Presentazione di PowerPoint

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SURRENE Dott.ssa Donatella Pastore
2
DOVE SI TROVA
Il surrene è un organo pari, di forma piramidale
(4-6g), situato sulla superficie antero-mediale
del polo superiore di ciascun rene. L'apporto
ematico è assicurato da numerose piccole arterie
che originano dall'arteria frenica inferiore,
dall'aorta e dalle arterie renali.
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Sono situate sui poli renali superiori,
vascolarizzate da tre arterie surrenali
(superiore, inferiore e media) ramificazioni
dellaorta.Lazione delle surrenali è
controllata dal sistema nervoso vegetativo
simpatico e parasimpatico, sono fra loro autonome
e lavorano in maniera indipendente. Sezionando
le ghiandole surrenali possiamo notare la
presenza di due formazioni cellulari distinte la
midollare e la corticale, poste rispettivamente
nella zona centrale e periferica della ghiandola
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I surreni sono due ghiandole endocrine, ciascuna
composta da due distinte aree concentriche, la
corticale e la midollare, che differiscono tra
loro dal punto di vista embriologico e
anatomo-funzionale. La prima è di origine
mesodermica, la seconda è di derivazione
neuro-ectodermica.
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Larea Midollare produce adrenalina e
noradrenalina sotto linfluenza di situazioni di
paura o stress, con effetti sulla muscolatura
liscia dei vasi sanguigni che si contrae
vasocostringendoli sulla muscolatura scheletrica
ha effetti inversi, poiché dilata i vasi
sanguigni che la irrorano. La situazione che ne
deriva consente limmediata funzionalità di
distretti anatomici potenzialmente implicati in
situazioni di pericolo.Sotto leffetto
delladrenalina viene altresì incrementata la
frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, e la
concentrazione plasmatica di zuccheri circolanti,
rilasciati dai depositi epatici.
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Nella Corticale del surrene sono secreti
gli ormoni corticoidi divisi in tre categorie
distinte i mineralcorticoidi con funzione di
stimolo nella ritenzione di cloruro di sodio e
acqua ed escrezione di potassio,
i glucocorticoidi che regolano la glucogenesi
epatica, e gli ormoni sessuali (androgeni) che
interagiscono con il testosterone e progesterone
per lo sviluppo dei caratteri sessuali
secondari. Controlla importanti funzioni vitali,
quali la risposta adattativa allo stress,
lequilibrio elettrolitico, la pressione
arteriosa, lo sviluppo puberale.
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Tra i glucocorticoidi più importanti citiamo
il cortisolo fondamentale nel metabolismo
dei carboidrati e nei processi di adattamento
allo stress, ma anche potente antinfiammatorio
con azione antiimmunitaria. Nellorganismo
stimola la conversione in glucosio
delle proteine ed il conseguente stoccaggio sotto
forma di glicogeno. Per tali ragioni è un
cattivo alleato nella pratica sportiva,
soprattutto di sport finalizzati allincremento
delle masse muscolari, vista la sua azione
catabolica. La riduzione della quota proteica
indotta determina astenia e un inevitabile calo
della prestazione fisica. Tra i
mineralcorticoidi, laldosterone è di primaria
importanza nellomeostasi dei liquidi
extracellulari.
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• SURRENE

CORTICALE (più esterna) Secerne corticosteroidi
MIDOLLARE (più interna) Secerne catecolamine
Zona fascicolata (glucocorticoidi) Zona
reticolare (androgeni)
Zona glomerulare (più esterna) (mineralcorticoidi)
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SURRENI

• Costituiti da
• ZONA CORTICALE 90
• (derivazione mesodermica)?
• ZONA MIDOLLARE 10
• (derivazione neuroectodermica)?

10
10
Compartimenti funzionali della corteccia surrenale

• ZONA glomerulare fascicolata
  reticolare
• PRINCIPALE
• ORMONE SECRETO aldosterone
  cortisolo DHEA
• 
  
  
• FATTORI DI sistema renina-
  ACTH ACTH
• CONTROLLO angiotensina

DHEA(deidroepiandrosterone)
ACTHcorticotropina
11
(No Transcript)
12
CORTICOSURRENE
13

• Il corticosurrene produce 3 principali gruppi di
  ormoni
• Glucocorticoidi
• Androgeni
• Mineralcorticoidi

14
(No Transcript)
15
Lazione più importante dellACTH consiste nella
stimolazione delle cellule delle zone
fascicolata e reticolare del corticosurrene con
conseguente produzione di cortisolo e degli
androgeni. Lipersecrezione di ACTH e degli
altri peptidi ad azione melanotropa derivanti
dalla POMC(alpha e beta MSH, beta-LPH), provoca
iperpigmentazione, come si osserva nella malattia
di Addison
16
(No Transcript)
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ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE
Il CRH stimola la secrezione di ACTH in maniera
pulsatile il ritmo circadiano determina un picco
nella secrezione mattutina e progressivamente
declina durante la giornata. Numerosi stress
determinano un aumento della secrezione di ACTH
stress fisici (traumi, ipossia, ipoglicemia
acuta, interventi chirurgici), emotivi (dolore,
depressione) .
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ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

• LACTH è secreto episodicamente dallipofisi e ha
  unemivita in circolo di circa 20 minuti.
• Il numero dei picchi, più che la loro ampiezza,
  è il fattore determinante la quantità giornaliera
  di cortisolo prodotto.
• Pattern di secrezione legato al ritmo sonno
  veglia.

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ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE
LACTH stimola la sintesi degli steroidi della
corteccia surrenalica legandosi al suo recettore
ed attivando una adenilciclasi con produzione di
AMPc (effetto rapido) e inducendo lespressione
dei geni che codificano gli enzimi coinvolti
nella steroidogenesi (effetto lento).
Il fattore che limita la biosintesi steroidea è
il trasporto del colesterolo alla membrana
mitocondriale regolato dalla proteina StAR
(Steroidogenic Acute Regulatory protein)?
La conseguenza principale è laumento
dellattività dellenzima P450scc che converte il
colesterolo a pregnenolone, innescando la cascata
steroidogenica
20
(No Transcript)
21
Il tipo di ormone prodotto dalle cellule
corticosurrenali dipende dallattività
enzimatica presente allinterno delle
stesse. Molte attività enzimatiche del
corticosurrene sono in comune con le gonadi.
22

• A P-450scc 20-22 idrossilasi
• 20-22 desmolasi
• C 3beta idrossisteroidodeidrogenasi
• B P-450 c 17 17 a idrossilasi
• H P-450 c 17 17-20 Desmolasi
• D P-450 c 21 21 a idrossilasi
• E P450 c11 11 beta idrossilasi
• F P450 c11 18 idrossilasi
• G P450 c11 18 aldeidesintetasi
• I 3?-idrossisteroidosulfotranferasi

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TRASPORTO PLASMATICO
I corticosteroidi circolano nel sangue sia liberi
che legati a proteine ma solo lormone libero è
biologicamente attivo. Questo legame con le
proteine determina unemivita più lunga dello
steroide, prevenendone il catabolismo da parte
degli enzimi epatici.
Il cortisolo è presente in forma libera nel
sangue solo per il 3-10, il 90 è legato alla
transcortina o Corticosteroid Binding Globulin
(CBG) e una piccola quota è legata allalbumina
Gli androgeni circolano prevalentemente legati
allalbumina. Il testosterone e lestradiolo si
legano per il 60 alla Sex-Hormone-Binding
Globulin (SHBG) solo l1-2 è in forma libera
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MECCANISMO DAZIONE

• Gli ormoni steroidei diffondono passivamente
  attraverso le membrane cellulari dei tessuti
  bersaglio legandosi a specifici recettori
  intracellulari (superfamiglia dei recettori
  nucleari)?
• Il complesso ormone-recettore migra a livello
  nucleare dove regola lespressione di geni
  specifici
• Il complesso ormone-recettore può legarsi
  direttamente al DNA o tramite fattori di
  trascrizione
• Gli ormoni steroidei possono legarsi anche a
  recettori non specifici (es. il cortisolo ha
  anche una debole attività mineralcorticoide)?

