TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

• Berta Cejas Pascual.
• MIR 2º Psiquiatría.

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Los TCA son un complejo grupo de entidades
clínicas en las cuales existe un disturbio
persistente en los hábitos alimentarios, con
múltiples implicaciones físicas, psíquicas y
socioculturales, por lo que exigen un abordaje
multidisciplinar.

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Según la CIE 10 F50 - Anorexia nervosa (F50.0) -
Anorexia nerviosa atípica (F50.1) - Bulimia
nerviosa (F50.2) - Bulimia nerviosa atípica
(F50.3) - Hiperfagia en otras alteraciones
psicológicas (F50.4) - Vómitos en otras
alteraciones psicológicas (F50.5) - Otros
trastornos de la conducta alimentaria (F50.8) -
Trastornos de la conducta alimentaria sin
especificar (F50.9)
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Según el DSM-IV - Anorexia nerviosa (307.1)
Subtipos purgativo y restrictivo. - Bulimia
nerviosa (307.51) Subtipos purgativo y no
purgativo. - Trastornos de la alimentación no
especificado (307.50). - Trastorno por comida
compulsiva
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En la infancia encontramos además Según la
CIE-10 - Trastorno de la conducta
alimentaria de la infancia (F98.2). - Pica
en la infancia (F98.3). Según el DSM-IV -
Pica (307.52) -Trastorno por rumiación
(307.53) -Trastorno de alimentación de la
infancia (307.59)
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ANOREXIA NERVIOSA.

• Afecta mayoritariamente a mujeres prepúberes o
  adolescentes.
• Menor medida niños, adultas y varones jóvenes.
• Deseo irrefrenable de la delgadez.
• Rechazo a mantener el peso mínimo corporal
  normal.
• Miedo intenso a ganar peso.
• Distorsión del esquema corporal.
• Restricción alimentaria, conductas de evitación
  comida, ejercicio físico, conductas de purga
  vómitos, laxantes, diuréticos.
• Según el DSMIV existen dos subtipos el
  restrictivo y el compulsivo purgativo.

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(No Transcript)
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• La prevalencia en países desarrollados 0.2-0.8
  de la población general.
• En mujeres entre 14 y 25 años aumenta al 0.5-1.
• Se calcula que el 5 de las adolescentes
  desarrollaran anorexias subclínicas o formas no
  completas de esta enfermedad.
• En grupos de riesgo bailarinas, deportistas,
  modelos, la prevalencia es 4 veces mayor a la
  población general.

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CRITERIOS DIÁGNOSTICOS SEGÚN LA CIE-10

• Deben estar presentes todas las alteraciones
  siguientes
• Pérdida significativa de peso (índice de masa
  corporal o de Quetelet de menos de 17.5). Los
  enfermos prepúberes pueden no experimentar la
  ganancia de peso propia del período de
  crecimiento.
• La pérdida de peso está originada por el propio
  enfermo a través de 1. evitación de consumo de
  alimentos que engordan y por uno o más de los
  siguientes síntomas 2. vómitos autoprovocados,
  3. purgas intestinales autoprovocadas, 4.
  ejercicio excesivo y 5. consumo de fármacos
  anorexígenos o diuréticos.

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c) Distorsión de la imagen corporal que consiste
en una psicopatología específica caracterizada
por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o
la flacidez de las formas corporales, de modo que
el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por
debajo de un límite máximo de peso corporal. d)
Trastorno endocrino generalizado que afecta al
eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose
en la mujer como amenorrea y en el varón como una
pérdida del interés y de la potencia sexuales
(una excepción aparente la constituye la
persistencia del sangrado vaginal en mujeres
anoréxicas que siguen una terapia hormonal de
sustitución, por lo general con píldoras
contraceptivas).También pueden encontrarse
concentraciones altas de hormona del crecimiento
y de cortisol, alteraciones del metabolismo
periférico de la hormona tiroidea y anomalías en
la secreción de insulina.
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e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se
retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el
crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria, en los varones
persisten los genitales infantiles). Si se
produce una recuperación, la pubertad suele
completarse, pero la menarquia es
tardía. Excluye Anorexia, falta de apetito
(R63.0). Anorexia psicógena
(F50.8).
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV

• A).Rechazo a mantener el peso corporal igual o
  por encima del valor mínimo normal considerando
  la edad y la talla (p.ej pérdida de peso que da
  lugar a un peso inferior al 85 del esperable, o
  fracaso en conseguir el aumento de peso normal
  durante el período de crecimiento, dando como
  resultado un peso corporal inferior al 85 del
  peso esperable).
• B). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en
  obeso, incluso estando por debajo del peso
  normal.
• C). Alteración de la percepción del peso o la
  silueta corporales, exageración de su importancia
  en la autoevaluación o negación del peligro que
  comporta el bajo peso corporal.
• D). En las mujeres pospuberales, presencia de
  amenorrea por ejemplo ausencia de al menos tres
  ciclos consecutivos. (Se considera que una mujer
  presenta amenorrea cunado sus menstruaciones
  únicamente aparecen con tratamientos hormonales,
  p.ej, con la administración de estrógenos.)

