TRASTORNO L

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TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD.

• Carlos Buiza PIR 2º
• Berta Cejas MIR 3º PSQ.
• 18 de Febrero de 2009.

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(No Transcript)
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QUÉ ES LA PERSONALIDAD?

• Conjunto de rasgos que definen a una
  persona.Tiene 2 componentes
• - Temperamento disposición
  innata a reaccionar de forma particular a
  los estímulos ambientales. Determinado
  genéticamente.
• - Carácter experiencias de cada
  individuo u organización dinámica de los patrones
  conductuales de la persona. Se adquiere durante
  el crecimiento.

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• Los rasgos de personalidad son
• - Patrones persistentes de formas de
  percibir, relacionarse, pensar sobre uno mismo y
  el entorno, que se ponen de manifiesto en una
  amplia gama de contextos sociales y personales.
• - Se opone a ESTADO.
• - Sólo constituyen Trastornos de Personalidad
  cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando
  causan un deterioro funcional significativo o un
  malestar subjetivo.

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CONCEPTO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD

• - Es un patrón permanente de experiencia
  interna y de comportamiento que se aparta
  acusadamente de las expectativas de la cultura
  del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de
  las siguientes áreas cognoscitiva, afectiva, de
  la actividad interpersonal o del control de los
  impulsos.
• - Es inflexible, desadaptativo y se
  extiende a una amplia gama de situaciones
  personales y sociales y provoca malestar
  clínicamente significativo o deterioro social,
  laboral o de otras áreas importantes de la
  actividad del individuo.
• - Es estable y de larga duración y se
  puede descubrir que su inicio se remonta al menos
  a la adolescencia o principio de la edad adulta.
• - No es atribuible a una manifestación o
  consecuencia de otro trastorno mental y no es
  debido a los efectos fisiológicos de una
  sustancia ni enfermedad médica.

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CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

• GRUPO A caracterizados por ser excéntricos,
  extraños, introvertidos, déficit social, ausencia
  de relaciones próximas.
• -  Trastorno Paranoide.
• - Trastorno Esquizoide.
• - Trastorno esquizotípico.
•  
• GRUPO B caracterizados por ser impulsivos,
  emocionales, extravertidos, dramáticos,
  inestabilidad emocional e interpersonal.
•        - Trastorno Antisocial
•   - Trastorno Límite.
•  - Trastorno Histriónico.
•         - Trastorno Narcisista.

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• GRUPO C caracterizados por ser ansiosos,
  temerosos, retraimiento, conflictos
  interpersonales e intrapsíquicos.
• - Trastorno por Evitación.
• - Trastorno por Dependencia.
• - Trastorno Obsesivo
  Compulsivo. 
• TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO
  disponible para dos casos
• - cuando el patrón de personalidad cumple
  el criterio general para TP y hay características
  de varios TP diferentes, pero No se cumplen los
  criterios para ningún TP específico.
• -  El patrón cumple el criterio general
  para TP pero se considera que no está concluido
  en la clasificación.
•  

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ETIOLOGÍA DEL TLP
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ETIPATOGENIA DEL TLP

• A) Socio-Ambientales
• Familias Caótico- Inestables crisis familiares,
  matrimoniales, dependencias,etc.
• Familias Negligentes y practicantes del Abuso
  emocional frialdad con los niños,
  desmoralización, etc.
• Vivencias traumáticas 71 abusos sexuales.
• Maltrato físico y/o psicológico.
• Ausencia de modelos educativos estables.
• Adopción.
• Desestructuración familiar.
• Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la
  familia.
• Sociedades de rápida modernización. Ambientes
  urbanos.

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• B) Factores Biológicos
• Déficit de la actividad de dopamina Frontal
  (Rasgo cognitivo).
• Disminución del Arousal, disminución de la MAO
  plaquetaria y alteraciones de los metabolitos de
  noradrenalina (rasgo exploratorio).
• Hiperactividad colinérgica, la hiperactividad de
  Noradrenalina y la Hipoactividad Serotoninérgica
  (rasgo afectivo).
• Hipoactividad Serotonina, alteraciones
  epileptiformes e hiperactividad Dopamina
  Subcortical (rasgo impulsivo).
• Hiperactividad del Receptor Serotoninérgico
  postsináotico (rasgo ansioso).

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• C) Factores Genéticos
• Heredabilidad 47.
• 5 veces más frecuente en los familiares de primer
  grado que en la población general.
• Entre gemelos univitelinos la concordancia de TLP
  es más alta que en los bitelinos.
• Se están estudiando múltiples genes gen
  trasportador de serotonina, gen de la monoamino
  oxidasa A, gen del trasportador de Dopamina y el
  gen del péptido inhibidor de la gastrina.

