibili ed incontrollabili
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Riassumendo principali meccanismi perpetuanti
indotti dallalimentazione ipocalorica
La perdita di peso rallenta con il tempo perché
lorganismo reagisce alla restrizione diminuendo
il consumo di energia. Tale fatto è vissuto come
un segno di perdita di controllo ed è affrontato
restringendo ulteriormente la dieta e utilizzando
altri mezzi come leccessivo esercizio fisico, il
vomito auto-indotto e labuso di lassativi e/o
diuretici La diminuzione dellinteresse
sessuale impedisce lincontro con persone del
sesso opposto e quindi lo sviluppo di una vita di
relazione adulta.
37
Psicoterapia (CBT) tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (A)
Astrazione selettiva Catastrofizzazione Infe
renza arbitraria (include previsioni negative e
interpretazioni del pensiero) Omogeneizzazione
E successo qualcosa di brutto oggi, così la
mia giornata è rovinata Se non mantengo questo
impiego, sarà la fine della mia carriera Il
mio capo non mi ha parlato questa mattina deve
avercela con me Tutte le opinioni di su di me
contano in egual modo
38
Psicoterapia (CBT) tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (B)
Centralità Pensiero Dicotomico (Pensiero
tutto-o-nulla) Supergeneralizzazione
Sottovalutare il positivo
Lattenzione di ognuno è focalizzata su di me
(e ciò mi rende nervoso) Se il mio lavoro non
è perfetto, non vale niente Quellaereo che è
caduto la scorsa settimana è la dimostrazione che
non è sicuro volare Anche se esercito 2 lavori
e mi prendo cura di 6 bambini, non significa che
sto facendo qualcosa di valore
39
Psicoterapia (CBT) tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (C)
Magnificazione o minimizzazione Dovere/esser
e obbligato/dover render conto Etichettarsi e
denigrarsi Personalizzazione
Il mio collega è molto migliore di me
(magnificazione applicata agli altri) Non riesco
mai a terminare un lavoro (minimizzazione
applicata a se stesso) Dovrei stare a dieta,
fare esercizio, lavorare più duramente, essere
simpatico alle persone, ecc. Non sono in
gamba sono un fallimento Piove sempre quando
programmo un picnic
40
Interventi specifici nei Disturbi della Condotta
Alimentare (A)
Da un punto di vista clinico, appare utile
rendere il paziente gradualmente consapevole del
modello cognitivo come proposto da Beck (1976).
Perciò, ai pazienti viene spiegato come imparare
i seguenti esercizi possa essere un aspetto
vitale della terapia

• SSeguire il proprio pensiero e rendersi
  consapevoli di esso
• RRiconoscere la connessione tra certi pensieri e
  comportamenti ed emozioni maladattive
• EEsaminare levidenza della validità di
  particolari convinzioni
• SSostituire interpretazioni più realistiche e
  appropriate
• MModificare gradualmente le sottostanti idee che
  sono determinanti fondamentali di più specifiche
  convinzioni

41
Interventi specifici nei Disturbi della Condotta
Alimentare (B)
Particolare attenzione e sensibilità devono
essere dedicate ad evitare interventi che
degenerino in atteggiamenti inquisitori. Infatti
i pazienti con Disturbi della Condotta Alimentare
giungono in terapia sentendosi inadeguati e
soggiogati dal loro pensiero diretti cambiamenti
del loro modo di pensare possono soltanto
rinforzare la loro opinione di essere inadeguati.
Consigli e suggerimenti devono essere proposti in
una atmosfera di accettazione. Ci sono una serie
di interventi derivati da Beck ed altri, ma
adattati ai Disturbi della Condotta Alimentare,
che rappresentano delle linee guida generali che
dovrebbero essere cucite su misura secondo i
bisogni individuali di ogni singolo paziente
Cambiare le convinzioni attraverso esercizi
comportamentali Prospettare ipotesi possibili
Tecniche di riattribuzione Tecniche palliative
Articolazione delle convinzioni
Decentramento Decatastrofizzazione Cambiare i
Dovrei
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Epidemiologia del Binge Eating Disorder (BED)

• rapporto femmine/maschi è di 32 ( in tutti i
  gruppi etnici e in tutti i pazienti in
  trattamento o no)
• età di esordio non è conosciuta letà al
  momento della diagnosi varia tra i 30 ed i 40
  anni
• tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED
  sembra associarsi ad una più precoce insorgenza
  dellobesità.