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• Especificar el tipo
• Tipo restrictivo durante el episodio de anorexia
  nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
  atracones o a purgas (por ejemplo, provocación
  del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos
  o enemas).
• Tipo compulsivo-purgativo durante el episodio de
  anorexia nerviosa, el individuo recurre
  regularmente a atracones o purgas (por ejemplo
  provocación del vómito o uso excesivo de
  laxantes, diuréticos o enemas).

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DIFERENCIAS EN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Los criterios de investigación de la CIE-10 y los
  criterios diagnósticos del DSM-IV para la
  anorexia nerviosa difieren en diversos aspectos.
  La CIE-10 requiere específicamente que la pérdida
  de peso resulte autoinducida mediante la
  evitación de comidas grasas y, en el hombre,
  comporte una pérdida del interés y de la potencia
  sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres
  sería la amenorrea). Finalmente, a diferencia del
  DSM-IV donde el diagnóstico de anorexia nerviosa
  tiene preferencia sobre el de bulimia nerviosa,
  la CIE-10 excluye el diagnóstico de anorexia
  nerviosa si se han dado atracones de forma
  regular.

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BULIMIA NERVIOSA.

• Existe pérdida de control sobre la conducta
  alimentaria.
• Episodios de ingesta voraz.
• Conductas compensatorias para evitar el aumento
  de peso ayuno, ejercicio físico, vómito
  autoinducido, abuso laxantes, uso diuréticos.
• Importante preocupación por la figura y el peso.
• Según el DSMIV podemos diferenciar 2 subtipos el
  purgativo y el no purgativo.
• La prevalencia es del 1-3 (superior a la
  anorexia) y las conductas bulímicas del 5.
• Generalmente al final de la adolescencia o
  principio edad adulta. Más frecuente en
  sociedades occidentales urbanas y grupos de
  riesgo descritos para la anorexia.

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(No Transcript)
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CIE-10

• Deben estar presentes todas las alteraciones que
  se refieren a continuación. Dentro de cada pauta
  pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como
  se indica
• A) Preocupación continuada por la comida, con
  deseos irresistibles de comer, de modo que el
  enfermo termina por sucumbir a ellos,
  presentándose episodios de polifagia, durante los
  cuales consume grandes cantidades de comida en
  períodos cortos de tiempo.
• B) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de
  peso así producido mediante uno o más de los
  siguientes métodos vómitos autoprovocados, abuso
  de laxantes, períodos intercalares de ayuno,
  consumo de fármacos tales como supresores del
  apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando
  la bulimia se presenta en un enfermo diabético,
  éste puede abandonar su tratamiento con insulina.
• C) La psicopatología consiste en un miedo morboso
  a engordar, y el enfermo se fija de forma
  estricta un dintel de peso muy inferior al que
  tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
  óptimo o sano .Con frecuencia, pero no siempre,
  existen antecedentes previos de anorexia
  nerviosas con un intervalo entre ambos trastornos
  de varios meses o años. Este episodio precoz
  puede manifestarse de una forma florida o por el
  contrario adoptar una forma menor o larvada, con
  una moderada pérdida de peso o una fase
  transitoria de amenorrea.
• Incluye Bulimia sin especificar.
• Hiperorexia nerviosa.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN DSM-IV

• A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón
  se caracteriza por
• ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo
  (por ejemplo en un período de 2 horas) en
  cantidad superior a la que la mayoría de las
  personas ingerirían en un período de tiempo
  similar y en las mismas circunstancias.
• Sensación de pérdida de control sobre la ingesta
  del alimento (por ejemplo, sensación de no parar
  de comer o no poder controlar el tipo o la
  cantidad de comida que se está ingiriendo).
• B) Conductas compensatorias inapropiadas, de
  manera repetida, con el fin de no ganar peso,
  como son provocación del vómito, uso excesivo de
  laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos
  ayuno y ejercicio excesivo.
• C) Los atracones y las conductas compensatorias
  inapropiadas tienen lugar, como promedio, al
  menos dos veces a la semana durante un período de
  3 meses.
• D) La autoevaluación está exageradamente influida
  por el peso y la silueta corporales.
• E) La alteración no parece exclusivamente en el
  transcurso de la anorexia nerviosa.