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(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGÍA DEL TLP

• El más prevalente de todos los trastornos de
  personalidad.
• Se estima que la prevalencia es del 2 en la
  población general.
• Afecta al 10 de los pacientes ambulatorios.
• Afecta al 20 de los pacientes ingresados.
• Afecta al 30-60 de los pacientes diagnosticados
  de TP.
• Afecta más a las mujeres que a los hombres, en
  relación 3-1.
• Su mayor incidencia se haya entre los 19-34 años
  de edad.
• Se presenta en todas las culturas del mundo.

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CLÍNICA DEL TLP

• Inestabilidad emocional.
• Alteración de la identidad, incertidumbre ante
  temas vitales,alteración de la conducta
  alimentaria, promiscuidad sexual.
• Comportamiento amenazante, chantajista y
  manipulativo.
• Inestabilidad en las relaciones interpersonales,
  pasando de la idealización a la devaluación.
• Responde de una forma exagerada a nimias
  frustraciones, respuestas infatiles, inmaduras.
• Descontrol de los impulsos, con auto y
  heteroagresividad. Como resultado del
  comportamiento de autoinflingirse malos tratos o
  por los intentos de suicidio fallidos, se puede
  producir alguna minusvalía física.
• Frecuente abuso de sustancias psicoactivas.
• Frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación
  paranoide transitoria, descompensaciones de tipo
  psicótico.
• Frecuentes pérdidas de trabajo, interrupciones de
  los estudios y rupturas matrimoniales.

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(No Transcript)
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MANUALES DIAGNÓSTICOS

• DSM-IV
• CIE-10

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TLP

• DSMIV
• Un patrón general de inestabilidad en las
  relaciones interpersonales, la autoimagen y la
  afectividad y una notable impulsividad que
  comienza al principio de la edad adulta y se dan
  en diversos contextos, como lo indican 5 o más de
  los siguientes ítems
• 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un
  abandono real o imaginario. Nota no incluir los
  comportamientos suicidas o de automutilación que
  se recogen en el criterio 5.
• 2. Un patrón de relaciones interpersonales
  inestables e intensas caracterizado por la
  alternancia entre los extremos de idealización y
  evaluación.
• 3. Alteración de la identidad autoimagen o
  sentido de sí mismo acusada y persistentemente
  inestable.

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• 4. Impulsividad en al menos dos áreas que es
  potencialmente dañina para sí mismo (por ej
  gastos, sexo, abusos de sustancias, conducción
  temeraria, atracones de comida). Nota no incluir
  los comportamientos suicidas o de automutilación
  que se recogen en el criterio 5.
• 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
  recurrentes, o comportamientos de automutilación.
• 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable
  reactividad del estado de ánimo (por ej
  episodios de intensa disforia, irritabilidad o
  ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
  unos días).
• 7. Sentimientos crónicos de vacío.
• 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para
  controlar la ira (por ej muestras frecuentes de
  mal genio, enfado constante, peleas físicas
  recurrentes).
• 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con
  el estrés o síntomas disociativos graves.

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• CIE-10
• En esta clasificación está recogido con el nombre
  de Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad
  Emocional.
• El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza
  por una marcada predisposición a actuar de un
  modo impulsivo sin tener en cuenta las
  consecuencias, junto a un ánimo inestable y
  caprichoso. La capacidad de planificación es
  mínima y es frecuente que intensos arrebatos de
  ira conduzcan a actitudes violentas o a
  manifestaciones explosivas éstas son fácilmente
  provocadas al recibir críticas o al ser
  frustrados en sus actos impulsivos.
• En el tipo límite se presentan varias
  características de inestabilidad
  emocional.Además, la imagen de sí mismo, los
  objetos y preferencias internas (incluyendo las
  sexuales) a menudo son confusas o están
  alteradas. La facilidad para verse implicado en
  relaciones intensas e inestables puede causar
  crisis emocionales repetidas y acompañarse de una
  sucesión de amenazas suicidas o de actos
  autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse
  también sin factores claros precipitantes).
• Incluye personalidad borderline y trastorno
  borderline de la personalidad.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastorno del estado de ánimo Depresión,
  Trastorno Bipolar.
• Trastorno Histriónico de la Personalidad.
• Trastorno esquizotípico de la Personalidad.
• Trastorno Paranoide dela Personalidad.
• Trastorno Narcisista de la Personalidad.
• Trastorno Antisocial de la Personalidad.
• Trastorno de la Personalidad por Dependencia.
• Episodios Psicóticos.
• Cambio de la personalidad debido a una enfermedad
  médica.
• Síntomas que pueden aparecer en asociación con el
  consumo de sustancias crónico.
• Problema de identidad.

