Title: Diffuse alveolar hemorrhage and infection-associated alveolar hemorrhage following hematopoietic stem cell transplantation : related and high-risk clinical syndromes
1Diffuse alveolar hemorrhage and
infection-associated alveolar hemorrhage
following hematopoietic stem cell transplantation
related and high-risk clinical syndromes
- Majhail Biol Blood Marrow Transplant.2006,121038-
1046
Melle Julie Casoetto DESC 2ème année Desar St
Etienne
2Principes de HSCT
- Conditionnement
- Éliminer la moëlle osseuse du patient
- Détruire les cellules malignes
- Si allogreffe induire immunodépression pour
éviter rejet par - TBI CTH (ciclophosphamide à haute dose,
cytosine-arabinoside-melphalan) - CTH seule (busulfan à haute dose)
- Minitransplant conditionnement réduit pour
effet GVL (fludarabineserum anti-lymphocytaire
ciclosporine) - Greffe
- allogreffe ou autogreffe
- Cellules souches médullaires, périphériques, sang
placentaire - Prise-greffe réanimation hématologique, trt
immunosuppresseur si allogreffe pour éviter GVH
3Complications de HSCT
- infectieuses pdt aplasie, à BGN, à
staphylocoques, à streptocoques, à levures et à
HSV. - J 100 Pneumocystis carinii, CMV ou
Aspergillus sp - non infectieuses (12 à 70) cystite
hémorragique, mucosite, syndrome de fuite
capillaire, hémorragie alvéolaire, maladie
veino-occlusive hépatique - Rejet de greffe de 5 à 15
- GVH de 10 à 80
- après J 100, peut se développer une bronchiolite
oblitérante - Pulmonaires 40 à 60
4Diagnostic HAD
- Hypoxie
- Infiltrats diffus à limagerie
- LBA saignement continu, de sidérophages
5Hémorragie Alvéolaire Diffuse
- 1 à 5 lors dautogreffe, 3 à7 si autogreffe
- Afessa AJRCCM 2002
- Mortalité 64 à 100 Pastores Chest 2003
- Etiologie inconnue et multifactorielle lésions
vasculaires - Inflammation via cytokines post HSCT, RTH, CTH,
- Effet GVHD,
- Troubles hémodynamiques pdt HSCT,
- Participation du syndrome infectieux ?
6Matériel et méthodes (1)
- Prospective unicentrique, université Minessota
- Janvier 1995 à Décembre 2004 soit 1919 patients
bénéficiant dune transplantation de cellules
souches hématopoiétiques (HSCT). - Inclusion
- HAD clinique, radiologique et au LBA
- IAH HAD germes dans LBA ou ST ou sang
Exclusion aspergillose. - Comparaison de HAD et IAH sur survie à J60 et
facteurs de risques associés, incidence cumulée à
J180.
7Matériel et méthodes (2)
- Traitement HAD
- Correction plaquettes, troubles de coagulation,
troubles hydro-électrolytiques - Assistance ventilatoire, oxygénation.
- ATB probabiliste puis adaptée au(x) germe(s) si
IAH - Corticoides (83)
8Matériel et méthodes (3)
- Facteurs de survie à J60 de lHA (méthode de
Kaplan Meier, 95 IC comparaison des variables
par test ?2 ou de Fisher plt0,05 ) - Age, sexe,
- Présence dinfections,
- Source du donneur auto- ou allogreffe géno- ou
phénotypique, cellules de cordon, - Intensité du conditionnement, TBI, busulfan,
- Délai dapparition de lHAD par rapport à la
HSCT, à la prise de greffe et au taux absolu de
PNN, - Présence de GVHD aigue,
- Corticotherapie.