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CORTICOSURRENE ORMONI STEROIDEI

• Glucocorticoidi ? promuovono la formazione del
  glucosio dalle proteine, favoriscono la
  deposizione dei grassi, incrementano il flusso
  ematico renale, riducono i processi infiammatori,
  esercitano unazione antiinsulinica diretta.
• Mineralcorticoidi ? favoriscono lassorbimento
  del sodio e leliminazione del potassio a livello
  dei tubuli renali, con riassorbimento di acqua.
• Androgeni ? concorrono alla mascolinizzazione ed
  allanabolismo proteico, interferiscono sulla
  crescita dei peli corporei, modificano le masse
  muscolari.

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• I glucocorticoidi sono una classe
  di ormoni steroidei che, nell'uomo, sono prodotti
  in particolare nella zona fascicolata della
  corticale del surrene. Il più importante
  glucorticoide umano è il cortisolo.
• Nella farmacopea moderna esistono numerosi
  glucorticoidi sintetici, p.es. il prednisone.
• I glucorticoidi agiscono sul metabolismo dei carbo
  idrati e riducono le risposte infiammatorie e
  immunitarie.
• I medicinali a base di glicorticoidi trovano
  impiego soprattutto per contrastare infiammazioni,
   allergie e reazioni di rigetto nei trapianti
  d'organo. Tra i numerosi effetti collaterali
  negativi si annoverano soprattutto aumento
  della glicemia, diabete mellito tipo 2, riduzione
  nella fissazione del calcio e la
  conseguente osteoporosi, impotenza, calo
  della libido, ipoandrogenismo, depressione,
  perdita di massa cutanea e muscolare, ipertensione
  , sindrome di Cushing, ipocorticosurrenalismo.
• La ricerca scientifica sta sviluppando molecole
  sintetiche di glucocorticoidi che, pur mantenendo
  il loro effetto antinfiammatorio, aumentano il
  meno possibile il catabolismo e in generale gli
  effetti collaterali.

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Azione dei Glucocorticoidi

• Inotropismo, gittata cardiaca
• ? Sensibilità dei Tessuti Periferici alle
  Catecolamine
• ? Resistenza alla Fatica Muscolare
• Liberano grandi riserve di energia attraverso la
  gluconeogenesi, la lipolisi e la proteolisi
• Iperglicemia
• Azione Catabolica a livello di tutti i tessuti
  muscolari tranne il miocardio ed il diaframma
• Iperinsulinemia

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Azione dei Glucocorticoidi

• Azione antinfiammatoria Stabilizzazione delle
  membrane lisosomiali (inibizione della sintesi
  delle prostaglandine e dei leucotrieni), ? della
  permeabiltià vascolare, ? attività chemiotattica.

• Azione immunosoppressiva ? dei Linfociti
  circolanti, dei monociti e degli eosinofili,
  inibizione della produzione delle citochine

• Azione Cardiaca Effetto inotropo positivo, ?
  gittata cardiaca e la sensibilità dei vasi alle
  catecolamine. Nei pz con deficit di Cortisolo in
  caso di stress può insorgere Shock

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Azione dei Glucocorticoidi

• Azione Renale ? del filtrato glomerulare, del
  flusso renale e della clearance dellacqua
  libera.

• Attività mineralcorticoide si esplica con
  unaumentata escrezione di potassio e ioni
  idrogeno, unaumentata ritenzione di sodio.

• Azione sulla crescita dosi elevate di
  glucocorticoidi inibiscono la crescita lineare,
  la maturazione dellosso per lazione sui nuclei
  di ossificazione a livello epifisario e riducono
  la secrezione del GH.

• Nel differenziamento accelerano il processo di
  maturazione del Fegato e dellapparato
  intestinale ed stimolano la produzione del
  Surfactante polmonare.

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Azione dei Glucocorticoidi

• Azione sul Metabolismo del Calcio e dellosso
  Bilancio negativo del calcio riducono
  lassorbimento intestinale e aumentano
  lescrezione renale. Aumento compensatorio della
  secrezione del PTH.

• Un moderato aumento dei glucocorticoidi genera
  euforia e un miglioramento della sensazione di
  benessere un incremento consistente provoca
  irritazione e labilità emotiva, difficoltà di
  concentrazione e memoria. Nellipocorticosurrenali
  smo si ha astenia, facile irritabilità,
  depressione, introversione, diminuzione
  dellappetito e aumentata sensibilità gustativa e
  olfattiva

• Leccesso di glucocorticoidi inibisce lattività
  dei fibroblasti con perdita di collagene e di
  tessuto connettivo sottocutaneo

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• La clearance osmolare è il volume di plasma
  liberato da tutti i soluti osmoticamente attivi
  nell'unità di tempo. La clearance dell'acqua
  libera è la differenza tra l'ammontare di acqua
  escreta con le urine nell'unità di tempo (o
  flusso urinario) e la clearance osmolare. Questa
  misura indica quindi se si sta producendo un
  volume urinario maggiore del volume di plasma
  depurato oppure il contrario, cioè se si sta
  perdendo acqua o se c'è ritenzione idrica.

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Cortisolo

• ? Neoglucogenesi
• ? Lipolisi
• ? Glicogenosintesi
• ? Captaz. glucosio (muscolo)?
• ? Sintesi proteica
• ? Catabolismo proteico
• ? Rilascio acidi grassi liberi

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• ORMONI PRODOTTI DALLE GHIANDOLE SURRENALI
• le ghiandole surrenali sono strutture a forma di
  piramide, appoggiate al polo superiore dei reni.
•  

Ormone Funzione    
CORTISOLO Controlla il metabolismo degli zuccheri, dei grassi e delle proteine e regola la pressione del sangue. Viene prodotto in quantità maggiore al mattino rispetto alla sera. Per prepararsi all'esame è consigliabile sospendere l'attività fisica intensa 24 ore prima del test ed essere a digiuno da almeno 8 ore. E' bene anche segnalare al laboratorio d'analisi l'eventuale assunzione di farmaci a base di cortisone nei 6 mesi precedenti l'esame. Mattino 5-25 µg/dl   Sera I valori si riducono del 50 Mattino 5-25 µg/dl   Sera I valori si riducono del 50
ALDOSTERONE Regola l'equilibrio dei sali minerali nell'organismo. Nelle 2 settimane che precedono l'esame, si devono evitare farmaci diuretici e a base di propanololo e non si deve mangiare liquirizia. Adulto 3-16 nanogrammi/100ml di sangue   Gravidanza 18-100 nanogrammi/100ml di sangue Adulto 3-16 nanogrammi/100ml di sangue   Gravidanza 18-100 nanogrammi/100ml di sangue
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Il Cortisolo è implicato in molte funzioni
essenziali dellorganismo, come il metabolismo e
lutilizzo delle proteine, dei carboidrati e dei
grassi, la risposta dellorganismo allo stress
fisico o psichico, il controllo
dellinfiammazione e di livelli adeguati di
zucchero nel sangue. Il cortisolo aiuta a
mantenere una pressione del sangue appropriata, e
una normale attività nervosa e cerebrale.Anche
il DHEA svolge un ruolo nel metabolismo proteico,
glicidico e lipidico, e partecipa al mantenimento
di un corretto livello glicemico. Contribuisce
alla regolazione del peso corporeo, della
pressione arteriosa e della funzione immunitaria.
È utilizzato dallorganismo come precursore
aspecifico dei vari ormoni steroidei, dagli
androgeni agli ormoni femminili. Il DHEA
rappresenta un contro-regolatore dellazione del
cortisolo e ne modula gli effetti perversi
indotti da uneccessiva secrezione.
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Fisiopatologia e clinica corticosurrenale