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COMORBILIDAD DEL TLP

• EJE I

Trastorno Depresivo, es el más frecuente.
Trastorno por Abuso de Sustancias
Trastorno por estés post-traumático.
Distimia. Trastorno de la Conducta
Alimentaria TOC.
Trastorno Bipolar.
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• EJE II
• Los más frecuentes son los del grupo B
  antisocial, narcisista e histriónico.
• Otros Paranoide y esquizotípico (grupo A) y el
  Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).

 
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CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE GÉNERO

• Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a
  1).
• Los varones suelen tener con más frecuencia
  problemas con abuso de sutancias y comorbilidad
  con el Trastorno Narcissita, Antisocial y
  Esquizotípico.
• Las mujeres presentan con más frecuencia
  comorbilidad con Trastornos de la Conducta
  Alimentaria, de la identidda, estrés
  post-traumático, somatomorfes, histriónicos y
  TAG.
• En adolescentes vemos que los chicos son más
  agresivos, disruptivos y antisociales.

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CURSO DEL TLP

• Inicio temprano y curso crónico.
• Se puede manifestar en las primeras etapas de la
  infancia, adolescencia o inicio edad adulta
  (antes de los 25 años).
• Los casos que aparecen más precozmente tienen
  peor pronstico, sobre todo si van asociados a
  abuso de sustancias, conductas suicidas y
  parasuicidas.
• Años de mayor virulencia entre los 20 y los 35.
• No es un trastorno degenerativo.
• En la mayoría de los casos se produce una
  estabilización a partir de los 35-40 años,
  suavizándose muchos síntomas, sobre todo la
  impulsividad.

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PRONÓSTICO DEL TLP

• Viene condicionado por la edad de aparición de
  los primeros síntomas, la intensidad de los
  mismos y la presencia de ciertas conductas.
• Pronóstico Negativo inicio temprano, alta
  intensidad síntomas, adicciones, conductas
  suicidas y/o parasuicidas, conductas
  disociativas, poca conciencia de enfermedad,
  negativa a tratamiento.
• Pronóstico Positivo inicio en la edad adulta
  (20-25), ausencia conductas adictivas, ausencia
  de conductas suicidas, aceptación de tratamiento.

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EL SUICIDIO EN EL TLP

• 70 TLP han tenido conductas de tipo suicida o
  parasuicida.
• Entre 8-10 consuman el suicidio.
• Suelen tener más actos de tipo parasuicida y
  autolesiones que intentos graves de suicidio, de
  forma que aparecen como llamadas de atención o
  manipulaciones. DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA.
• Factores que pueden precipitar el suicidio abuso
  de sustancias, el aislamiento social, la falta de
  apoyo familiar, el abandono terapéutico

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EVALUACIÓN
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• HISTORIA CLÍNICA (criterios DSM y CIE y
  diagnóstico diferencial)
• Entrevista Estructurada (Suicidio)
• Test Salamanca
• Cuestionario de Personalidad (MCMI-III, MMPI,
  NEO-PI,)
• Cuestionarios Terapia Icónica
• (Diarios DBT)