9Sélection/inclusion
10caractéristiques Total 116 () DAH45 () IAH71 () p
Age (années) -moyen -intervalle 40 0,6-71 37 0,6-71 41 0,6-63 0,51
Sexe -Masculin -Féminin 70(60) 46(40) 25(56) 20(44) 45(63) 26(37) 0,40
Délai (jours) HAD/HSCT -Médiane -Intervalle 28 3-785 21 5-785 31 3-450 0,22
corticoides 96(85) 41(91) 55(78) 0,06
IOT et VM 99(85) 41(91) 58(91) 0,16
précoce
11caractéristiques Total 116 () DAH45 () IAH71 () p
Type HSCT -Autologue -Allogreffe géno-identique -Allogreffe phéno-identique -Sang cordon 13(11) 49(42) 28(24) 26(23) 7(16) 18(40) 15(33) 5(11) 6(8) 31(44) 13(18) 21(30) 0,04
Source des cellules souches -Médullaire -Périphérique -Sang cordon 48(41) 42(36) 26(23) 20(44) 20(44) 5(11) 28(39) 22(31) 21(30) 0,06
Conditionnement -Busulfan -TBI -CTH -Intensité réduite 17(15) 98(84) 98(84) 18(16) 9(20) 34(76) 39(96) 6(13) 8(11) 64(90) 59(83) 12(17) 0,19 0,04 0,61
GVHD aigue 47(41) 14(31) 33(46) 0,1
PNN lors de HAD 1,7 1,6 1,7 0,5
Temps daplasie (j)médiane 17 15 18 0,09
87
12Indications HSCT
13Incidence cumulée à J180
- Hémorragie alvéolaire après HSCT 5
- HAD 2
- IAH 4
- Selon la source du donneur (plt0,01)
- Autologue 2
- Allogreffe géno-identique 8
- Allogreffe phéno-identique 6
- Sang cordon 7
14IAD
15Survie à J60
- Global à J6O 26
- La médiane de mortalité est à 15 jours du début
de lHA - Tendance mais pas de différence significative de
survie entre HAD et IAH (16 vs 32 p0,08) - Pas de différence significative de survie
- entre infection respiratoire et sanguine (34 vs
25 p0,20), - entre infection bactérienne, fongique et virale
(33 vs 38 vs 36 p0,80) - Taux de survie après J180 21 sans séquelles
pulmonaires majeures
16Facteurs de risques
- Meilleur pronostic
- HA précoce (lt30j) survie à J60 34 vs 16
(p0,02) - HA péri-prise de greffe taux de survie à J60 à
48 vs 24 5 jours avant et 15 5 jours après
(p0,01) - Seul facteur indépendant prédictif de survie
temps entre HA et prise de greffe (RR
0,5CI,0,3-0,8Plt0,01)
17FdR indépendants de HAD/IAH post HSCT
- Age élevé,
- Source allogénique ou autologue,
- Conditionnement immunosuppresseur/intensité
réduite - Présence de GVHD aigue
Soubami Chest 1996
18Discussion
- IAH
- Pb diagnostic de lIAH Faux Négatifs
- Pb de colonisation du LBA à SCN.
- Pas de données dans littérature (exclus)
- Hypothèses physiopathologiques potentialisation
des lésions alvéolaires. - HAD
- Pb 88 /229 faux négatifs (diagnostic, autopsie)
- Meilleur pronostic si précoce (lt 30j)
- Afessa AJRCCM 2002
- Pas dincidence sur la survie de lusage de
corticothérapie
19Conclusion de larticle
- HAD même entité que lIAD
- Pas de différence dincidence des facteurs de
risque - Pas de différence significative de survie
- Favoriser meilleure compréhension
physiopathologique de cette maladie - Evaluer autres trt anti-inflammatoires
(anti-TNF,),
20Commentaires
- Etude prospective descriptive sur 10 ans
évolution des thérapeutiques (dvlpt cellules de
cordon) - Etude descriptive comparative non randomisée (TBI
et cellules de cordons fréquents dans IAD) - Critères infectieux microbiologiques seuls.
- Pb des faux négatifs et des faux positifs
21FDR HAD
- fréquente si
- Allogreffe (24 vs 2,9 plt0,001)
- GVHD aiguë
- Lim J Korean Med Sci 2006
- TBI ? incidence HA ? (Soubami Chest 1996)
- Usage cellules de cordon placentaire
cellularité - riche, mais de disponibilités
22Conclusion
- Tendance non significative vers pronostic plus
sévère si IAH - Germes témoins ou potentialisateur des lésions
? - Biais dans les données microbiologiques
- HAD et IAH mêmes entités à pronostic sévère
- Thérapeutiques à venir
23Bibliographie
- Lim. Pulmonary Complications After Hematopoietic
Stem Cell Transplantation J Korean Med Sci 2006
21 406-11 - Pastores. Pulmonary Complications After
Hematopoietic Stem Cell Transplantation Chest
20031242400-2403 - Afessa, Outcome of Diffuse Alveolar Hemorrhage in
Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Am
J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 13641368,
2002 - Soubami Chest 1996
24Afessa AJRCCM 2002