Title: TRATAMIENTO DIETTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA UVIOrense 05032009
1TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIAUVI-Orense 05/03/2009
Dr. Miguel A. Martínez Olmos Unidad de
Desórdenes Alimentarios Servicio de
Endocrinología y Nutrición Hospital de Conxo.
CHUS.
2- Los trastornos de la conducta alimentaria son
patologías con gran repercusión social y
creciente presencia. - El manejo adecuado precoz de los TCA puede ser
importante para un pronóstico favorable.
3OBJETIVOS (1)
- Conocer la importancia epidemiológica de los
trastornos de las conducta alimentaria en nuestro
medio. - Conocer las principales características clínicas
que permiten identificar los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria.
4OBJETIVOS (2)
- Conocer las principales características clínicas
nutricionales que presentan los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria. - Conocer las bases del manejo dietético de los
pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria en el contexto de un tratamiento
multidisciplinario.
5 COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
- Es el resultado de una compleja interacción
entre factores BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS y
SOCIALES, que da lugar a un determinado patrón de
ingesta de alimentos, de cuyo equilibrio depende
el mantenimiento de la estructura y función del
organismo.
6COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
- FACTORES PSICOLÓGICOS
- FACTORES SOCIOCULTURALES
- SUSTRATO BIOLÓGICO CONTROL DEL APETITO
7FACTORES PSICOLÓGICOS
- Vista, olfato, gusto, textura.
- Expectativas placer, disconfort.
- Experiencias previas.
- Momento del día.
- Estado emocional, estrés.
- Estado de salud.
8FACTORES SOCIOCULTURALES
- Elaboración y presentación de los alimentos.
- Poder adquisitivo.
- Posición social.
- Disponibilidad de los alimentos.
- Lugar y horario de trabajo.
- Actividad física.
- Costumbres familiares.
- Ámbito cultural.
9SUSTRATO BIOLÓGICO CONTROL DEL APETITO
- ESTIMULADORES DEL APETITO
- Neuropéptido Y, Galanina, Opioides.
- NA, a2 Adrenérgicos, GABA.
- INHIBIDORES DEL APETITO
- Serotonina, Colecistocinina, Insulina, Glucagón,
Opioides, Estrógenos. - ? Adrenérgicos.
- CRH, VIP, Somatostatina, Bombesina.
- Leptina, TNF-a.
10INTERVALO DE NORMALIDAD
D
O
NORMAL
11NECESIDADES NUTRICIONALES
- Se modifican progresivamente a lo largo del ciclo
vital. - Dependen de las necesidades de cada una de las
etapas de la vida. - Objetivo mantener el equilibrio nutricional en
los límites deseables para un adecuado estado de
salud.
12PATRÓN DE INGESTA NORMAL
- 4 COMIDAS desayuno, comida, merienda y cena.
- Horarios.
- Compañía. Ambiente distendido.
- Sentarse a la mesa. Actitud.
- Cantidades de alimentos.
- 1º plato, 2º plato, postre.
- Reposo tras las comidas.
13CARACTERÍSTICAS DE UNA DIETA SALUDABLE
- Equilibrada.
- Calorías necesarias para mantener peso ideal,
obtenidas sobre todo de féculas. - Proteínas en cantidad adecuada.
- Aporte adecuado de lácteos
- Pobre en grasas (no en niños).
- Rica en verduras y frutas
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17INTERVALO DE NORMALIDAD
D
O
NORMAL
18Consecuencias de una mala alimentación
- Obesidad con sus complicaciones (exceso de grasa
corporal). - Desnutrición.
- Anorexia/Bulimia nerviosas.
19TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
20TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
- ANOREXIA NERVIOSA
- BULIMIA NERVIOSA
- TCA NO ESPECIFICADOS
21FRECUENCIA
- Predominio femenino.
- 1-4 de las mujeres adolescentes y adultas
jóvenes. La BN es más frecuente que la AN (APA,
1993). - Mujeres jóvenes en Europa AN hasta 1, BN hasta
2-3. - Incidencia de AN 5-10/100.000 h/ año en la
población mundial.
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27EPIDEMIOLOGÍA
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32CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA
- Rechazo a mantener peso corporal por encima del
mínimo para edad y talla (peso inferior al 85
del esperable). - Miedo intenso a ganar peso y ser obeso estando
por debajo del peso normal. - Alteración en la imagen corporal.
- Amenorrea (falta de 3 ciclos seguidos).
33A.N. Síntomas de comportamiento
- Restricción de la ingesta de comida.
- Aumento de actividades relacionadas con comida.
