Trastornos depresivos

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Trastornos depresivos

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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La depresión... Sus 7 secretos
Es un trastorno común
A menudo omitido
No es difícil de diagnosticar cuando se observa y
se busca
A menudo es severo
Y altamente tratable
Suele ser recurrente
Es costoso
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La depresión...Algunos datos

• Estos factores son secretos en tanto que no son
  entendidos por la población y algunos médicos
• La depresión es uno de los cinco trastornos
  psiquiátricos más comunes en la atención primaria
• La depresión no tratada es uno de los mayores
  problemas de salud pública

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Algunos datos...

• En muchos casos no es reconocida por el paciente
  o por el médico
• Por consiguiente no se trata
• Las razones de ello suelen ser
• El estigma del trastorno
• La baja comprensión acerca de su seriedad y
  tratabilidad
• La atención preferencial a los síntomas somáticos

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Algunos datos...

• La invalidez provocada por los trastornos
  depresivos es similar a la causada por las
  enfermedades coronarias
• La depresión se asocia al 80 de los suicidios
• Es un trastorno altamente tratable, con buena
  respuesta a la terapia antidepresiva y a la
  psicoterapia cuando es tratado por profesionales
  cualificados

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Algunos datos...
El coste del diagnóstico y el tratamiento es
mínimo en comparación al coste del no
tratamiento del trastorno depresivo, el cual es
muy elevado
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Qué entendemos por trastornos depresivos?

• Dentro de este grupo de trastornos el DSM-IV
  incluye
• Trastorno depresivo mayor, episodio único
• Trastorno depresivo mayor, recurrente
• Trastorno distímico
• Trastorno depresivo no especificado
• Trastorno del humor debido a condición médica
• Trastorno del humor inducido por sustancias

DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994
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Tipos...
De todos ellos el Trastorno Depresivo Mayor,
sobre todo el recurrente, es el más severo
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Cuáles son los criterios diagnósticos?
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Al menos 5 de los siguientes síntomas durante al menos un período de 2 semanas Humor depresivo Pérdida de placer o interés (anhedonia) Pérdida o aumento de peso Insomnio o hipersomnia Agitación o enlentecimiento psicomotor Sentimientos de inutilidad o de culpa Fatiga, pérdida de energía Disminución de la concentración Pensamiento mórbido recurrente o ideación suicida
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Criterios diagnósticos...
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Los síntomas no cumplen criterios de un episodio mixto Provocan malestar o deterioro significativo del funcionamiento No es debido a efecto fisiológico de una sustancia o enfermedad médica Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo
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Criterios diagnósticos...
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Especificar Severidad La fase de la enfermedad Características destacables como la influencia estacional o la ciclación rápida
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Qué diferencia hay entre la depresión mayor y la
distimia?

• El diagnóstico de distimia requiere sólo tres de
  los nueve síntomas listados anteriormente
• Éstos deben estar presentes durante dos años
• La distimia puede ser un trastorno primario, pero
  a menudo es secundario a un problema médico
  crónico o enfermedad psiquiátrica

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Es la distimia un trastorno leve que no requiere
tratamiento?

• La distimia, por su coocurrencia con condiciones
  médicas, es común en pacientes que siguen
  tratamiento y cuidados primarios
• Pese a ser menos severa que otros subtipos, su
  cronicidad disminuye la calidad de vida y
  deteriora el funcionamiento laboral y social

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Es la distimia...?

• A menudo es fácilmente omitida y se la atribuye a
  los efectos normales de la enfermedad
• El tratamiento con psicoterapia o medicación
  garantiza una mejoría

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Cuál es la prevalencia de la depresión mayor?

• La prevalencia en países industrializados es de
  2,3/3,2 para hombres y 4,5/9,3 para mujeres
• El riesgo de padecerla es de un 7-12 para los
  hombres y un 20-25 para mujeres
• En la atención primaria un 6 de las consultas
  son por depresión

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Es una enfermedad seria?

• La depresión mayor es tan seria como la diabetes
  o la enfermedad coronaria
• Numerosas investigaciones muestran que los
  trastornos depresivos se asocian a un pobre
  funcionamiento físico y social
• La depresión incrementa la mortalidad, tanto a
  través del suicidio, como de accidentes como por
  exacerbación de enfermedades médicas

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Qué porcentaje de enfermos tienen un trastorno
depresivo?

• Los datos muestran que en pacientes con
  enfermedad médica severa el porcentaje es de un
  20-33
• En pacientes de atención primaria éste desciende
  a un 5-20
• La persona depresiva a menudo inicia una serie de
  síntomas somáticos (dolor, insomnio, fatiga) y el
  diagnóstico de depresión sólo lo realiza un
  clínico

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Qué porcentaje...?

• Estudios recientes estiman que sólo la mitad de
  personas con depresión reciben algún tratamiento
• El abordaje más eficaz se caracteriza por una
  combinación de intervenciones
• Experiencia del médico
• Educación del paciente
• Detección de riesgo adecuada
• Mecanismos adecuados para realizar el diagnóstico
  de depresión

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Qué porcentaje...?