• Insufficienza corticosurrenale
• Sindromi da iperfunzione surrenale

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Insufficienza corticosurrenale

• Inadeguata secrezione di ormoni della corteccia
  surrenale, in particolare di cortisolo, come
  conseguenza della distruzione di più del 90
  della corticale del surrene (iposurrenalismo
  primario) o di un deficit della secrezione
  ipofisaria di ACTH (iposurrenalismo secondario)
  o della secrezione ipotalamica di CRH
  (iposurrenalismo terziario)?
• spesso secondario a terapia prolungata con
  corticosteroidi in malattie infiammatorie,
  allergiche, autoimmuni

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Insufficienza corticosurrerale cronica primitiva
o Morbo di Addison etiologia

• Adrenalite autoimmune 80
• Tubercolosi 19
• Altre 1
• Istoplasmosi, blastomicosi, sarcoidosi
• Emocromatosi, amiloidosi
• Malattie opportunistiche associate allAIDS
• Adrenomielodistrofia
• Carcinomi metastatici
• Deficit congenito familiare dei glucocorticoidi
• Resistenza isolata ai glucocorticoidi
• Iatrogene ketoconazolo, mitotate,
  aminoglutemide, metirapone

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Morbo di Addison

• La forma più frequente è quella autoimmune
  (80-90 dei casi) caratterizzata da
  uninfiltrazione di linfociti T citotossici, che
  porta allatrofia bilaterale della corticale dei
  surreni. Sono stati individuati anticorpi
  circolanti contro la 21-idrossilasi ( raramente
  17a-idrossilasi).
• Talvolta si associa ad altre malattie
  autoimmuni
• PAS di tipo 1 (m.di Addison, ipoparatiroidismo,
  candidosi mucocutanea)?
• PAS di tipo 2 (m. di Addison, tiroidite di
  Hashimoto, DM1)?

PAS Sindromi Polighiandolari Autoimmuni
39
M. Di Addison patogenesi

• Distruzione o atrofia primaria del
  corticosurrene ? ? corticosteroidi (cortisolo) ?
  inefficace controregolazione ipotalamo-ipofisaria?
  ? secrezione di CRH e dei peptidi derivanti
  dalla pro-opiomelanocortina ACTH e MSH
  (responsabile della melanodermia).
• Allipocortisolismo si associa
  ipoaldosteronismo.

BASSI valori di CORTISOLEMIA e ELEVATI valori di
ACTH
40
M. Di Addison quadro clinico

• Astenia e adinamia intensa
• Stato depressivo e apatia
• Anoressia
• Disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea,
  dolori crampiformi)?
• Dimagramento
• Disordini elettrolitici (iperpotassiemie,
  iposodiemia)?
• Disidratazione
• Ipotensione arteriosa (vertigini in ortostatismo
  e lipotimie)?
• Desiderio di cibi salati
• Ipoglicemia
• Iperazotemia (da riduzione del filtrato
  glomerulare)?
• Melanodermia (iperpigmentazione)?

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M. Di Addison diagnosi

• Dosaggio cortisolo libero urinario 24 ore
  (ridotto)?
• Dosaggio ACTH (utile per differenziare
  lipocorticosurrenalismo primario da quello
  secondario e terziario aumentato nel primo
  caso)?
• PRA attività reninica plasmatica (elevata, per
  diminuita produzione di aldosterone)?
• Elettroliti plasmatici (iperkaliemia,
  iposodiemia)?
• Dosaggio Ab anti-surrene
• Test del metopirone, dellinsulina o del CRH

42
Indagini dinamiche Si basano sui meccanismi di
feedback che regolano lasse IIS. Si distinguono
in indagini di stimolo e di soppressione
dellasse. Esse permettono di valutare
lintegrità e la funzione dellasse e di
stabilirne la capacità funzionale residua e di
risposta allo stress. La risposta allinibizione
e allo stimolo permette la diagnosi di iper- o
ipofunzione surrenale e nel secondo caso di
determinarne lorigine primaria o secondaria.
43
Un mancato incremento dei valori di ACTH
indicano una insufficienza surrenale secondaria
44

• Quadro ematologico dellinsufficienza surrenale
  primaria
• Iposodiemia
• Iperpotassiemia
• Anemia
• Eosinofilia
• Linfocitosi
• Ipoglicemia

45
Nel morbo di Addison si assiste all'aumento
dell'escrezione di Na e alla diminuzione
dell'escrezione di K, specialmente nelle urine,
che sono isotoniche, ma anche nel sudore, nella
saliva e nel tratto GI. Ne risultano basse
concentrazioni ematiche di Na e Cl e un'alta
concentrazione sierica di K. L'incapacità di
concentrare le urine, associata alle
modificazioni dell'equilibrio elettrolitico,
determina la comparsa di grave disidratazione,
ipertonicità plasmatica, acidosi, riduzione del
volume circolante, ipotensione e collasso
circolatorio. Il deficit di cortisolo
contribuisce all'ipotensione e causa alterazioni
del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e
delle proteine, nonché un notevole aumento della
sensibilità all'insulina.
46
In assenza di cortisolo, vengono sintetizzate
quantità insufficienti di carboidrati a partire
dalle proteine ne risultano ipoglicemia e
diminuzione del glicogeno epatico. A esse
consegue astenia, dovuta in parte al deficit
della funzione neuromuscolare. A causa della
ridotta secrezione surrenalica diminuisce la
resistenza alle infezioni, ai traumi e ad altri
stress. L'astenia del muscolo cardiaco e la
disidratazione determinano una riduzione della
gittata cardiaca e può comparire insufficienza
circolatoria. La riduzione dei livelli ematici di
cortisolo comporta un aumento della produzione di
ACTH ipofisario e un aumento dei livelli ematici
di b-lipotropina, la quale ha attività
melanocito-stimolante e produce
l'iperpigmentazione della cute e delle mucose
caratteristica del morbo di Addison.
47
Esami di laboratorio Le alterazioni dei livelli
sierici degli elettroliti, comprendenti la
riduzione del Na (lt 130 mEq/l), l'aumento del K
(gt 5 mEq/l), la riduzione del HCO3 (da 15 a
20 mEq/l) e l'aumento dell'azoto ureico,
associati a un quadro clinico caratteristico,
suggeriscono la presenza del morbo di Addison . I
livelli plasmatici di renina e ACTH sono
aumentati. Quando l'insufficienza
corticosurrenalica è provocata da un'inadeguata
produzione di ACTH da parte della ghiandola
ipofisaria, i livelli degli elettroliti sono
generalmente nella norma.
48
Sospetto clinico, Iposodiemia, iperpotassemia, Cor
tisolemia bassa o ai limiti
Iter diagnostico negli ipocorticosurrenalismi
INSUFFICIENZA SURRENALE
Test metapirone o Insulina o CRH
ACTH plasmatico
49
Quadro clinico La maggior parte delle
manifestazioni cliniche della malattia di
Addison, quali astenia, debolezza muscolare,
anoressia,nausea, vomito, ipotensione e
ipoglicemia, consegue alla carenza degli effetti
metabolici dei glicocorticoidi. Alcuni sintomi
sono invece dovutial deficit di ormoni
mineraloattivi (disidratazione, ipotensione,
iponatriemia, iperkaliemia, acidosi) o di
androgeni (perdita di peli).
50
M. Di Addison terapia

• Terapia sostitutiva somministrazione di dosi
  adeguate di idrocortisone o cortisone acetato a
  volte utile lassociazione con farmaci ad azione
  mineraloattiva (fluoroidrocortisone)?