- Aumento de actividad general (ejercicio)
- Conductas purgativas vómitos, diuréticos,
laxantes.
34A. N. Sintomatología psicológica
- Miedo intenso a comer y ganar peso.
- Alteraciones en la percepción corporal.
- Retraimiento social.
- Humor depresivo, labilidad afectiva..
- Baja autoestima.
- Concentración en comida, ejercicio y tareas
escolares - Carácter perfeccionista, obsesivo, rígido.
35Criterios diagnósticos de
bulimia nerviosa
- Episodios recurrentes de atraconessin control.
- Comportamiento compensatorio posterior vómitos,
laxantes, enemas, diuréticos - Atracones y compensaciónocurren al menos 2
veces por semana-3 meses - Autoestima indebidamente influida por peso y
forma del cuerpo.
36Síntomas de la bulimia nerviosa
- Alteraciones dentales,dedos.
- Hipertrofia glándulas salivares.
- Congestión facial.
- Hernia hiato, hemorragia digestiva,
perforación... - Pérdida de potasio, magnesiomuerte súbita por
arritmia.
37Asociación entre Bulimia Nerviosa y Trast. por
uso de drogas. Influencias genéticas y ambientales
- Baker,J Mazzeo,S KendlerK.
- Virginia institute for Psychiatric and behavioral
genetics - Viginia Commonwealth University
38Conclusiones
- En mujeres con BN el neuroticismo, la hª de DM y
CSA están asociados a la co-ocurrencia de BN con
TUS. Éstas variables son probablemente correlatos
compartidos entre los dos trastornos. - La comorbilidad entre ambos trastornos se debe a
factores genéticos comunes (en un 83) y factores
ambientales (17). Se hipotetiza que entre los
factores individualeas específicos se encuentran
los abusos en la infancia. Lo s factores
genéticos compartidos pueden estar relacionados
con las influencias genéticas para el
neuroticismo y la depresión. - El estudio puede dar cabida a las hipótesis de
automedicación (historia de DM ligada a BN y TUS)
y personalidad (neuroticismo ligado a relación
BN-TUS).
39- NEGACIÓN Y OCULTACIÓN DE CONDUCTAS Y SÍNTOMAS
40TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIOSignos
de alarma (1)
- Adolescencia.
- Dieta restrictiva no justificada.
- Cambios bruscos de humor irritabilidad,
labilidad emocional - Excusas para no comer en casa.
- Intentos en casa de comer aislada.
41TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIOSignos
de alarma (2)
- Preocupación exagerada y repentina por la imagen
corporal y el peso. - Incremento de la autoobservación en espejo,
medidas. - Pérdida de peso, brusca y no justificada.
- Aislamiento social.
- Aislamiento en la familia.
42TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIOActitud
de la familia
- SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALARMA
- No poner ni temer una etiqueta precipitada. -
Observar durante un tiempo antes de consultar. -
Si no hay cambios
- CONSULTAR CON EL MÉDICO DE FAMILIA
SI ES PRECISO CONSULTA ESPECIALIZADA
43Trastornos del comportamiento alimentario
- Origen multifactorial
- Factores genéticos.
- Factores familiares.
- Factores sociales.
- Manejo multifactorial
- Psiquiatras y psicólogos.
- Endocrinólogos y nutricionistas.
- Apoyo socio-familiar.
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48Aminoácidos aromáticos en Anorexia nervosa
49Conclusión
- Este estudio prueba que hay una baja
disponibilidad de aminoácidos aromáticos, sobre
todo triptófano y fenilalanina tanto en pacientes
con anorexia mal nutridas como en las que han
recuperado su peso - La baja disponibilidad periférica de precursores
podría afectar a la función de la serotonina y
las catecolaminas en el cerebro
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55NUEVAS FAMILIAS Y CONDUCTA ALIMENTARIA
56Trastornos del comportamiento alimentario
- Origen multifactorial
- Factores genéticos.
- Factores familiares.
- Factores sociales.
- Manejo multifactorial
- Psiquiatras y psicólogos.
- Endocrinólogos y nutricionistas.
- Apoyo socio-familiar.
57VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
58HISTORIA CLÍNICA
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes personales.
- Historia de la enfermedad
- Factores precipitantes.
- Patrón de ingesta.
- Actividad física.
- Conductas purgativas.
- Fármacos/substancias.
- Aspectos psicosociales. Distorsión corporal.
- Historia menstrual.
59HISTORIA CLÍNICA
- Exploración física
- Antropometría peso, talla, IMC, pliegues,
circunferencias. - Constantes vitales.