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD
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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Autolesiones Destrucción intencional del cuerpo
  sin un intento suicida y con un propósito no
  sancionado socialmente.
• Edad de inicio 13-14 años.
• Formas
• - Más común Cortes (70 de los pacientes que se
  autolesionan).
• - Población normal arañazos o rasguños, formas
  más comunes.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Prevalencia
• 4 de adultos en población general informan de
  historia de autolesiones
• Más del 1 informan de historia severa.
• Recientemente, grandes tasas en adolescentes y
  adultos jóvenes. Canadá 14-15 de adolescentes,
  informaban de al menos 1 episodio.
• Pacientes psiquiátricos adultos 20.
• Pacientes psiquiátricos adolescentes 40-80 de
  pacientes.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Género
• Creencia de que las mujeres se autolesionaban más
  que los hombres.
• Estudios recientes tasas similares.
• Mayor diferencia Método.
• Mujeres Cortes.
• Hombres Quemaduras.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Características psicológicas
• Emocionalidad Negativa Experimentan emociones
  negativas de modo más frecuente e intenso en la
  vida diaria.
• Incremento de experiencias de emociones
  negativas, posiblemente principal razón para
  autolesionarse, ya que las autolesiones pueden
  aliviar temporalmente el distrés emocional.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Características psicológicas
• 2. Déficits en Habilidades Emocionales.
• Dificultades con la experiencia, conciencia y
  expresión de emociones.
• Experimentan periodos de disociación durante los
  que la experiencia de la emoción está alterada.
• A veces describen no tener sentimientos o falta
  de realidad de éstos durante los episodios de
  disociación.
• Tienden a ser alexitímicos y son menos
  conscientes de sus emociones.
• Tienen más dificultades en la expresión de sus
  emociones.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Características psicológicas
• 3. Autocrítica.
• Proclives a ser autocríticos o tener experiencias
  intensas de ira o aversión autodirigida.
• Autocastigo y la ira autodirigida motivaciones
  para las autoagresiones.
• Autoagresión Relacionada repetidamente con la
  autocrítica, y más recientemente con baja
  autoestima.
• Personas con alta emocionalidad negativa y alta
  autocrítica Tienen más riesgo de autolesionarse.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• En Trastornos Mentales, en general, son
  frecuentes las autolesiones. Pero la presencia de
  éstas no implica un diagnóstico particular.
• DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un
  trastorno como síntoma Trastorno Límite de
  Personalidad.
• Evidencia Sujetos que se autolesionan, más
  síntomas de TLP que los que no.
• Relación entre TLP y Autolesiones no sorprende
  Ambos emocionalidad negativa y disregulación
  emocional son rasgos centrales.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 1. Regulación Afectiva.
• Función más prevalente.
• Estrategia para aliviar la intensidad de las
  emociones negativas.
• Ira, Ansiedad, Frustración. Presentes antes de la
  autolesión.
• Alivio y Calma, como consecuencia de la
  autolesión.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 2. Autocastigo.
• Autocastigo o Ira, como motivación para la
  autolesión.
• Consistente con la investigación sobre
  autocrítica y baja autoestima en personas que se
  autolesionan.
• La autolesión se experimenta como familiar,
  egosintónica.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 3. Influencia Interpersonal.
• Menos extendida que la regulación afectiva o el
  autocastigo.
• Deseo de influir en los demás.
• Búsqueda de cuidado o apoyo de los demás, del
  control de la conducta de los otros.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 4. Antidisociación.
• Autoagresores Sentimientos de falta de realidad
  o a veces dicen no sentir nada.
• Experiencias desagradables, utilizan las
  autolesiones para interrumpir estos estados
  disociativos.
• Agresión física o visión de la sangre, parece
  sacudir el sistema y ayudar a recuperar el
  sentido de sí mismo. (Para sentime real, Para
  dejar de sentirme entumecido, Para sentir algo,
  aunque sea dolor).

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 5. Antisuicida.
• Función de resistir la urgencia del intento
  suicida.
• Podría relacionarse con la regulación afectiva,
  aliviando emociones negativas que podrían dirigir
  al suicidio.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Funciones de las Autolesiones
• 5. Límites Interpersonales.
• Como afirmación de los límites de sí mismos.

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AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

• Identificar las funciones para un paciente
  concreto puede guiar el tratamiento.
• Afrontamiento de emociones negativas
• Terapias focalizadas en la regulación de
  emociones.
• Función de influencia interpersonal más
  prominente
• Terapia centrada en fomentar habilidades
  interpersonales efectivas y vías alternativas de
  reaccionar a situaciones interpersonales que
  dirigen a las autoagresiones.

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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO DEL TLP

• FARMACOLÓGICO
• Predominancia de alteración cognitiva-desorganizac
  ión conceptual
• - Antipsicóticos Atípicos Paliperidona
  (3-9 mg día), Risperidona (1-12 mg día),
  Olanzapina (5-15 mg día), Quetiapina (100-400 mg
  día), Amisulpiride (200-400 mg día), Ziprasidona
  (120-160 mg día), Clozapina (100-450 mg día).
• - Bajas dosis de Antipiscóticos Típicos
  Haloperidol.
• - Benzodiacepinas a dosis bajas.

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• - En el caso de que se asocien síntomas
  afectivos se podría añadir un ISRS como
  Fluoxetina (20-40 mg día), Escitalopram (10-30 mg
  día), Sertralina (50-200 mg día), Fluvoxamina
  (50-150 mg día). También se pueden utilizar
  duales como Venlafaxina (75-225 mg día),
  Duloxetina (60-120 mg día).
• - Si el cumplimiento terapéutico se
  encuentra comprometido se pueden utilizar los
  antipiscóticos de liberación prolongada via
  intramuscular Risperidona inyectable a una dosis
  de 25 a 75 mg cada 14 días. Otra opción es el
  Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29 días).

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• B) Predominio de Impulsividad-Agresividad
• - ISRS Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina,
  Fluvoxamina, Citalopram.
• - En caso de resistencia a los ISRS
  cambiaremos a duales Venlafaxina o a los
  Tricíclicos como Imipramina (150mg día).
• - A veces la asociación con Carbonato de
  Litio (400-1200 mg día) potencia la acción
  antidepresiva.
• - Si predomina la impulsividad se
  recomiendan los Anticomiciales Carbamacepina
  (300- 1200 mg día), Oxcarbacepina (300- 1200 mg
  día), Valproato (1200 mg día), Lamotrigina
  (150-300 mg día), Topiramato (150-200 mg día),
  Gabapentina (1200 mg día).
• - En caso de resistencia al tratamiento
  previo se asocia un Antipsicótico a típico a
  dosis bajas Paliperidona, Risperidona,
  Olanzapina.