43
BED prevalenza negli USA
Overeaters Anonymous
Cliniche specialistiche
70
Prevalenza
? Weight Watchers
30
Popolazione generale
16
5
2,5
Grado di adiposità
Telch e coll., 1988
44
BED prevalenza
Stati Uniti 2 nella popolazione generale
30 in campioni clinici
(Spitzer e coll., 1992,
1993) Francia 0,7 nella popolazione
generale 15,2 in
campioni clinici
(Basdevant e coll., 1995) Norvegia 1,5
nella popolazione generale
(Gotestam e coll., 1995) Regno Unito 0,7 in
un campione di donne obese
(Robertson e coll., 1997) Svizzera 10
in campioni clinici
Giusti e coll., 1998) Italia 8,1
in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e
coll., 1998) Italia
18,1 lifetime in un campione di pazienti
obesi
12,1 attuale (6 mesi) nello stesso campione
(Ramacciotti e coll., 2000)
45
BED caratteristiche cliniche

• abbuffate ( giorni binge)
• marcata preoccupazione per il peso, le forme
  corporee e il controllo dellalimentazione
• aspirazione a elevati standard di perfezione
  nella dieta e continua lotta per evitare le
  abbuffate
• presenza di indicatori di discontrollo
  alimentare (mangiare rapidamente fino a sentirsi
  sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso
  di fame, di nascosto)
• presenza allanamnesi di ampie oscillazioni
  del peso o weight cycling (oscillazioni del
  peso maggiori di 10 kg)
• stile cognitivo dicotomico (pensiero tutto o
  nulla)
• oscillazioni dellumore (lapporto calorico
  sembra correlarsi con la gravità del quadro
  depressivo eventualmente associato)

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BED come fattore prognostico negativo rapportato
allObesità

• insorgenza dellobesità più precoce
• elevati tassi di psicopatologia associata
• familiarità positiva per disturbi psichiatrici
• elevata percentuale di insuccesso nella
  terapia dellobesità
• scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici
• gt incidenza di drop-out
• lt entità della perdita di peso
• gt rapidità di recupero del peso

47
Comorbidità psichiatrica nel BED

• E stata riscontrata una prevalenza life time di
• Depressione Maggiore
• Distimia
• Disturbo da Attacchi di Panico
• Disturbo Post-traumatico da Stress
• Bulimia Nervosa
• Disturbo Borderline ed Evitante di Personalità
• ?sembra essere proporzionale alla severità del
  binge ma non al livello di obesità.
• ?sembra essere in relazione non con la
  condizione di sovrappeso ma specificamente con il
  disturbo della condotta alimentare.

48
Obesità e BED

• Il BED si associa ad elevati tassi di drop-out
  dalle terapie classiche per il dimagrimento.
• Lincidenza del BED aumenta parallelamente al
  BMI.
• Il discontrollo sullalimentazione ed il
  binge-eating peggiorano con laumentare del grado
  di obesità.
• La terapia cognitivo-comportamentale determina
  una riduzione del binge-eating anche in assenza
  di una significativa riduzione del peso corporeo.