- Exploración física general.
60HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
- Piel seca y fría.
- Lanugo.
- Caída exagerada del pelo (alopecia).
- Uñas quebradizas.
- Edemas.
- Hematomas.
- Callosidades sobre los nudillos (signo de
Russell). - Caries dental.
- Aumento de las glándulas salivares.
- Bradicardia e hipotensión.
61ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS EN AN
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Hipoglucemia.
- Aumento de enzimas hepáticas.
- Hipercolesterolemia.
- Retraso del crecimiento y del desarrollo puberal.
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Osteoporosis.
- Síndrome eutiroideo.
- Aumento de cortisol.
- Aumento de la hormona de crecimiento.
62TRATAMIENTO DE LOS TCA
- Establecer un ambiente de confianza.
- Equipos multidisciplinarios.
- Aspectos psicológicos.
- Aspectos médicos
- Visitas médicas.
- Exploración de síntomas.
- Exploración física.
- Analítica.
- Tratamiento nutricional.
- Tratamiento farmacológico.
63REHABILITACIÓN NUTRICIONAL
- Establecer un INTERVALO DE NORMALIDAD.
- Evitar la manipulación de alimentos compra,
cocinado, cantidades. - Restablecimiento de un PATRÓN DE INGESTA normal
horarios, compañía, sentarse, orden de los
platos. - Conocimiento de la necesidad fisiológica de
incluir TODOS LOS GRUPOS DE ALIMENTOS tipos de
alimentos a incluir. - REPOSO tras las comidas.
- Tratamiento conductual, psicofármacos.
64CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN AN
- Peso muy bajo (IMC lt 17).
- Problemas médicos concurrentes graves.
- Trastorno psíquico grave.
- Fracaso del tratamiento ambulatorio
- Problemática familiar grave que no permite un
adecuado control y apoyo al paciente en
domicilio. - Incumplimiento sistemático del tratamiento.
- No conciencia de enfermedad tras varias sesiones
motivadoras.
65CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN BN
- Problemas médicos concurrentes graves.
- Síntomas de incapacidad graves múltiples
episodios bulímicos con vómitos autoprovocados
diarios. - Abuso de laxantes, diuréticos, etc. con riesgo
para la salud. - Trastornos severos de la conducta.
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70CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN BN
- Problemas médicos concurrentes graves.
- Síntomas de incapacidad graves múltiples
episodios bulímicos con vómitos autoprovocados
diarios. - Abuso de laxantes, diuréticos, etc. con riesgo
para la salud. - Trastornos severos de la conducta.
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79Rev Esp Cardiol 200356(7)669-73
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81OBJETIVO
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84PATRÓN ECG
85PATRÓN ECG
86PATRÓN ECG
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88ECOCARDIOGRAMA
89ECOCARDIOGRAMA
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94ECG
- Los intervalos QT, QTc y los intervalos de
dispersión QTd y QTcd en mujeres con anorexia
nerviosa son significativamente mayores que los
del grupo control. - En el grupo con anorexia, la media del QTc fue de
436,3 35,5 ms (rango, 359-492 ms) en 12 (40)
de los casos se encontró un QTc superior a 440
ms. En el grupo control, la media del QTc era
391,4 24,3 ms (rango, 342-426 ms) ninguna de
ellas tenía un QTc superior a 440 ms.
95ECG
- Las pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria presentaron una mayor dispersión del
intervalo QTcd que el grupo control (56,5 24,2
frente a 40,3 21,8 ms p 0,011). - En 11 casos con anorexia se encontró una
dispersión del QTc aumentada (superior a 60 ms).
En el grupo control sólo dos pacientes tenían una
dispersión del QTc elevada. - Existe una mayor probabilidad de arritmia (36,7
frente a 6,7 OR 8,11 IC del 95, 1,47-80,65
p 0,01) en las mujeres con anorexia nerviosa
que en las mujeres sanas de la misma edad.
96ECOCARDIO
- Las dimensiones (DTD, DTS, TIV, masa del
ventrículo izquierdo e índice de masa cardíaca)
fueron significativamente menores en las
pacientes con anorexia nerviosa que en las
adolescentes normales. - No hubo diferencias significativas entre las
medidas de la pared posterior del ventrículo
izquierdo, fracción de acortamiento y fracción de
eyección.