51
Sindromi da iperfunzione surrenale

• La SINDROME di CUSHING è una condizione di
  iperfunzione cortico-surrenale caratterizzata da
  una prevalente iperincrezione di cortisolo.
• ECCESSO DI GLUCOCORTICOIDI

52
Sindrome di Cushing

• ACTH-dipendente
• Morbo di Cushing 68
• (ipersecrezione ipofisaria di ACTH)?
• Sindrome da ACTH ectopico 12
• ( es. carcinoma a chicco davena del polmone)?
• ACTH-indipendente (ipersecrezione di Cortisolo)?
• Adenoma surrenalico 10
• Carcinoma surrenalico 8
• Iperplasia surrenalica micronodulare 1
• Iperplasia surrenalica macronodulare lt 1

53
Sindrome di Cushing quadro clinico

• Obesità centripeta 94
• Pletora facciale (facies lunare) 84
• Ridotta crescita lineare (nel bambino) 80
• Oligo-menorrea 76
• Irsutismo 73
• Ipertensione 72
• Ridotta tolleranza glicidica 67
• Impotenza 67
• Osteopenia con fratture 59
• Debolezza muscolare miopatia 58

54
Sindrome di Cushing quadro clinico

• Strie rubre 57
• Edema periferico 56
• Acne, cute grassa 53
• Facilità alle ecchimosi 53
• Disturbi psichici 48
• Polidipsia-poliuria 34
• Insufficienza cardiaco-congestizia 22
• Calcoli renali 16
• Cefalea 14
• Melanodermia (s.da ACTH ectopico) 6

55
Gli arti sono di ridotto spessore per ipotrofia
muscolare dovuta allaumentato catabolismo
proteico provocato dall ipercortisolemia.
56
Sindrome di Cushing diagnosi

• Dosaggio del cortisolo libero urinario delle 24
  ore
• Dosaggio cortisolo plasmatico (ritmo circadiano
  8-16-23)?
• Dosaggio ACTH plasmatico
• Test di inibizione con alte dosi di desametasone
  (test di Liddle) per la diagnosi differenziale
  tra Morbo di Cushing e S. dellACTH ectopico

57
(No Transcript)
58
Nella sindrome di Cushing in cui manca la
controregolazione del Feedback neg, il test non
provoca la diminuzione dellACTH e del
Cortisolo, permettendo la diagnosi di
ipercortisolismo.
59
Sindrome di Cushing terapia

• Chirurgica
• asportazione adenoma ipofisario ACTH-secernente
• asportazione adenoma surrenalico monolaterale
  cortisolo-secernente
• Surrenectomia bilaterale in caso di iperplasia
  nodulare bilaterale (seguita da terapia
  cortisonica sostitutiva)?

60
ATTIVITÀ FISICA E CORTISOLO La sua secrezione è
correlata alla durata e all'intensità
dell'esercizio fisico, tanto più questi fattori
aumentano e tanto maggiore sarà la quantità di
cortisolo secreta. Da notare l'incremento
dell'ACTH già nel periodo pre-gara, causato dallo
stress psicologico da competizione.
61
Dopo lincremento nel sangue i valori della
concentrazione del cortisolo ritornano a valori
di base rapidamente in caso di esercizi di breve
durata, mentre possono ritornare ai livelli
basali molto più lentamente in caso di esercizi
prolungati di endurance
62
Numersi studi hanno dimostrato che sia esercizi
di potenza quanto esercizi aerobici della durata
di almeno 20 min e di intensità di almeno Il 60
del VO2max, possono stimolare la produzione di
cortisolo. Anche esercizi di minore intensità ma
di maggiore durata, 90 min, o di elevata
intensità e di brevissima durata, 1 min, possono
essere associati ad un incremento della
Cortisolemia. A parità di carico di lavoro, gli
esercizi anaerobici inducono Incrementi del
cortisolo maggiori degli esercizi aerobici. Una
riduzione della risposta del cortisolo si ha nei
soggetti molto allenati.
63

• I glucocorticoidi
• stimolano il catabolismo proteico, accelerando la
  degradazione delle miofibrille muscolari (effetti
  più evidenti nelle fibre resistenti o di tipo II,
  presenti in elevata percentuale nelle masse
  muscolari degli arti inferiori)
• incrementano l'attività della glicogeno sintetasi
  (accumulo di glicogeno)
• stimolano la sensazione di fame
• favoriscono il deposito di grasso nella regione
  addominale
• Per mantenere sotto controllo i livelli di
  cortisolo è bene consumare pasti piccoli in
  termini calorici, ma frequenti (5 o più al
  giorno). Si consiglia inoltre di iniziare la
  giornata con una colazione abbondate e di
  privilegiare l'assunzione di carboidrati
  complessi come l'avena, i cereali senza zucchero,
  le farine integrali ed i loro derivati.

64
Lorganismo di un atleta, continuamente
sottoposto a stress psicofisici dovuti ad
allenamenti ai limiti delle sue possibilità
fisiologiche, inizia a manifestare i primi segni
di quelli che potremmo definire gli effetti
collaterali dello sport sintomi da
sbilanciamento ormonale dovuti ad aumento di un
ormone, il cortisolo, accompagnati dallaumento
degli ormai famosi, radicali liberi.
65
Lo stress generato dallo sforzo, produce uno
stimolo a livello dellipotalamo (organo situato
nel cervello) inducendolo a secernere CRH
(Corticotropin Releasing Hormone), un peptide di
41 aminoacidi, che attraverso una via
preferenziale intracranica raggiunge
ladenoipofisi (ghiandola centrale di controllo
per molte altre a livello periferico),
stimolandola a produrre ACTH (Adeno-Corticotropic
-Hormone), un peptide di 39 aminoacidi che,
passato in circolo, raggiunge le ghiandole
surrenali stimolandole, attraverso un legame a
specifici recettori di membrana, a secernere
ormoni glucocorticoidi (cortisolo) e
mineralcorticoiodi (aldosterone ). Maggiore sarà
lo stress, psichico o fisico, maggiore sarà
quindi la produzione di questi due ormoni, con le
relative conseguenze. Nellarco della giornata il
livello di ACTH e di glucocorticoidi nel sangue
presenta delle variazioni, dette circadiane, in
quanto presentano un ciclo che si ripete
nellarco della giornata.
66

