Trastornos depresivos en la infancia

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Trastornos depresivos en la infancia y la
adolescencia
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A partir de 1975 se reconoce que

• Los niños pueden -y suelen- tener depresiones.
• La depresión infantil o adolescente constituye
  el mismo trastorno que la depresión adulta.
• Su naturaleza psicopatológica es la misma y su
  continuidad a través de las edades es evidente.

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• Las diferentes etapas del desarrollo determinan
  distintas manifestaciones del trastorno
  depresivo.
• El incompleto desarrollo cognitivo y emocional
  del niño le dificulta definir, delimitar y, sobre
  todo, comunicar sus sentimientos.
• La identidad de la depresión infantil,
  adolescente y adulta determina que la O.M.S. (
  CIE-10) y la A.P.A. ( DSM-IV) defiendan criterios
  únicos para el diagnóstico de la depresión en
  todas las edades.

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Clínica

• Las manifestaciones clínicas del niño o
  adolescente depresivo emanan de un trastorno
  común con la depresión del adulto.
• En ocasiones, estas manifestaciones son
  similares a las del adulto humor depresivo,
  anhedónia...
• En otras, son características ansiedad por
  separación, fobias, quejas somáticas,
  comportamientos problemáticos...

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Motivo de consulta

• La consulta médica inicial en niños ( menos en
  adolescentes) viene motivada por conductas que
  molestan a los padres
• irritabilidad, oposicionismo, negativismo.
• Rechazo a ir a la escuela
• frecuentes explosiones de cólera
• quejas de cefaleas, adbdominalgias, etc..
• Hiperactividad, impulsividad, agresividad.

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Cambios a valorar

• El cambio depresivo propiamente dicho supone
  cambios prolongados dos semanas como mínimo para
  diagnosticar una depresión mayor.
• Estos cambios son

I humor depresivo autovaloración
negativa agitación
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Cambios a valorar
II trastornos del sueño descenso del rendimiento
escolar reducción de las relaciones
sociales actitud negativa hacia la escuela quejas
somáticas pérdida de energía cambios en el
apetito y/o peso
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Cambios a valorar
III Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes
relacionados con la muerte) Conductas suicidas (
que aumentan con la edad) Tasas de suicidio en
adolescentes 11 x 100.000 Suicidio causa de
muerte del 12 de los adolescentes
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Suicidio

• Tentativa o intención suicida en el niño -y más
  en el adolescente- pueden ser el primer síntoma
  percibido de depresión.
• El suicidio es infrecuente antes de los 14 años
• Las chicas comenten tres veces más intentos de
  suicidio que los chicos.
• Los chicos consuman cinco veces más suicidios
  que las chicas

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Suicidio
Factores de riesgo I Factores
psicopatológicos - Tratornos psiquiátricos de
alto riesgo ( incluyendo la depresión mayor) -
Factores genéticos e históricos tentativas de
suicidio anteriores historia familiar de
suicidio aniversarios de pérdidas personales
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Suicidio
Factores de riesgo II Circunstancias
estresantes - Situaciones familiares
estresantes altercados recientes con miembros de
la familia fallecimiento reciente de un ser
querido, especilamente por suicidio abuso sexual
o físico disfunción o conflictividad familiar
general - Situaciones sociales ( compañeros/as)
estresantes final reciente de una relación
amorosa pérdida de relación con un compañero/a
íntimo/a. humillación reciente conflictos
importantes con el grupo - Situaciones sociales
generales estresantes dificultades
académicas problemas legales y disciplinarios ambi
ente caótico
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Suicidio
Factores de riesgo III Características
psicológicas adaptativas Déficit en habilidades
de comunicación - incapacidad para identificar y
expresar sentimientos - incapacidad para buscar
ayuda o apoyo Déficit en afrontamineto y
solución de problemas - incapacidad para resistir
el impulso de dañarse - incapacidad de planear
estrategias para afrontar situaciones
estresantes
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Trastornos asociados ( I )
Del 40 al 70 de niños y adolescentes con
depresión mayor presentan otro trastorno
psicopatológico ( y del 20 al 50 más de
uno.) Los más frecuentes son - trastornos
distímicos y de ansiedad ( 30 al 80) -
trastornos exteriorizados ( hiperactividad,
negativismo, trastorno de conducta) ( 10 al
80) - trastorno por abuso de sustancias ( 20 al
30 ) - trastorno de personalidad ( más del
60) Todos estos trasornos suelen inicarse
después de la depresión. Algunos mejoran
paralelamente a la depresión
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En la distimia es frecuente la comorbilidad
con - depresión mayor ( 70) - trastonos de
ansiedad ( 40) - trastornos de conducta (
30) - hiperactividad ( trastorno de atención)
(24) - eneuresis o encopresis ( 15) Un 15
de distímicos presenta 2 o más trastornos
comórbidos
Trastornos asociados ( II )
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Epidemiología
Prevalencia de los trastornos depresivos
niños
adolescentes
0,4 a 8 1,6 a 8
0,4 a 2,5 0,6 a 1,7
Depresión mayor Trastornos distímicos
Durante la infancia, prevalencia igualada en
ambos sexos En la adolescencia, incremento
considerable de la prevalencia, especialmente en
las chicas
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Evolución y pronóstico