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• Se debe especificar el tipo
• Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia
  nerviosa, el individuo se provoca regularmente el
  vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en
  exceso.
• Tipo no purgativo durante el episodio de bulimia
  nerviosa, el individuo emplea otras conductas
  compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
  ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
  provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos
  o enemas en exceso.

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ETIOLOGÍA DE LOS TCA

• Multifactorial.
• Factores predisponentes.
• Factores precipitantes.
• Factores de mantenimiento.
• Factores biológicos.
• Factores psicológicos.
• Factores familiares.
• Factores socioculturales.
• Todos ellos interactuando.

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Factores predisponentes

• Predisposición genética.
• Edad puberal.
• Sexo femenino.
• Dietas, obesidad, sobrepeso premórbido.
• insatisfacción general con la vida y el yo
• Experiencias de presión y evaluación del error.
• Ansiedad de separación, depresión.
• Tendencia al perfeccionismo.
• Experiencias sexuales adversas.
• Factores familiares, como la sobreprotección, la
  rigidez, la psicopatología en la familia.
• Valores estéticos dominantes.
• Enfermedades o problemas físicos.
• Profesiones o deportes de riesgo.
• Rasgos de personalidad Introversión, necesidad
  de aprobación, hiperresponsailidad, distorsión de
  la percepción de la imagen corporal,
  impulsividad, trastornos de personalidad

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Factores precipitantes

• Determinan el momento de inicio de la enfermedad.
• Comentarios sobre el cuerpo y la figura.
• Dieta en grupo.
• Separaciones, pérdidas familiares, ruptura
  conyugal de los padres.
• Problemas de maduración en la esfera sexual.
• Enfermedad adelgazante.
• Cambios corporales de la adolescencia.
• Cambios psicológicos de la adolescencia.
• Incremento de la actividad física.

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Factores de mantenimiento

• Síntomas orgánicos de desnutrición.
• Interacción familiar el TCA como distractor de
  problemas familiares, aspectos familiares de
  adaptación a la enfermedad que son mantenedores.
• Interacciones sociales anómalas, aislamiento
  social, abandono de intereses y actividades,
  ánimo depresivo, baja autoestima, más control del
  peso.
• Pensamientos erróneos refractarios, control de
  peso como reforzador y sensación de éxito y poder
  interno.

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Biológicos

• Genéticos incidencia en hermanos es del 6, y en
  familiares de primer grado mujeres es 8 veces
  mayor. En gemelos monocigotos la concordancia es
  del 56 y en dicigotos del 5. Se cree que se
  transmite el perfeccionismo y la insatisfacción.
• Modelo de malnutrición.
• Alteración del vaciado gástrico.

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Psicológicos

• Modelo cognitivo conductual de la anorexia
  problemas familiares e interpersonales que dan
  lugar a la insatisfacción, lo cual hace que se
  tienda a buscar el perfeccionismo y a tener una
  necesidad de control y esto hace que se inicie la
  dieta, y se potencia por los reforzadores
  negativos y positivos.
• Modelo cognitivo conductual de la bulimia existe
  una baja autoestima y una excesiva preocupación
  por la figura y el peso, lo que lleva a hacer
  dietas extremas, tras las cuales vienen los
  atracones provocados por la disforia y el estrés,
  y entonces aparecen las conductas de purga-vómito
  como reductores de ansiedad.
• Modelo psicodinámico.

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Familiares

• Muerte de los padres.
• Divorcio.
• Abuso físico-sexual.
• La emigración, paro, enfermedad.
• Las familias sobreprotectoras, la rigidez.
• Etc.

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Socioculturales.

• La cultura de la delgadez.
• La tendencia a la perfección, la autonomía.
• Profesiones de riesgo.
• Practicar dieta aumenta el riesgo de TCA si hay
  disforia o sufre acontecimientos vitales.

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CLÍNICA Y COMPLICACIONES ANOREXIA.

• Pensamientos anómalos vinculados a la comida,
  peso y figura.
• Distorsión de la imagen corporal.
• Intentan mantener oculta su conducta con respecto
  la comida.
• Paciente delgada, malnutrida, piel seca, fría.
• Edemas maleolares.
• Cabello lacio, frágil.
• Uñas quebradizas.
• Lanugo.
• Se observa con sorpresa como la mayoría d eellas
  presentan pocas complicaciones físicas a pesar de
  la larga historia de malnutrición.