49
TERAPIA AMBULATORIALE DEL BED (Clin Psich Unità
2 S.Chiara)

• Figure Professionali che compongono il team di
  lavoro (psicologo, psichiatra, nutrizionista,
  medico internista, fisioterapista)
• Terapia di gruppo ed individuale( 3 fasi)
• - incontri settimanali per 1,5 mesi a dieta
  libera
• - periodo di pausa circa 15 giorni
• - incontri settimanali per circa 2 mesi in regime
  di dieta ipocalorica
• Terapia farmacologica se necessario

50
Partecipazione dei familiari al trattamento Si
o No?

• Alcuni centri coinvolgono i genitori, altri no.
• I genitori possono partecipare come
• Singoli
• Coppie
• Gruppo
• Famiglie (approccio sistemico)

51
Genitori e pazienti devono avere lo stesso
terapeuta?

• Coinvolgere i genitori nella terapia non
  significa curarli, né significa curare il figlio
  attraverso di loro.
• Le necessità e le richieste dei genitori sono
  diverse da quelle del paziente.
• Il paziente non deve sentire il proprio
  terapeuta come un alleato dei genitori anziché un
  proprio alleato.
• Il paziente non deve pensare di dover
  sottoporre la terapia allapprovazione dei
  genitori.

52
Ne consegue che
è consigliabile avere due distinti professionisti
ad occuparsi rispettivamente dei pazienti e delle
loro famiglie
53
Vantaggi del coinvolgimento della famiglia

• Ottenere informazioni
• Fornire informazioni
• Dare sollievo ai genitori
• Poter contare sulla loro collaborazione
• Evitare conflitti tra famiglia e terapeuta del
  paziente

54
Problemi che si verificano nella famiglia dove è
presente il DCA

• Ricerca del perché
• Sentimenti di colpa
• Colpevolizzazione del figlio
• Controllo del figlio
• Tendenza allisolamento dal contesto sociale
• Conflitti tra i membri della famiglia

55
Reazione dei genitori alla scoperta della malattia

• Rabbia
• Sottovalutazione del problema
• Negazione del problema
• Eccessivo allarmismo

56
Ruolo della famiglia nel trattamento

• Incoraggiare linizio del trattamento
• Favorire la prosecuzione del trattamento
• Migliorare lesito

57
Cosa deve fare la famiglia per evitare che il DCA
diventi il centro della vita familiare

• Non mettere il cibo al centro dellattenzione e
  della conversazione
• Non fare i detective
• Non chiedere qualcosa dicendo fallo per me /
  noi ! ma indirizzare il paziente a farlo per sé
• Non considerare il sintomo alimentare sempre e
  comunque un aspetto comunicativo tenendo presente
  che, se anche lo è stato allinizio, il sintomo è
  in genere autoperpetuantesi

58
Cosa fare la famiglia per convincere il paziente
ad intraprendere un trattamento

• Tenere un atteggiamento fermo senza accettare
  ricatti né ricattare, evitando di punirlo o di
  dargliela vinta.
• Non imporsi con la forza.
• Far capire la propria preoccupazione.
• Far capire la volontà di aiutare.
• Non temporeggiare né patteggiare sulla necessità
  dei controlli medici.
• Quando il figlio/a usa i lati deboli del
  genitore, riportare il problema a lui/lei.

59
Quali comportamenti evitare nei riguardi di
vostro figlio/a

• Esempi pratici (1)
• Non chiedete il resoconto giornaliero
  dellandamento del disturbo.
• Lasciate che sia lui/lei a scegliere i cibi.
• Non chiedetegli di mangiare per voi.
• Non affrontate il problema in termini di forza
  di volontà, egoismo, o come un problema morale,
  non siate pertanto colpevolizzanti.
• NNon controllate il cibo ingerito pretendendo di
  dare i consigli giusti.
• Non controllate il peso.

60
Quali comportamenti evitare nei riguardi di
vostro figlio/a

• Esempi pratici (2)
• NNon fate la spesa in funzione della persona
  affetta.
• Non impedite al paziente di prepararsi qualcosa
  di diverso dal menù della famiglia, ma
  impeditegli di decidere il menù di tutta la
  famiglia.
• Invitate il paziente ad unirsi a voi per
  consumare i cibi, e continuate a farlo nel tempo
  anche se rifiuta.
• Ricordate ai vostri figli che risponderanno
  delle conseguenze dei loro gesti. Non andate in
  cerca delle bugie. Se mentono, mentono a se
  stessi e lo fanno di più se sottoposti a
  interrogatori.