• Tratamiento antidepresivo bien tolerado y
  efectivo
• Psicoterapia a corto plazo focalizada en la
  recuperación de la depresión y prevención
• Métodos para monitorizar la respuesta al
  tratamiento
• Acceso a consulta para los casos complicados
• Hace algunos años estos recursos no estaban
  disponibles para muchos médicos, pero actualmente
  son accesibles a la mayoría de médicos de
  primaria

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Cómo evaluamos la depresión?

• Inventario de Depresión de Beck (BDI)
• Es un cuestionario que consta de 21 ítems
• Es fácil de contestar y rápido (5 min.)
• La puntuación e interpretación son simples
• Resulta un buen instrumento para evaluar el
  progreso del paciente

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Cómo evaluamos...?

• Cuestionario de Salud General
• Se suele utilizar en la atención primaria
• Escala de Depresión de Hamilton
• Es una escala clínica que requiere de
  entrenamiento para su administración y corrección
• Es una entrevista guiada que se aprende con
  facilidad

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Cómo evaluamos...?

• Existen entrevistas estructuradas basadas en los
  criterios diagnósticos del DSM-IV
• Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV,
  módulos de Trastornos afectivos
• Diagnóstico DSM-IV en la Atención Primaria

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Cómo la diagnosticamos?

• Posterior a la sospecha del trastorno depresivo
  por la historia, realizamos un examen físico y
  mental
• Administramos una prueba screening
• El clínico realiza una entrevista cuidadosa donde
  explora los criterios diagnósticos para un
  trastorno depresivo

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Diagnóstico...

• Debemos conocer
• Duración, persistencia y severidad de cada
  síntoma
• A menudo es necesario entrevistar a la familia
• Cuando el paciente da respuestas ambiguas,
  insuficientes o distorsionadas por el trastorno
• Observamos la agitación, nivel de energía,
  concentración, desesperación...

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Diagnóstico...

• Algunas enfermedades pueden provocar síntomas de
  depresión
• Fatiga, insomnio, anorexia...
• Debemos observar la presencia de otros síntomas
• Criterios afectivos y cognitivos dificultad de
  concentración, desesperación, humor depresivo,
  anhedonia...

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Diagnóstico...

• Ante la duda entre la enfermedad médica y la
  depresión, es preferible tratar la sospecha de
  depresión en la enfermedad médica
• Así reducimos las exacerbaciones de la enfermedad
  provocadas por la depresión

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Qué efecto tiene la depresión en la enfermedad
médica?

• Los trastornos depresivos complican el curso de
  la enfermedad médica a través de una variedad de
  mecanismos
• Magnifican el dolor
• Disminuyendo la adherencia al tratamiento
• Disminuyendo los apoyos sociales
• Disregula el sistema inmunológico

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Qué efecto...?

• La depresión no tratada en enfermos crónicos
• Aumenta el riesgo de muerte en enfermos con
  infartos de miocardio
• A menudo estos pacientes muestran más invalidez
  que los enfermos no deprimidos
• Son enfermos que afrontan dos enfermedades
  diferentes

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Qué porcentaje de pacientes deprimidos se
suicida?
Los trastornos depresivos se relacionan con un
80 de los actos suicidas
Alrededor de un 15 de pacientes depresivos
hospitalizados se suicidan
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Qué porcentaje...?

• Entre los factores que incrementan el riesgo de
  suicidio se hallan
• Alcohol y abuso de sustancias
• Estados de intensa ansiedad o trastorno de pánico
• Historia familiar de suicidio
• Enfermedad médica
• Desesperación
• Apoyo social pobre
• Pérdidas personales recientes
• Desempleo

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Qué porcentaje...?
El tratamiento de estos factores contribuye a
una disminución drástica del riesgo de suicidio,
tanto del riesgo inmediato como el crónico
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Después del primer episodio, es probable un
segundo episodio de depresión mayor?

• Más del 50 de los pacientes con un primer
  episodio padecerá un segundo (trastorno
  recurrente)
• Factores de riesgo
• Recuperaciones incompletas
• Recurrencias previas
• Historia familiar de trastornos afectivos
  recurrentes
• Historia de doble depresión (depresión mayor y
  distimia)

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Cuáles son los subtipos importantes de depresión
mayor?

• Características psicóticas
• Requiere tratamiento con medicación antipsicótica
  así como antidepresivos
• Generalmente es una forma severa de depresión
  mayor
• Requiere un tratamiento agresivo y prevención

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Subtipos...

• Modelo estacional
• Requiere al menos dos episodios de depresión
  mayor en la misma estación durante años sucesivos
• Permite un tratamiento preventivo con
  psicoterapia o antidepresivos gracias a su
  predictibilidad

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Subtipos...

• Melancolía
• Presenta síntomas severos como anergia, insomnio,
  anorexia y empeoramiento hacia la mañana
• Estos síntomas son los primeros en responder al
  tratamiento, seguido de los síntomas cognitivos y
  afectivos

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Subtipos...