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(No Transcript)
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Sistema cardiocirculatorio

• Hipovolemia, hipotensión, vasoconstricción.
• Disminución tamaño del corazón, paredes más
  finas, posición más vertical.
• ECG bradicardia sinusal, aplanamiento o
  inversión onda T, alteraciones en el QRS.
• Alteración ritmo y contractilidad, muerte súbita.

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Aparato respiratorio

• Neumotórax espontáneo.
• Enfisema mediastínico.
• Neumonías por aspiración.

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Sistema nervioso central.

• Retraso en el tiempo de reacción.
• Trastorno en la memoria visual, fallos
  recuperación información.
• EEG actividad fondo enlentecida.
• Atrofia cerebral como dilatación ventricular,
  ensanchamiento de los surcos cerebrales.

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Aparato Digestivo

• Inapetencia, estreñimiento, pesadez postpandrial,
  disfagia, náuseas, vómitos, diarreas.
• Abdomen excavado y se pueden palpar los
  fecalomas.
• Hemorroides, prolapso rectal.
• Esmalte destruido, caries dental, erosiones.
• Lesiones dorso manos (Russell).
• Hipertrofia glándulas parotídeas, sequedad boca,
  dolor.
• Aumento FA, AST, ALT, Amilasa.
• Hipercarotenemia.

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Función renal y equilibrio electrolítico.

• Aumento del BUN, disminución filtrado glomerular.
• Alcalosis metabólica hipocaliémica e
  hipoclorémica.
• Hiponatremia e hipovolemia.
• Hipoproteinemia.
• Hipopotasemia pérdida de fuerza muscular,
  parestesias, poliuria por disminución secundaria
  de la concentración renal.

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Hematología

• Anemia normocítica normocrómica.
• Ferropenia.
• Déficit de ácido fólico.
• Leucopenia.

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Neuroendocrinología

• Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo amenorrea,
  intolerancia al frío, estreñimiento,
  bradicardia,piel seca, disminuciónmetabolismo
  basal, hipercolesterolemia, reflejo aquileo
  majestuoso, disminución T3, T4 normal o algo
  disminuida y TSH normal (recuerda al
  hipotiroidismo). Hipoglucemias, aumento GH.
• Eje hipotálamo-hipofisario.suprarrenal aumento
  de cortisol, disminución de los andógenos.
• Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal amenorrea
  primaria o secundaria, disminución estrógenos,
  quistes ováricos foliculares. En varones
  disminución líbido y actividad sexual.

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COMORBILIDAD ANOREXIA

• Ansiedad.
• Fobias.
• Depresión.
• Características obsesivoides.
• Trastornos de personalidad.

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CLÍNICA Y COMPLICACIONES DE LA BULIMIA NERVIOSA.

• Atracones.
• Conductas compensatorias de purga.
• Dieta restrictiva.
• Distorsión percepción imagen corporal.

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Alteraciones electrolíticas y renales

• Acidosis metabólica.
• Pérdida potasio.
• Neuropatía por deshidratación e hipopotasemia.

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Síntomas pulmonares y mediastínicos

• Hernias y úlceras esofágicas.
• Rotura esofágica.
• Neumomediastino.
• Neumonía por aspiración.

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Digestivas

• Deterioro esmalte dental, caries, gingivitis.
• Glándulas parotídeas y salivares hipertrofiadas.
• Esofagitis, peforación esofágica.
• Pancreatitis.
• Dilatación gástrica.
• Riesgo de muerte por rotura esofágica.
• Estreñimiento, diarrea, esteatorrea, pérdidas
  proteicas.
• Signo de Russell.

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Cardiovasculares y endocrinológicas

• Alteraciones ECG como en anorexia.
• Hipotensión ortostática.
• Ciclos menstruales normales o amenorrea.
• Disminución de estradiol y progesterona.
• T3 y T4 disminuidas, no supresoras en el test de
  supresión con dexametasona.

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Neurológicas

• Dilataciones ventriculares.
• Ensanchamiento surcos cerebrales.
• Miopatías.
• Neuropatías periféricas.

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COMORBILIDAD EN LA BULIMIA NERVIOSA.

• Similitud entre conductas bulímicas y adictivas.
• Asociación con otras adicciones.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Fobias.
• Bulimia multiimpulsiva.
• Trastornos de personalidad explosivo
  intermitente, trastorno histriónico, trastorno
  límite.

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Diagnóstico diferencial anorexia nerviosa

• Trastornos somáticos los que producen pérdida de
  peso o síntomas gastrointestinales
• Tumores del SNC.
• Hipopituitarismo.
• Diabetes mellitas.
• Enfermedad de addison.
• malabsorción intestinal.
• Enfermedad de crohn.
• Enfermedad celíaca.
• Úlcera gástrica.
• Síndrome de la arteria mesentérica superior.