• I momenti di secrezione massima sembrano essere
  quelli tra le ultime ore di sonno e le prime di
  veglia,
• mentre la minore si raggiunge verso la mezzanotte
  o le prime ore del nuovo giorno (una-due di
  notte).
• Rilevando una scomparsa di questo ritmo, nel
  dosaggio ematico di questi ormoni, abbiamo già un
  chiaro segno di elevato stress.
• Tornando allattività sportiva, dal momento in
  cui comincia a diventare intensa, si verifica
  quindi
• un aumento nella produzione di corticosteroidi
  (in particolare cortisolo ed aldosterone)
• un aumento della produzione delle catecolamine
  (i mediatori biologici del sistema adrenergico
• adrenalina e noradrenalina)
• una importante produzione di radicali liberi

67
Vediamo ora più in dettaglio le funzioni di
questi ormoni che così spesso vengono chiamati in
causa in relazione allattività sportiva. Il
cortisolo, è un ormone con diverse funzioni ma
che, fondamentalmente, presiede alla regolazione
del metabolismo dei carboidrati. E possibile
mettere in evidenza molti dei suoi effetti
osservando quello che succede quando si verifica
un eccesso di tale ormone in circolo.
68

• Gli effetti da eccessiva produzione di cortisolo
  sono
• sul metabolismo glucidico
• 1. viene stimolata la degradazione del glicogeno
  (glicogenolisi) con una liberazione in circolo
  di zuccheri semplici
• 2. viene favorita la sintesi di zuccheri a
  partire da aminoacidi (i mattoni delle proteine)
  attraverso la gluconeogenesi
• 3. in seguito a questi eventi (1. e 2.) si ha un
  effetto iperglicemizzante, con iperinsulinemia
  reattiva.
• La distruzione di proteine per la produzione di
  aminoacidi utili per la sintesi di zuccheri
  provoca una degradazione proteica, soprattutto
  muscolare, nota anche come auto-cannibalismo

69

• sul metabolismo lipidico
• 1. viene favorita la sintesi di tessuto adiposo,
  direttamente o indirettamente attraverso il
  rialzo insulinemico.
• sul metabolismo proteico
• 1. si verifica una riduzione della sintesi
  proteica (soprattutto a livello del muscolo
  scheletrico) con simultaneo aumento della
  proteolisi determinando un bilancio negativo
  dellAzoto, la
• proteolisi utile, come abbiamo visto, per la
  gluconeogenesi
• 2. a parte il tessuto epatico, che reagisce con
  un incremento della sintesi proteica, i vari
  tessuti ed in particolare il tessuto muscolare
  striato, ladiposo, losseo, il linfoide ed il
  connettivale
• vanno incontro a catabolismo proteico
  (autodistruzione)

70

• sul metabolismo degli acidi nucleici
• 1. fatta eccezione per il fegato, viene inibita
  la sintesi di DNA e RNA e viene stimolato il
  catabolismo in quasi tutti i tessuti
  dellorganismo
• sul sistema immunitario
• 1. ne riduce lefficacia
• sulla reazione infiammatoria
• 1. si nota una riduzione della intensità della
  vasodilatazione e
• 2. ritardi del processo riparativo
• sul sistema cardiocircolatorio
• 1. aumento della gittata sistolica
• 2. aumento del tono muscolare periferico e quindi
• 3. ipertensione

71
Sul sistema immunitario i glucocorticoidi hanno
una potente azione antinfiammatoria, riducendo
lattività dei linfociti ed inibendone la
proliferazione. Questo avviene principalmente, ma
non solo, inibendo le cicloossigenasi che
producono prostaglandine e tromboxani
proinfiammatori. Inoltre, inibendo la produzione
di numerosi mediatori dellinfiammazione,
inibiscono la funzione anche di macrofagi ed
eosinofili e riducono la permeabilità vascolare
infine, stabilizzano le membrane di basofili e
mastociti, riducendo la liberazione distamina. A
livelli elevati i glucocorticoidi hanno attività
francamente immunosoppressiva, inducendo
lapoptosi dei linfociti, e questo giustifica il
loro utilizzo come parte dei protocolli
immunosoppressivi.
72

• sui tessuti connettivali ed epiteliali
• 1. si osserva una riduzione della crescita dei
  fibroblasti e
• 2. una riduzione della sintesi di collagene con
  conseguente assottigliamento della matrice ossea,
  assottigliamento cutaneo e rallentamento del
  processo riparativo
• sul tessuto osseo
• 1. si assiste ad un peggioramento del metabolismo
  osseo, aggravato da un cattivo assorbimento del
  calcio a livello intestinale
• sulla funzionalità renale
• 1. si verificano interferenze con effetti
  metabolici negativi sul riassorbimento
  dellacqua, del sodio e del potassio

73

• sul sistema ormonale
• 1. viene inibita la secrezione di GH (lormai
  famoso ormone della crescita) e
• 2. viene alterata la funzionalità tiroidea
• sul tono dellumore
• 1. momenti di grande benessere, talora euforia
• 2. alternati a fenomeni di depressione

74
Nello sportivo le cause che concorrono ad un
aumento del cortisolo, sono sonno
insufficiente, riposo insufficiente,
recupero insufficiente, attività extra sport
troppo stressanti, allenamenti in concomitanza
di malessere psicofisico alimentazione
inadeguata.
75
Questo ormone viene ancora biologicamente
prodotto, seguendo esattamente le stesse modalità
fisiologiche che si realizzavano negli uomini
primitivi nel momento in cui venivano minacciati
da qualche animale o pericolo. Controlla,
infatti, il tipico meccanismo di difesa attacca
o fuggi.
76
Superata una certa soglia, sport e salute non
vanno poi così daccordo, il fisico ha bisogno di
accorgimenti ben specifici (dieta, tempi di
recupero, integrazione eccetera) per sopperire a
carichi di lavoro esagerati.
77
I sintomi da aumentati corticosteroidi nello
sportivo sono aumentata vulnerabilità alle
malattie da raffreddamento, aumento della
pressione sanguigna, aumento delle pulsazioni
del cuore al mattino,prima di scendere dal
letto, aumento del periodo necessario al
recupero, riduzione del peso corporeo ed in
particolare della massa magra, riduzione della
forza e della performance in generale,
disturbi del sonno-insonnia , cambiamenti
ormonali (per esempio aumento del cortisolo e
diminuzione del testosterone), diminuzione
dellappetito, diminuzione della fiducia in se
stessi, riduzione del desiderio e
dellentusiasmo per lallenamento, stanchezza
cronica, aumentata depressione, ansia,
irritabilità.
78
Per ridurre la produzione di cortisolo, senza
ricorrere a farmaci o integratori aumentare
il recupero post allenamento, aumentare la
durata e la qualità del sonno, migliorare
lalimentazione - anche in termini di scelta di
cibi più facilmente digeribili, controllare il
trend delle proprie prestazioni, alleggerire
periodicamente il carico di lavoro,
79
Sintesi dei mineralcorticoidi (steroidi
derivati dal colesterolo)

• Zona glomerulare

80
ALDOSTERONE

• Più importante mineralcorticoide
• Circola per il 60-65 legato a proteine non
  specifiche
• (15-20 con la CBG e il 40 con lalbumina)?
• Emivita ematica breve (15-20 min)?
• Sito dazione principale tubulo contorto distale
  e la
• porzione corticale del dotto collettore, dove
  stimola il
• riassorbimento di Na e l'escrezione di K.
• La sua azione si effettua attraverso laumento
  della
• sintesi dei canali del Na e della pompa
  Na-KATPasi