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• C) Inestabilidad afectiva
• - ISRS o Venlafaxina.
• - Antidepresivos Tricíclicos.
• - Carbonato de Litio.
• - Anticomiciales.
• D) Ansiedad- Inhibición
• - ISRS con acción sedativa Paroxetina,
  Sertralina, Fluvoxamina.
• - Benzodiacepinas.
• - Antipsicóticos Atípicos.
• - En los casos de inhibición asociado al TP
  se recomienda un ISRS más activador, como la
  Fluoxetina o el Citalopram.

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• HOSPITALIZACIÓN
• Suicidio o autodestrucción graves persistentes.
• Peligro inminente para los demás.
• Incumplimiento del tratamiento ambulatorio.
• Trastorno comórbido del Eje I resistente, que
  amenaza potencialmente la vida.
• Comorbilidad grave con dependencia o abuso de
  sustancias y que no responde al tratamiento
  ambulatorio.
• Episodios psicóticos asociados a la pérdida de
  control de impulsos, alteraciones en el juicio o
  ambos.
• Síntomas de gravedad suficiente para interferir
  con el funcionamiento y el trabajo o la vida
  familiar que no responden al tratamiento
  ambulatorio.

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• Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no
  solucionan el problema.
• Los TLP son frecuentadores en las Unidades de
  Agudos, 2-3 ingresos anuales.
• La convivencia en las Unidades de Agudos
  distorsiona la evolución del TLP.
• Aprenden nuevos síntomas que posteriormente
  utilizará.
• El paciente los vive como protectores y utiliza
  la Unidad para evitar la problemática y
  esconderse.

51
TERAPIAS PSICOLÓGICAS
52
QUÉ ES UN TP? Y EL TLP?

• El Eje II (DSM-IV) incluye los trastornos de la
  personalidad y el retraso mental. También puede
  utilizarse para hacer constar mecanismos de
  defensa y características desadaptativas de la
  personalidad. Enumerar los trastornos de la
  personalidad y el retraso mental en un eje
  separado asegura que se tomará en consideración
  la posible presencia de trastornos de la
  personalidad y retraso mental, anomalías éstas
  que pudieran pasar desapercibidas cuando se
  presta atención directa a trastornos del Eje I,
  habitualmente más floridos. Cuando una persona
  tiene más de un trastorno del Eje II, situación
  relativamente frecuente, deben hacerse constar
  todos los diagnósticos.
• TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DEL YO

53
PSICOPATOLOGÍA DEL TLP

• Pensamiento
• Valoraciones extremistas y cambiantes de las
  cosas
• Dificultad para integrar formas ambivalentes de
  concebir la realidad
• Pensamiento dicotómico y extremo
• Escaso espacio para la empatía y la comprensión
• Planteamiento de metas y solución de problemas
  poco realistas
• No consideran las dificultades, ni las
  consecuencias de sus acciones, ni planifican su
  conducta
• Síntomas transitorios de pérdida de juicio de
  realidad asociados a momentos de estrés agudo
• Conducta
• Intensa emergencia emocional
• Confusión acerca de sí mismos
• Impulsividad en relación con rabia
• Cambios bruscos de humor
• Necesidad inmediata de gratificación
• Suicidio y autolesiones
• Mímesis ( actuar como si)

• Sentimiento
• Modo de sentir intenso, cambiante y altamente
  reactivo
• Sentimientos hirientes ( miedo al abandono e ira
  inapropiada)
• Reacciones emocionales construídas sobre
  sentimientos crónicos de vacío ( sensación
  visceral en abdomen y pecho anomalías en el
  desarrollo afectivo del apego no saben
  tranquilizarse)
• Inestabilidad emocional ( cambios bruscos de
  humor, emergencia emocional)
• Episodios de depresión, ansiedad,
• irritabilidad e ira
• Vivencia de sí mismo
• Carecen de un sentido de sí mismos central y
  constante
• Lucha por establecer una identidad
• Relación
• Miedo a la intimidad
• Intolerancia a la separación
• Idealización devaluación / Manipulación
• Carecen de la constancia del objeto
• Cambiantes y poco realistas en sus demandas
• Caprichosos y manipuladores, generando
• angustia, rechazo y frustración a su alrededor
• Relaciones interpersonales caóticas,

Cleptomanía, promiscuidad, gconsumo sustancias,
gastos, episodios bulímicos
54
MARSHA M. LINEHAM