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• Trastornos mentales
• depresión.
• Trastornos de conversión (vómitos).
• Esquizofrenia (rechazo a la comida-ideación
  delirante).
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno dismórfico corporal.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA BULIMIA NERVIOSA.

• Trastornos somáticos
• Tumores (hipotalámicos, frontales, parietales),
  traumatismos, cirugía del SNC.
• Epilepsia del lóbulo temporal.
• Síndrome de Kluver-Bucy.
• Síndrome de Klein-Levin.
• Síndrome de Prader-Willi.

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• Trastornos mentales
• Trastornos de personalidad que cursan con
  multiimpulsividad por ejemplo el trastorno
  explosivo intermitente y el trastorno límite de
  la personalidad.
• La dependencia detóxicos.
• Síndrome premenstrual.
• Depresión.
• Esquizofrenia.
• Manía.
• Trastornos conversivos.

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TRATAMIENTO DE LOS TCA

• El tratamiento de los TCA es multidisciplinar,
  debe abarcar los aspectos físicos y psicológicos
  del paciente.Los objetivos del tratamiento son
• Restablecer el peso saludable (regular la
  menstruación, la ovulación, el impulso sexual y
  los niveles hormonales, el crecimiento y
  desarrollo físico y sexual en niños y
  adolescentes).
• Tratar las complicaciones físicas.
• Incrementar la motivación.
• Suministrar información nutricional.
• Tratar ideas, actitudes y sentimientos
  disfuncionales relacionados con el trastorno.
• Tratar la comorbilidad asociada.
• Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y
  terapia familiar apropiadas.
• Prevenir recaídas.

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• Para realizar todo ello contamos con
• Intervención psiquiátrica, que se encarga de
• establecer y mantener el vínculo terapéutico.
• Coordinar con otros especialistas.
• Evaluar y registrar síntomas y conductas.
• Evaluar y registrar el estado médico.
• Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su
  seguridad.
• Evaluación y asesoramiento familiar.
• Tratamiento farmacológico (antidepresivos,
  benzodiacepinas, neurolépticos y anticomiciales).
• Rehabilitación nutricional (principalmente por
  endocrinología).
• Psicoterapia individual, grupal, de pareja y
  familiar.
• El tratamiento en principio es de forma
  ambulatoria, pero si de esta manera no
  conseguimos unos resultados efectivos disponemos
  de hospital de día o ingreso hospitalario
  completo.

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• Los objetivos del ingreso hospitalario son
• Tratar las complicaciones médicas.
• La renutrición.
• Tratamiento psicológico aprendizaje de conductas
  alimentarias adecuadas, el ejercicio apropiado y
  moderado, la motivación al tratamiento, el inicio
  de la resolución de distorsiones cognitivas
  mayores, la mejoría de l ainteracción familiar y
  social.
• El tratamiento de la comorbilidad.
• La prevención de recaídas.

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Casos Clínicos
anorexia
anorexia2
bulimia
bulimia2
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PROCESO DEL TCA EN CÓRDOBA
55
Definición

• Conjunto de actividades de detección, atención y
  tratamiento de los problemas emocionales,
  relacionales, psicológicos y físicos que pueden
  aparecer en torno a la alimentación y la imagen
  corporal, que cumplan criterios de anorexia
  nerviosa y bulimia nerviosa, según la CIE-10, sin
  límites de edad.

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Destinatarios

• Según la CIE 10F50
• Anorexia nervosa (F50.0)
• Anorexia nerviosa atípica (F50.1)
• Bulimia nerviosa (F50.2)
• Bulimia nerviosa atípica (F50.3)

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Componentes

• Servicios de atención primaria.
• ESMD.
• USMIJ-HD.
• URA-HD.
• USMHG.
• Servicio endocrinología de HURS.
• Servicio de medicina interna del H. Pozoblanco.
• Servicio de nutrición del H. Cabra.

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Bibliografía

• DSM IV-TR, Masson.
• CIE 10.
• Trastornos de la alimentación (Guía básica del
  tratamiento de la anorexia y la bulimia) F.
  Fernández Aranda y V. Turón Gil. Masson.
• Psquiatría médica. Avances en el trastorno de la
  conducta alimentaria. Anorexia, bulimia,
  obesidad. E. García-Camba. Masson.
• Bulimia Nerviosa. Perspectivas clínicas
  actuales. F.J. Vaz Leal
• Proceso TCA Junta de Andalucía.
• Anorexia, Bulimia Pautas para prevenir,
  afrontar y actuar desde la infancia.Doyen-Cook-Da
  rzens. Amat.