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109EDITORIAL
110- Diversos autores han demostrado la reversibilidad
de los cambios observados tras recuperar el peso
adecuado. En el estudio llevado a cabo por
nuestro grupo, sobre 31 adolescentes, revaluados
tras la recuperación ponderal, se observó un
aumento significativo en las dimensiones
cardíacas, en la masa ventricular y en el gasto
cardíaco, lo que demuestra que, al menos en los
pacientes adolescentes y en las fases iniciales
de la enfermedad, los cambios estructurales
observados son hasta cierto punto reversibles. - No sabemos si realmente los valores regresan a
los que los pacientes hubieran tenido de no haber
sufrido la enfermedad. Posiblemente, tal como se
ha observado en la masa ósea, existan efectos
permanentes subclínicos, si la duración de la
enfermedad ha sido prolongada.
111CONCLUSIÓN
- En resumen, el trabajo de Vázquez et al
contribuye a recordar que la anorexia nerviosa es
una enfermedad que puede presentar complicaciones
cardíacas potencialmente letales. - Por ello, la presencia de dicha enfermedad
requiere, además del tratamiento
psicoterapéutico, una evaluación cuidadosa
durante su evolución para prevenir complicaciones
potencialmente graves.
112 Managing the chronic, treatment-resistant
patient with Anorexia nervosa
- Michael Strober, Department of Psychiatry and
Biobehavioral Sciences, David Geffen School of
Medicine, University of California at Los
Angeles, California (enero,2004)
113Peligro del entusiasmo terapéutico
- Cambios alimentarios agresión
- Si se fuerza indomable exacerbación síntomas
- Situaciones de urgencia
- riesgos
114Diferente paradigma de manejo
- Apoyo
- Paliativo
- Mitigar efectos de la enfermedad
115Diferente paradigma de manejo
- Negociar peso
- Comprender y conocer cambios lentos
- Vida social
- Ocupación intelectual/actividades
- Controles somáticos decisiones informadas
- Mejorar nutrición sin tocar peso
- Atención a familias información, consuelo y
apoyo
116Prevención de trastornos de alimentación. Un
primer programa de prevención en dos fases.
CASADO MORALES, M.I., HELGUERA FUENTES,
M.Clínica y Salud, 2008, vol. 19 nº 1
117- Prevención primaria conjunto de intervenciones
que pueden realizarse antes del desarrollo de la
enfermedad. - Actúan sobre los factores de riesgo.
- Estrategias de carácter educativo.
- Centradas en
- a) Informar a la población gral. y en
particular a la población de riesgo - b) Identificar grupos de riesgo
- c) Actuaciones dirigidas a modificar
conductas que podrían favorecer el comienzo de la
enfermedad, s.t., en relación con la dieta - d) Intervenir sobre los estereotipos
culturales, adelgazamiento y belleza. -
118- Los resultados de las medidas de prev. primaria
parece que son más eficaces si se combinan con
propuestas de prevención secundaria dirigidas al
diagnóstico y detección precoz. - Dos posibles enfoques del diagnóstico
precoz - 1º) centrado en la detección de signos y
síntomas de comienzo - 2º) características propias de los individuos
de alto riesgo.
119- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
- - es necesario seguir trabajando en
prevención - - es necesario trabajar en equipo desde los
distintos ámbitos donde se desenvuelve la
principal población de riesgo los adolescentes - - los marcos de prevención serían los centros
educativos y las familias - - los programas de prevención deben ser
planificados y realizados por expertos
profesionales en colaboración con los educadores
habituales en los colegios y deben ser evaluados
los resultados tras su aplicación - - deben abordar aspectos como
- aceptación del propio cuerpo
- desarrollo de valores diferentes a los
relacionados con la estética y la imagen -
120- potenciar una actitud crítica ante las
influencias publicitarias a favor de la delgadez
y de la importancia de la imagen física - promoción de una alimentación saludable y de
hábitos de vida adecuados - entrenamiento en HHSS y estrategias de
afrontamiento ante las dificultades - control y regulación de las emociones
- gestión de conflictos interpersonales con amigos
y con los padres - - este tipo de programas deberían formar
parte del proyecto educativo de los centros
escolares y adaptarse progresivamente en su
forma y contenidos a las edades de los niños y
adolescentes a los que van destinados
121PREVENCIÓN NUTRICIONAL DE LOS TCA
- Campañas de educación sanitaria para la adopción
de hábitos alimentarios saludables. - Lucha contra los patrones estéticos
favorecedores. - Educación nutricional de las familias.
- Resistencia frente a patrones de alimentación no
saludables. - Detección precoz a nivel de la asistencia
primaria. - Creación y potenciación de unidades
especializadas.
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126El Creador, haciéndonos comer para vivir, nos
tienta con el apetito y nos recompensa con el
placer.
BILLAT-SAVARIN, gastrónomo francés del siglo XIX
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