• TERAPIA DIALÉCTICO-COMPORTAMENTAL

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Criterios diagnósticos Linehan

• Disfunción emocional
• Disfunción interpersonal
• Disfunción comportamental
• Disfunción cognitiva
• Alteración de la identidad

• Disfunción emocional
• Hiperreactividad emocional
• o Episodios de depresión, ansiedad,
• irritabilidad e ira
• Desequilibrio interpersonal
• o Miedo al abandono ( SENTIMIENTO)
• o Relaciones interpersonales caóticas,
• intensas y con dificultades
• Desequilibrio comportamental
• o Impulsividad extrema y problemática
• o Conductas suicidas y parasuicidas
• Desequilibrio cognitivo
• o Pensamiento dicotómico
• o Episodios breves de disociación,
• despersonalización y delirios
• Alteraciones de la identidad
• o Sentimientos crónicos de vacío
• ( SENTIMIENTO)
• o Confusión en el sentido de la identidad

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Visión del mundo y supuestos básicos

• PERSPECTIVA DIALÉCTICA
• Visión molar. Interrelacionalidad de las pautas
  de conducta (autocontrol control)
• Realidad NO estática. Tesis antítesis síntesis
  (polaridad fracaso dialéctico)
• Aceptación-Cambio
• Dependiente-Autónomo
• Llevar razón-Equivocarse (cambio)
• Terapia NO centrada en mantener ambiente estable.
  Evoluciona con el paciente y el terapeuta.

57
Teoría dialéctico conductual del TLP

• Disfunción emocional
• Alta vulnerabilidad emocional
• Dificultades en la modulación emocional
• Ambiente invalidante

58
Teoría dialéctico conductual del TLP

• Disfunción emocional

Ambiente Invalidante
INTERPESONAL
COMPORTAMENTAL
INESTABILIDAD EMOCIONAL
IDENTIDAD
COGNITIVO
59
DILEMA DIALÉCTICO

• DILEMA DIALÉCTICO
• Vulnerabilidad emocional
• (Agonía emocional, falta de control, incapacidad
  de afrontamiento)
• Biológico ------------------------------------
  ----
• Social
• Auto-invalidación
• (Odio a sí mismo, rechazo del dolor y las
  dificultades, expectativas no realistas)

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• Dependencia autonomía
• Soledad compañía
• Control descontrol
• Victimización Cuidado
• Idealización devaluación
• Autorresponsabilización culpabilización
• Ambigüedad y ambivalencia
• Intensidad e inestabilidad de las emociones
• Eficacia Ineficacia
• Sentimiento de valía sentimiento de fracaso

61
Patrones comportamentales

• La autora Marsha Linehan en su libro Cognitive-
  Behavioral Treament of Borderline Personality
  Disorder (1993), destaca entre otros los
  siguientes rasgos
• Vulnerabilidad emocional Pueden experimentar una
  activación emocional extra elevada, siendo muy
  sensibles a los estímulos emocionales negativos.
  Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base
  de activación con la consiguiente dificultad para
  controlarse e impulsividad
• Autoinvalidación Tendencia a invalidar sus
  propias emociones, pensamientos, creencias y
  conductas estableciendo a veces expectativas
  demasiado elevadas y poco realistas para consigo
  mismos. Esto puede dar lugar a un intenso
  sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a
  sí mismos.
• Aflicción inhibida Tendencia a inhibir
  respuestas emocionales negativas, especialmente
  aquellas asociadas con dolor y pérdidas,
  incluyendo tristeza, ira, culpabilidad,
  vergüenza, ansiedad o pánico. ( inhibir
  emociones crisis extremas)
• Aparente competencia Tendencia a parecer más
  competente de lo que en esos momentos se es. A
  veces ocultan bajo una especie de máscara su
  verdadero estado. ( competencia aparente
  pasividad activa)

62
Patrones comportamentales

• ------------------------------------

Vulnerabilidad emocional
Crisis extremas
Pasividad activa
Competencia aparente
Inhibir emociones
Auto - invalidación
63

• El uso de este manual requiere que se comprenda
  la filosofía de tratamiento y los principios
  básicos de la TDC. La filosofía y la teoría son
  importantes porque determinan la actitud del
  terapeuta frente al tratamiento y sus clientes.
  La relación terapéutica es importantísima en el
  tratamiento de sujetos suicidas y con trastorno
  de personalidad límite

64
Perspectiva dialéctica

• ACEPTACIÓN CAMBIO
• Validación Solución de Problemas

DIALÉCTICA
65
META GENERALAprender habilidades para cambiar
patrones de conducta, emocionales y de
pensamiento asociados a problemas vitales, es
decir, patrones que causen sufrimiento y
malestar.
METAS ESPECÍFICAS