81
L'AldosteroneOrmone steroideo prodotto dalla
corteccia surrenale. È il più importante
regolatore del volume dei liquidi extracellulari
e del metabolismo del sodio e del potassio.
Queste azioni sono ottenute attraverso unazione
diretta sul rene in particolare laldosterone
agisce sulla parte distale del nefrone, dove
determina una diminuzione dellescrezione di
sodio e di acqua e un aumento dellescrezione di
potassio e di ioni idrogeno. La produzione di
aldosterone è controllata da tre meccanismi il
sistema renina-angiotensina-aldosterone , la
concentrazione di potassio e lazione dellACTH.
82
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
regolando la produzione di aldosterone
costituisce il più importante fattore di
controllo del volume plasmatico infatti mantiene
costante il volume sanguigno determinando
ritenzione di sodio e acqua da parte del rene,
quando cè diminuzione di volume plasmatico (per
esempio, disidratazione, emorragie), e riducendo
la ritenzione renale di sodio e acqua quando il
volume sanguigno aumenta. Il potassio regola
direttamente la secrezione di aldosterone un
eccesso di potassio nel sangue induce un aumento
della produzione di aldosterone. LACTH ha
unazione di stimolo della produzione di
aldosterone, ma di importanza minore.
Laldosterone è dosabile nel sangue mediante
metodi radioimmunologici il suo dosaggio basale,
e dopo test di stimolo (infusione di sodio,
ortostatismo, diuretici), è fondamentale per la
diagnosi di patologie causate da eccesso o carenza
83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
La renina viene prodotta in risposta al calo
della pressione della arteriola renale, del
sodio e del volume plasmatico. La renina viene
inibita da aumento della pressione arteriosa e da
una dieta a elevato contenuto di sodio.
86
SISTEMA RENINA -ANGIOTENSINA La secrezione
dell'aldosterone è regolata dal sistema
renina-angiotensina e in misura minore dall'ACTH.
La renina, un enzima proteolitico, si trova
depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del
rene. La secrezione di renina è indotta dalla
riduzione del volume e del flusso ematico nelle
arteriole renali afferenti. La renina causa la
trasformazione epatica dell'angiotensinogeno (una
a2-globulina) in angiotensina I, un polipeptide a
10 aminoacidi, che viene a sua volta convertita
in angiotensina II, ( enzima ACE), un polipeptide
a 8 aminoacidi. L'angiotensina II provoca la
secrezione di aldosterone e, in misura molto
minore, di cortisolo e deossicorticosterone. La
ritenzione di Na e acqua derivante dall'aumento
della secrezione di aldosterone fa aumentare la
volemia e riduce la secrezione di renina.
87
Sistema renina-angiostensina aldosterone

• (app. iuxtaglom.) Renina ACE
  (tessutipolmone)?
• ? ?
• Angiotensinogeno ? Angiotensina I ?
  Angiotensina II
• (fegato)
• Surrene (z.
  glomerulare) Secrez. Aldosterone
  ?
• ?P.A. ? Na
• ?Vol. Plasm. ? K
• ?Vasocostriz. ? -
• Renina

88
IPERTENSIONI ENDOCRINE Con il termine di
ipertensione arteriosa endocrina si intende un
aumento della pressione arteriosa (diastolica
gt85e sistolica gt 140 mmHg) dovuto a cause
ormonali. Le ipertensioni endocrine si dividono
in PRIMARIE alterazioni degli ormoni che
regolano primariamente la pressione arteriosa
SECONDARIE endocrinopatie che possono
comportare un aumento della pressione arteriosa
89

• In base alle ultime linee guida
  dell'Organizzazione Mondiale della Sanità si
  parla di

sistolica (mmHg) diastolica (mmHg)
Pressione ottimale lt120 lt80
Pressione normale lt130 lt85
Pressione normale alta 130-139 85-89
Ipertensione lieve 140-159 90-99
Ipertensione moderata 160-179 100-109
Ipertensione grave gt180 gt110
Ipertensione sistolica isolata gt140 lt90
90
L'ipertensione endocrina da eccesso di ormoni
mineralcorticoidi è dovuta a iperaldosteronismo
primario (da ipersecrezione del corticosurrene),
iperaldosteronismo sopprimibile con
glucocorticoidi, iperaldosteronismo secondario
(da elevati livelli di renina), eccesso degli
altri ormoni mineraloattivi.
91
Iperaldosteronismo

• Primitivo (S. di Conn)(ip?ersecrezione di
  aldosterone, livelli ematici di renina soppressi,
  ipersodiemia, ipopotassiemia (o ipokaliemia) e
  clinicamente da ipertensione arteriosa)?
• Secondario( è caratterizzato da ipopotassiemia,
  elevati livelli sierici di aldosterone e di PRA e
  clinicamente da ipertensione o normotensione,
  provocata da cause extrasurrenali)?

92

• PRA attività reninica plasmatica
• Capacità della renina di produrre angiotensina I
  dallangiotensinogeno.
• E unindagine di primo livello nella diagnosi di
  iperaldosteronismo per differenziare la forma
  primaria da quella secondaria.