• El inicio temprano de la depresión suele
  presagiar una forma severa y un pronóstico oscuro
  a largo plazo
• En infancia y adolescencia, la duración media de
  un episodio depresivo es de 9 meses y la
  recuperación entre 7 y 9 meses.
• Tras un año se recupera un 60 y tras 18 meses,
  el 90 .
• El 70 de niños y adolescentesque han
  presentado una depresión presentan un nuevo
  episodio dentro d elos 5 años subsiguientes
• El 25 de estos pacientes presentan un
  trastorno bipolar alrededor de los 20 años.
• La comorbilidad y la depresión doble ( depresión
  mayor distimia) agravan el pronóstico

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• Multifactorial
• Factores genéticos
• Factores biológicos 8 cambios hormonales del
  adolescente, menarquia más precoz ( 13 años) que
  hace un siglo ( 16 años)
• Entorno conflictivo ( psicopatología varia
  familiar, alcoholismo, madre depresiva, abandono
  afectivo...)
• Concausas médicas

Causalidad
- mononucleosis infecciosa - enfermedad de
Cushing - hipotiroidismo - porfiria - Sde. De
inmunodeficiencia adquirido
- influenza - hepatitis - lupus - uremia

• Concausas medicamentosas

- betabloqueantes - corticosteroides - cimetidina
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Diagnóstico y evaluación
- Son válidos los criterios C.I.E 10 y
D.S.M.IV para adultos, incorporando a la
depresión del niño y adolescente otros dos menor
duración del trastorno e irritabilidad
significativa. - Observación del paciente,
entrevista con el menor, entrevista con los
padres y, a veces, con maestros, son básicos en
el diagnóstico clínico de la depresión. - La
entrevista con el menor, a partir de la edad que
es posible, debe amoldarse a su nivel y exige
previamente ganarse la confianza del
entrevistado. - El Children Depression Inventory
( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el Beck
Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son
cuestionarios de fácil manejo para identificar la
depresión
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La frecuente asociación con otras patologías
dificulta el diagnóstico porque a veces los
síntomas de éstas enmascaran el cuadro
depresivo Es imprescindible explorar siempre los
síntomas afectivos básicos aunque el motivo de
consulta sea aparentemente otro. Viceversa, en
los cuadros depresivos claros hay que investigar
siempre la posibilidad de patologías asociadas.
Diagnóstico diferencial
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Intervención psicológica - Pautas de
comportamiento ( paciente y allegados) - Niños
terapia por el juego - adolescentes terapia
cognitiva conductual terapia
interpersonal Factores de mala respuesta a la
intervención psicológica - gravedad de la
depresión - trastrono de ansiedad
comórbido -Falta de apoyo socioafectivo -
psicopatología de los padres - conflicos
familiares - exposición a situaciones
estresantes - nivel socioeconómico bajo
Tratamiento
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Intervención psicosocial - familia -
escuela - grupo Tratamiento farmacológico -
Tricíclicos - ISRS
Tratamiento
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Fármacos con interacciones problemáticas con los
ISRS
Anticonvulsivantes Anticoagulantes Antidepresivos
Benzodiacepinas Cimetidina Litio Neurolépticos
Propanolol
Aumentan niveles de anticonvulsivantes Aumentan o
disminuyen niveles de ISRS Aumentan niveles de
warfarina ( riesgo hemorragias) Aumentan niveles
de antidepresivos ( riesgo sde.
Serotoninérgico) Fluvoxamina aumenta niveles de
benzodiacepinas Aumenta niveles de ISRS Riesgo de
sde. Serotoninérgico Aumenta efectos secundarios
del litio Aumentan niveles de neurolépticos Aument
an efectos secundarios de neurolépticos Fluvoxamin
a aumenta mucho los niveles de propanolol
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Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en
niños y adolescentes
Fluoxetina
Inquietud motora inicial ( semejante a acatisia).
Puede estar relacionada con la dosis. No suele
aparecer si se inicia por 5 mg/día. Cefaleas.
También depende de la dosis
Sertralina
Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo
náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el
tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran
2- 3 días
Paroxetina
Boca seca quizás más frecuente que en otros
ISRS. En algunos casos aumento de peso
Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo
náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el
tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran
2- 3 días
Fluvoxamina
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Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en
niños y adolescentes
ISRS en general mareos diarrea Sudoración Alt.
Gastrointestinales Disfunciones
sexuales Fatiga Insomnio inicial cefaleas aume
nto de peso Inquietud
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Dosis aconsejables de ISRS en el tratamiento de
la depresión en niños y adolescentes
Dosis definitiva probable
Fármaco
Dosis inicial
Rango de dosis
Fluoxetina
5 mg
20 mg
Niños 5-40 mg
5 mg
20 mg
Adolescentes 10-60 mg
Sertralina
25 mg
50 mg
Niños 50-150 mg
25 mg
50 mg
Adolescentes 50-200 mg
Paroxetina
10 mg
20 mg
Niños 10-30 mg
10 mg
20 mg
Adolescentes 20-40 mg
Fluvoxamina
25 mg
150 mg
Niños 50-200 mg
50 mg
200 mg
Adolescentes 100-300 mg
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Medicaciones a utilizar en niños y adolescentes
depresivos con respuesta parcial o nula a los ISRS
Litio Triyodotironina L-triptófano Carbamacepin
a
Dosis diaria usual 600-900 mg Respuesta rápida
(1 sem.) o gradual ( 4-6 sem.) Dosis diaria
25-50 Respuesta usual 2-3 semanas Dosis diaria
1-4 gr. Al acostarse Respuesta usual 3-4
semanas Dosis diaria determinada por nivel
plasmático Los ISRS puede alterar los niveles.