• Aumentar
• Aceptación
• Habilidades de toma de conciencia
• Habilidades de
• tolerancia al malestar
• Cambio
• Habilidades sociales
• Habilidades de
• regulación emocional

• Reducir
• Desequilibrio
• interpersonal Caos interpersonal
• Desequilibrio
• emocional Inestabilidad emocional
• Desequilibrio
• comportamental Impulsividad
• Y cognitivo problemas de pensamiento
• Alteraciones de la
• identidad Confusión sobre uno mismo

66
TERAPIA ICÓNICA

• Soledad Santigo López

67
TEORÍA ICÓNICA

• Modelo integrado
• modelo explicativo de conducta inadaptada o
  inestable
• modelo terapéutico o de conducta adaptativa

68
(No Transcript)
69
TERAPIA ICÓNICA

• VULNERABILIDAD ( criterios 2, 3, 5, 6, 7)
• Esquemas cognitivos negativos
• Bajo autoconcepto ( hipersensibilidad a la
  crítica, sentimiento de fracaso, soledad,
  necesidad constante de confirmación de amor)
• Pensamiento dicotómico
• Dependencia excesiva
• Baja tolerancia a la frustración ( expectativa
  no cumplida) y ansiedad
• Sentimientos de vació
• AUTOAGRESIÓN ( criterio 3, 5, 6)
• Autoverbalización negativas
• Conductas de desmotivación
• Abandono personal
• Autolesis / autolisis
• HETEROAGRESIÓN ( 2,5, 6,8)
• Reacciones de atribución externa
• Culpabilizar a otros
• Hostilidad, insultos, goles a objetos o peleas
  físicas
• ESCAPE ( criterio 4)
• Conductas de huida episodios bulímicos,
  consumo tóxicos, gastos excesivo, promiscuidad,
  conducción temeraria
• CONDUCTAS COMPENSATORIAS

70
Aportaciones

• MAPA ORIENTATIVO
• EVOCACIÓN POR IMÁGENES
• USO DE REFRANES METÁFORAS
• USO DIQUES VERBALES
• Logros en zig-zag
• Aprendizaje de errores
• Preguntas estructuradas para guiar terapia

71
PSICOEDUCACIÓN TLP(Diamantes En Bruto)

• Dolores Mosquera

72
Psicoeducación Dolores Mosquera

• ESTRUCTURA DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO
•   
• 1. Autoobservación (reflexión y atención a sus
• comportamientos, pensamientos y sentimientos) y
•  
• 2. Autocuidado (abordaje de las conductas
  destructivas
• y autolíticas)
•  
• El primer objetivo sin duda, es la seguridad del
  paciente y el autocuidado. Es muy importante
  prestar atención a las autolesiones para ayudar
  al paciente a recurrir a conductas alternativas
  pero para esto es importante que la persona sepa
  a qué se deben estos comportamientos, cuándo
  suelen darse y cómo poder evitarlos. Para esto es
  imprescindible un primer acercamiento a la
  autoobservación.
•  
• A veces es necesario que el paciente sepa, pueda
  y esté preparado para autoobservarse, para
  comprender lo que le lleva a actuar de una
  determinada manera y así, poder recordarlo.
• En ocasiones, especialmente en situaciones de
  carga emocional importante, a las personas con
  TLP les resulta muy difícil recordar lo
  aprendido, pararse a pensar en lo que ha
  funcionado y sobre todo recordar que hay
  alternativas menos destructivas y dañinas.
• Para facilitar el recuerdo de esto, se pueden
  utilizar cuadros divididos en sentimiento,
  pensamiento o ganas de actuar y alternativas
  disponibles (así, podrá aprender a relacionar
  estos sentimientos, pensamientos y
  comportamientos).
• Por eso, en el programa de tratamiento, empiezo
  por ejercicios centrados en la autoobservación.
• Aunque quieran cuidarse y no hacerse daño, su
  impulsividad y labilidad afectiva complica este
  propósito. Además, hay muchos comportamientos
  autodestructivos que llevan realizando años pero
  que no son conscientes de utilizar,
  comportamientos que interfieren enormemente en su
  calidad de vida. La autoobservación les permite
  obtener una comprensión de cómo se generan los
  comportamientos que interfieren en su calidad de
  vida y en sus relaciones con los demás y por
  tanto, facilita el abordaje terapéutico.