93
Iperaldosteronismo primitivo (Sindrome di
Conn) L'iperaldosteronismo primitivo è dovuto a
un adenoma, di solito monolaterale, delle cellule
della zona glomerulare della corteccia surrenale
o più raramente, a un carcinoma o a iperplasia
surrenalica. Gli adenomi sono estremamente rari
nei bambini, ma la sindrome entra talvolta a far
parte del quadro del carcinoma surrenalico o
dell'iperplasia surrenalica dell'infanzia. Il
quadro clinico è inoltre mimato da quello
dell'iperplasia surrenalica congenita da deficit
di 11b-idrossilasi. Nei bambini, l'ipokaliemia e
l'iperaldosteronismo della sindrome di Bartter si
distinguono dalla sindrome di Conn grazie
all'assenza di ipertensione.
94
Sintomi e segni L'ipersecrezione di aldosterone
può produrre ipernatriemia, ipercloridria,
ipervolemia e alcalosi ipokaliemica, che si
manifestano con fenomeni episodici di astenia,
parestesie, paralisi transitorie e tetania. Sono
comuni l'ipertensione diastolica e una nefropatia
ipokaliemica con poliuria e polidipsia.
L'escrezione di aldosterone in presenza di un
alto apporto di Na (gt 10 g/die) è solitamente
gt 200 mg/die se è presente un tumore. La
restrizione di Na causa ritenzione di K.
Occasionalmente si osservano disturbi della
personalità, iperglicemia e glicosuria. In molti
casi la sola manifestazione clinica è
un'ipertensione da lieve a moderata.
95
Diagnosi Un test utile consiste nel somministrare
spironolattone, da 200 a 400 mg/die, poiché esso
fa regredire le manifestazioni cliniche della
malattia, compresa l'ipertensione, entro
5-8 sett. (Questa regressione si verifica
raramente nei pazienti con ipertensione non
dovuta all'aumento dell'aldosterone.) Il dosaggio
della renina plasmatica è utile per la diagnosi e
si effettua solitamente misurando il livello
plasmatico della renina al mattino, con il
paziente in posizione supina, somministrando
80 mg di furosemide PO e ripetendo quindi la
determinazione dopo che il paziente ha mantenuto
la stazione eretta per 3 ore. I soggetti normali
mostrano un sensibile aumento della renina in
stazione eretta, mentre nei pazienti con
iperaldosteronismo ciò non accade. Circa il 20
dei pazienti con ipertensione essenziale, che non
ha necessariamente un iperaldosteronismo, ha una
renina bassa che non risponde alla stazione
eretta. Possono essere utili i dosaggi
dell'aldosterone plasmatico, eseguiti su sangue
periferico o dopo cateterizzazione delle vene
surrenaliche. La diagnosi dipende quindi dalla
dimostrazione dell'elevata secrezione di
aldosterone nelle urine o nel sangue,
dell'espansione dello spazio extracellulare
dimostrata dal mancato aumento della renina
plasmatica in posizione eretta e dalle
alterazioni del K notate sopra. La TC dimostra
spesso in questi casi la presenza di un piccolo
adenoma. La RMN non aumenta la capacità
diagnostica.
96
Terapia Una volta stabilita la diagnosi di
iperaldosteronismo primitivo, entrambe le
ghiandole surrenali devono essere esplorate alla
ricerca di possibili adenomi multipli
97
Iperaldosteronismo Con questo termine si designa
una condizione caratterizzata da un'eccessiva
produzione di aldosterone. La conseguenza più
temibile di questa malattia è l'ipertensione, dal
momento che il rene trattiene notevoli quantità
di sodio con conseguente aumento dei liquidi
circolanti (più sangue ? maggiore ostacolo alla
circolazione ? ipertensione ? danni
cardiovascolari). Eccessivi livelli di
aldosterone si accompagno anche ad ipopotassemia,
con conseguente comparsa di gradi crescenti di
debolezza muscolare fino alla paralisi e
sofferenze cardiache.
98
L'iperaldosteronismo può essere causato da un
adenoma o da un'iperplasia bilaterale della zona
corticale del surrene. Nel primo caso
l'intervento chirurgico può essere risolutivo,
mentre nel secondo si procederà con l'assunzione
di farmaci specifici (antialdosteronici). L'iperal
dosteronismo può essere anche secondario
all'assunzione di alcuni farmaci (diuretici),
alla stenosi di un'arteria renale e ad altre
condizioni di reninismo (aumento della
liberazione di renina primario o secondario),
alla gravidanza o ad un'alterata ripartizione dei
fluidi nel compartimento extracellulare, come in
presenza di edemi ed in corso di cirrosi
epatica o sindrome nefrosica. In tutti questi
casi si registra una diminuzione della volemia
che rappresenta uno stimolo per il sistema
renina-angiotensina e la conseguente produzione
di aldosterone, i cui livelli plasmatici salgono
fino ad assumere connotati patologici.
99
Fisiopatologia iperaldosteronismo primitivo (S.di
conn)

• ? aldosterone ? ? rit Na ? ? perdita k
• ?
• ? renina
• 
  ?
• ?
  angio II

100
Iperaldosteronismo primitivo (S. di Conn)?

• Aumentata ed inappropriata produzione di
  aldosterone ? ritenzione Na, ipertensione
  arteriosa, bassa renina plasmatica, ipok
• Epidemiologia
• - 2 degli ipertesi
• - F/M 2 - 2,5/1 (adenoma iperplasia MF)?
• -Età tutte (prev. 3a - 4a decade)?

101
Fisiopatologia delliperaldosteronismo
Iperplasia o Adenoma del surrene
aldosterone
sodio
potassio
renina
Angiotensina II
102
Iperaldosteronismo primitivo (S. di Conn)?

• Anatomia patologica
• Adenoma corticosurrenale (50)?
• Carcinoma surrenale(molto raro)?
• Iperplasia bilaterale (nodulare o diffusa) (50)?
• Idiopatica
• Sensibile ai glucocorticoidi (ACTH-iperdipendente
  )?
• Iperplasia monolaterale (molto rara)?

103
Iperaldosteronismo primitivo (S. di Conn) quadro
clinico

• Ipertensione arteriosa (da lieve a grave,
  prevalentemente diastolica)?
• Ipopotassiemia
• Alcalosi, tetania (rara)?
• Poliuria, polidipsia (insensibilità ADH)?
• Aritmie cardiache (ipertensione art., ipoK)?
• Cefalea
• Edemi generalmente assenti

104
Iperaldosteronismo primitivo dati di laboratorio

• Aldosterone plasmatico aumentato
• Ipokaliemia
• PRA soppressa
• Evidenza per adenoma
• Livelli di aldosterone non modificabili con
• Test posturali (3 ore stazione eretta)?
• Carico di sale
• Somministrazione di captopril
• Studi morfofunzionali
• TAC/RMN
• Scintigrafia surrenalica con iodocolesterolo
• Cateterismo vene surrenaliche

105
Iperaldosteronismo primitivo cenni di terapia

• Adenoma
• Surrenectomia monolaterale
• Controllo ipertensione
• 90 a breve termine
• 70 a lungo termine
• Iperplasia bilaterale
• Surrenectomia bilaterale (rara)?
• Terapia medica
• Spironolattone (antagonista dell'aldosterone),
  canrenoato di K, amiloride (diuretico che
  favorisce l'eliminazione del Na e riduce quella
  del K a livello del tubulo renale)?
• Altri farmaci anti-ipertensivi Ca antagonisti

106
Iperaldosteronismi secondari

• Con ipertensione arteriosa (?
  produzione di renina)?
• Ipertensione nefrovascolare
• Ipertensione maligna
• Reninoma
• Senza ipertensione arteriosa (? volume plasmatico
  (edemi)/? K)?
• Scompenso circolatorio
• S.nefrosica
• Cirrosi epatica
• Tubulopatie renali
• Diarrea, vomito
• Abuso di diuretici, lassativi

107
IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO E una condizione
caratterizzata da - ipok, -elevato
aldosterone, -elevata PRA, - ipertensione
provocata da cause extrasurrenali. INDAGINI Pota
ssiemia (bassa) Aldosterone plasmatico (alto) PRA
(alta) (differenzia i primari dai secondari)
108
IPERTENSIONI ENDOCRINE SECONDARIE Numerose
endocrinopatie comportano un aumento della
pressione arteriosa come fattore secondario della
sintomatologia indotta dalla malattia. Caratteris
tica comune di queste forme è la regressione
dellipertensione con il trattamento della
malattia di base. 1)Sindrome di Cushing si ha
ipertensione arteriosa a causa di elevati livelli
di cortisolo. Il Cortisolo stimola la produzione
di renina e angiotensinogeno, aumenta la
sensibilità del cuore e dei vasi alle
catecolamine e inibisce il loro metabolismo
potenziandone leffetto vasocostrittore. Il
cortisolo è in grado di legarsi al recettore per
i mineralcorticoidi e promuovere il
riassorbimento del sodio 2) Tumori secernenti
estrogeni e androgeni nei pazienti con tumori
secernenti estrogeni o androgeni si riscontra
ipertensione e ipoK. Gli steroidi sessuali
aumentano la sintesi di renina e angiotensinogeno.
109
3) Terapia estrogenica. Aumentata sintesi epatica
dellangiotensinogeno e di recettori per
langiotensina II. Ciò causa aumento
dellaldosterone e quindi ipertensione. 4)
Diabete mellito e obesità. Liperinsulinismo
determina laumento del riassorbimento renale del
sodio
110
Iperaldosteronismo secondario L'iperaldosteronismo
secondario, un aumento della produzione di
aldosterone da parte della corteccia surrenale
causato da stimoli originati al di fuori dei
surreni, somiglia a quello primitivo ed è
correlato all'ipertensione. L'iperaldosteronismo
secondario che si verifica in coincidenza con la
fase accelerata dell'ipertensione viene
considerato una conseguenza dell'ipersecrezione
di renina. Iperaldosteronismo si osserva anche
nell'ipertensione dovuta alla patologia
ostruttiva delle arterie renali (p. es., ateromi,
stenosi). Esso è conseguenza della riduzione del
flusso ematico nel rene interessato.
L'ipovolemia, specialmente durante la terapia
diuretica, stimola il sistema renina-angiotensina
portando all'ipersecrezione di aldosterone. Nello
scompenso cardiaco i tassi di secrezione possono
essere normali, ma il flusso ematico al fegato e
il metabolismo epatico dell'aldosterone sono
ridotti, per cui i livelli circolanti dell'ormone
sono elevati.
111
IPERTENSIONE IPOKALIEMIA
PRA
Alta (ipertensioni secondarie)0860299163
bassa0860299163
Ipertensione nefrovascolare Ipertensione maligna
(reninomi) Terapia estrogenica Nefropatia con
perdita di sali
aldosterone
basso
alto
Altri ipermineralcorticismi Sindrome di
Liddle Liquirizia
Iperaldosteronismo primario
112
Fisiopatologia e clinica della midollare
surrenalica