• Atípica
• Se caracteriza por un aumento del apetito y
  ganancia de peso
• También muestra un aumento de sueño
• Y un humor hiperreactivo
• A menudo este subtipo responde mejor a los IMAOs

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Subtipos...

• Post-parto
• Aproximadamente un 10-15 de mujeres la padecen
  unos 6 meses después del nacimiento
• Episodios previos de depresión o trastorno
  bipolar justifican un tratamiento preventivo en
  este caso

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Subtipos...

• Todos estos subtipos son importantes por sus
  implicaciones en el tratamiento (depresión
  psicótica) o por la prevención (estacional o
  post-parto)

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Cuál es el mejor marcador biológico de la
depresión?

• No existe ningún marcador biológico bueno
  (fácil, preciso y de bajo coste) para la
  depresión
• El más preciso es el EEG de sueño
• Disminución total de sueño
• Aumento de la latencia de sueño
• Disminución de la latencia de los movimientos
  oculares (REM)
• Disminución de la fase 4 de sueño

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Marcador...

• Éste no resulta una prueba práctica para el
  diagnóstico en la atención primaria
• Las claves para el diagnóstico son
• Historia clínica detallada
• Examen del estado mental

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Cuál es el diagnóstico diferencial de este
trastorno?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Trastorno del humor debido a condición médica Trastorno del humor inducido por sustancias Demencia Trastorno bipolar Trastorno por déficit de atención Trastorno de adaptación con humor depresivo Desamparo Mal humor
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Diagnóstico Diferencial...

• Enfermedad médica o trastorno inducido por
  sustancias
• Depende de la temporalidad de los dos trastornos
• De la severidad del problema médico
• De la respuesta del paciente al tratamiento

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Diagnóstico Diferencial...

• Demencia
• En personas ancianas se presenta un síndrome
  similar a la demencia (pseudodemencia) y que
  cursa con síntomas de depresión
• Responde al tratamiento con antidepresivos
• El curso de la depresión es más rápido que el de
  la demencia y se acompaña de más síntomas
  cognitivos y afectivos

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Diagnóstico Diferencial...

• Trastorno bipolar
• Requiere de historia previa de manía o hipomanía
• Algunas veces se identifica un estado mixto donde
  se dan simultáneamente síntomas depresivos y de
  manía

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Diagnóstico Diferencial...

• TDAH
• Este trastorno se puede complicar con una
  depresión secundaria o presentar algunos síntomas
  de depresión
• La historia escolar, el curso de la enfermedad y
  la respuesta al tratamiento clarifican el
  diagnóstico diferencial

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Diagnóstico Diferencial...

• Trastorno de adaptación y desamparo
• Normalmente responden a eventos identificables
  con duración específica
• Estos diagnósticos pueden evolucionar hacia una
  depresión mayor

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Diagnóstico Diferencial...

• Mal humor
• Por sí solo no constituye ningún diagnóstico
• Es una experiencia común
• Su aparición por más de 10-13 días y en algunos
  casos muy severo, no permite un diagnóstico de
  depresión mayor pero puede ser un trastorno
  depresivo no especificado
• Que en muchas ocasiones requiere tratamiento

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Cuál es el tratamiento del trastorno depresivo
mayor?

• Todos los pacientes que reciben el diagnóstico de
  depresión deben conocer las opciones de tto.
• Éste consiste en
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento psicoterapéutico
• Terapia electroconvulsiva
• O una combinación de éstos

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Tratamiento...

• Las investigaciones han demostrado la eficacia de
  cada uno de estos tratamientos
• Todos ellos, llevados a cabo por clínicos
  expertos, obtienen un 80-90 de efectividad en la
  recuperación del trastorno

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Tratamiento...

• La psicoterapia
• Una sesión a la semana, durante unas 20 semanas,
  es una terapia suficiente para abordar la
  depresión
• La terapia cognitiva o la terapia interpersonal
  se han mostrado eficaces
• Los síntomas empiezan a remitir entre las 4 y 6
  semanas

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Tratamiento...

• Antidepresivos
• Obtiene respuesta terapéutica en 4-6 semanas
• Los antidepresivos con nivel de respuesta bien
  estudiado son
• Imipramina, Desipramina, Amitriptilina,
  Nortriptilina
• Los ISRS (fluoxetina, citalopram, paroxetina) dan
  buena respuesta en 4-6 semanas, en dosis de
  20mg/dia
• La sertralina en dosis de 50 mg/dia

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Cuándo un paciente es refractario al tratamiento?

• El fracaso a dos o más de estas líneas de tto.
  sugiere una mala respuesta a estas medicaciones
• Este fracaso puede ser debido a una elección
  inadecuada, intolerancia a los efectos
  secundarios, o complicaciones médicas
• Se ha de seleccionar otra terapia de forma
  cuidadosa

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Cuándo se debe derivar al psiquiatra?

• En las siguientes situaciones
• Riesgo de suicidio
• Psicosis
• Necesidad de hospitalización
• Fracaso ante un tto. antidepresivo adecuado
• Complicaciones médicas o comorbilidad
  psiquiátrica
• Necesidad de tratamiento combinado
• Evaluación de la farmacoterapia