73
Psicoeducación Dolores Mosquera

• 3. Psicoeducación específica acerca del TLP
• Mecanismos de defensa
• Impulsividad
• Motivos para los comportamientos destructivos
• Vulnerabilidad emocional
• Falta de límites
• Alteración de la identidad ( habilidades de
  conciencia)
• Problemas en las relaciones interpersonales
• Tolerancia del malestar y frustración
• Etc
•  
• 4. Evaluaciones intermedias,
•  
• 5. manejo de emociones
•  

74
TEORÍAS COGNITIVO - CONDUCTUALES

• TLP DESREGULACIÓN EMOCIONAL ( Linehan),
  AMBIENTE HERENCIA VULNERABILIDAD TEORÍA
  BIOSOCIAL
•  
• VULNERABILIDAD EMOCIONAL Estados emocionales
  negativos que aumentan la probabilidad de estar
  demasiado sensible a nivel emocional ( mente
  emocional) sacado de Linehan
•  
• LINEHAN CONSEGUIR EQUILIBRIO ENTRE NECESIDAD DE
  ACEPTACIÓN Y NECESIDAD DE CAMBIO Esta terapia se
  deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y
  se puede considerar una forma de terapia
  cognitivo-conductual) pero se centra en el
  intercambio y la negociación entre el terapeuta y
  el cliente, entre lo racional y lo emocional y
  entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre
  de dialéctica).
• DISREGULACIÓN EMOCIONAL respuesta emocional
  pobremente modulada y que no entra dentro de los
  rangos convencionalmente aceptados para las
  respuestas emocionales. El conjunto de respuestas
  no son necesariamente negativas y a veces incluso
  pueden incluirse dentro del rango de las
  emociones positivas. Ejemplos comunes de
  disregulación emocional son la ira o la histeria
  inapropiada. La disregulación emocional es un
  fenómeno de amplias proporciones que entra como
  componente de muchos trastornos mentales. Está
  típicamente asociado con la experimentación de
  traumas psicológicos tempranos o malos tratos
  como abusos o negligencia en los cuidados a los
  niños, por parte de la familia o las
  instituciones. Está más frecuentemente asociado
  con el trastorno de la personalidad limítrofe y
  con el trastorno complejo por estrés
  postraumático.
•  
• FALTA DE RECUPERACIÓN EMOCIONAL ( RESILIENCIA
  Soledad Santiago)
• VULNERABILIDAD EN EL TLP bajo autoconcepto,
  dependencia, pensamiento dicotómico, esquemas
  cognitivos, sentimiento crónico de vacío (
  Soledad Santiago)
•  
•  

75
TEORÍA COGNITIVA DEL TLP

• BECK Y FREEMAN
• EL TLP MANTIENE TRES SUPOSICIONES BÁSICAS QUE
  INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN CONDUCTA Y EMOCIONES
• El mundo es peligroso y malévolo
• Soy débil y vulnerable
• Soy inaceptable en esencia
•  
•  
• Según la teoría de Beck, los supuestos básicos
  del individuo juegan un papel central, al influir
  en la percepción e interpretación de los
  acontecimientos conformando la conducta y las
  respuestas emocionales. En los pacientes con TLP
  se encuentran tres supuestos que parecen
  desempeñar un papel relevante en el
• trastorno
•  
• 1) El mundo es peligroso y malo esta creencia
  lleva al individuo a la conclusión que es
  peligroso bajar la guardia, asumir riesgos,
  revelar la propia debilidad. Por lo cual aparece
  tensión, ansiedad crónica, actitud de alerta.
•  
• 2) Soy impotente y vulnerable ante un mundo
  que es peligroso y malo hace que el individuo
  limite no sea capaz de enfrentar con eficacia las
  exigencias de la vida cotidiana. Resolviendo esta
  situación tornándose dependientes.
•  
• 3) Pero la opción de ser dependiente se ve
  bloqueada por una tercera creencia Soy
  intrínsecamente inaceptable lo que promueve
  conductas inadecuadas para evitar el rechazo
•  
• El dilema del individuo se plantea de la
  siguiente manera convencidos de estar
  relativamente desamparados, en un mundo hostil,
  sin una fuente de seguridad, vacilan entre la
  autonomía y la dependencia sin confiar ni en una
  ni en la otra, forjando un pensamiento
  dicotómico, con distorsiones cognitiva, que hacen
  que evalúen en categorías mutuamente excluyentes,
  la experiencia vital.
•  

76

• ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS YOUNG Y SWIFT
•  
• Esquemas inadaptados tempranos
  Expresión posible
•  
• Abandono o perdida Siempre estaré solo, nunca
  podré contar con
• nadie
• No merecer ser amado Nadie me amaría o querría
  estar cerca de mi si
• realmente me conociera
•  
• Dependencia No puedo valerme solo. Necesito a
  alguien en
• quién pueda apoyarme.
•  
• Sometimiento, falta de individualización Debo
  someter mis deseos a los deseos de los
• otros, o ellos me abandonaran o atacaran.
• Desconfianza La gente me hará daño, me
  atacaran, se
• aprovecharán de mi, tengo que protegerme.