• La midollare è la parte centrale delle ghiandole
  surrenali.
• È una struttura altamente specializzata del
  sistema nervoso simpatico.
• Di origine neuroectodermica, fa parte del sistema
  simpatocromaffine e sintetizza catecolamine
  adrenalina (80), noradrenalina e, in piccola
  quantità, dopamina.

113
Le Catecolam(m)ine sono composti
chimici derivanti dall'amminoacido tirosina. Le
catecolamine sono idrosolubili e sono legate per
il 50 alle proteine del plasma, cosicché
circolano nel sangue. Le catecolamine più
importanti sono l'adrenalina (epinefrina),
la noradrenalina (norepinefrina) e la dopamina.
Le catecolamine come ormoni sono rilasciate dalle
ghiandole surrenali in situazioni di stress come
stress psicologico o cali di glicemia.
Le catecolamine sono composti organici
diidrossilati caratterizzati da un anello
fenolico di tipo catecolico(diidrossibenzene). I
membri più importanti di questa famiglia sono
ADRENALINA, NORADRENALINA, DOPAMINA. La sintesi
delle catecolamine avviene attraverso una serie
di reazioni enzimatiche che utilizzano come
substrato iniziale l'aminoacido aromatico
L-TIROSINA e tale formazione ha luogo nelle
cellule cromaffini della midollare surrenale e
dei neuroni simpatici.
114
La tirosina, il capostipite delle catecolammine.
L' adrenalina
La noradrenalinac
La dopamina
115
Sintesi delladrenalina
116

• Sintesi delle catecolamine
• Immagazzinamento vescicolare e rilascio di
  catecolamine
• Spegnimento del segnale catecolaminergico
• Le MAO e le COMT sono i principali sistemi
  enzimatici responsabili del catabolismo delle
  catecolamine
• La maggior parte delle catecolamine secrete e
  ricatturata dal terminale sinaptico
• Cocaina e antidepressivi triciclici modulano
  lattivita dei trasportatori per le catecolamine

117
Biosintesi delle catecolamine
118
Metabolismo delle catecolamine
119
SINTESI La sintesi dell'adrenalina avviene nella
midollare surrenale ed è la stessa della
noradrenalina, con un passaggio in più,
catalizzato dall'enzima feniletanolammina-N-metilt
ransferasi, che converte la noradrenalina in
adrenalina. L'adrenalina viene sintetizzata nelle
cellule cromaffini, presenti nella zona midollare
delle ghiandole surrenali. La sintesi comincia
con il trasporto attivo nella cellula
dell'amminoacido L-Tirosina. Il primo passaggio,
operato dalla tirosina idrossilasi, consiste
nell'ossidazione in posizione 3' della tirosina,
formando l'amminoacido catecolico L-DOPA
(DiidrOssiF(PH)enilAlanina) ed è la tappa
limitante la velocità di tutta la sintesi
(l'enzima è auto controllato da un sistema a
feedback negativo da parte delle catecolamine
sintetizzate nonché da siti di fosforilazione
controllati dalle proteine chinasi).
120
Il secondo passaggio consiste nella
decarbossilazione della L-DOPA a dopamina ed è
operato dalla decarbossilasi degli L-amminoacidi
aromatici, chiamata in passato dopa-decarbossilasi
. La dopamina prodotta viene trasportata in
vescicole di deposito, all'interno delle quali
l'enzima dopamina ß-idrossilasi inserisce un
gruppo ossidrilico in configurazione assoluta R
sull'atomo di carbonio ß rispetto al gruppo
amminico, ottenendo così la noradrenalina. Infine
la feniletanolamina-N-metiltransferasi attacca un
gruppo metilico sull'azoto amminico, arrivando ad
ottenere adrenalina, che viene conservata nelle
vescicole
121
SECREZIONE L'adrenalina viene secreta dalle
cellule cromaffini della midollare del surrene in
seguito alla stimolazione da parte del sistema
nervoso simpatico. L'innervazione simpatica è
l'unica che raggiunge la midollare del surrene,
che può essere considerata come un ganglio
simpatico modificato. Il neurone pre-gangliare
secerne acetilcolina. Le cellule cromaffini sono
ricche di recettori colinergici nicotinici, la
cui attivazione e il conseguente ingresso di
sodio provocano depolarizzazione della membrana
cellulare. In risposta al potenziale d'azione
così generato le cellule secernono adrenalina nel
circolo sanguigno. Il rilascio di adrenalina è
stimolato da forti emozioni, in particolare la
paura, e in generale in quelle situazioni dove
sia prevedibile la necessità di una fuga, un
combattimento o comunque un'aumentata attività
fisica.
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Le catecolamine vengono accumulate in GRANULI,
che contengono proteine idrosolubili, dette
cromogranine, che le fanno aderire allATP. Le
catecolamine vengono secrete in risposta
allesercizio fisico agli interventi chirurgici,
allipoglicemia, allinfarto miocardico e più in
generale a qualunque stimolo anossico.
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FUNZIONE In generale l'adrenalina, facendo parte
delle vie riflesse del sistema simpatico, è
coinvolta nella reazione "combatti o fuggi"
(fight or flight). A livello sistemico i suoi
effetti comprendono rilassamento
gastrointestinale, dilatazione dei bronchi,
aumento della frequenza cardiaca e del volume
sistolico (e di conseguenza della gittata
cardiaca), deviazione del flusso sanguigno verso
i muscoli, il fegato il miocardio e il cervello e
aumento della glicemia. A livello locale gli
effetti dell'adrenalina possono essere molto
diversi o anche opposti a seconda del tipo di
recettore espresso dalle cellule di uno specifico
tessuto. I recettori adrenergici si dividono in
due tipologie, a (alfa) e ß (beta), ciascuna con
vari sottotipi, dai quali dipende la risposta del
tessuto. Alcuni recettori sono poco sensibili
all'adrenalina e più sensibili alla
noradrenalina, e rispondono quindi direttamente
al sistema nervoso simpatico. Altri recettori
sono molto sensibili all'adrenalina e poco alla
noradrenalina
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• Recettori a1