Trastornos de ansiedad

1
Trastornos de ansiedad

• Vall dHebron

2
Definición

• Estado patológico caracterizado por un
  sentimiento de miedo,
• acompañado de síntomas somáticos indicativos de
  hiperactividad del sistema nervioso autónomo
• se diferencia del miedo en que este es reactivo a
  una causa conocida

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Clinica (1)

• Físicos (a)
• Psicológicos (b)

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Clínica Físicos (1a1)

• Respuesta de alarma
• Parestesias, dificultad deglutoria
• Hiperactividad autonómica
• rubor y palidez
• taquicardia, palpitar
• sudación
• manos frías diarrea
• sequedad de boca
• polaquiuria

• Temblor estremecimiento sensación de vacilación
• Dorsalgia, cefalea
• Tensión muscular
• Disnea, Hiperventilación
• Fatigabilidad

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Clínica. Psicológicos (1b1)

• Sentimiento de terror
• Dificultad de concentración
• Estado de hiperalerta (hiperatención)
• Insomnio
• Disminución de la libido
• Nudo en la garganta
• Mariposas en el estomago (malestar, borborismos)

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Formas clínicas (1)

• A) Trast. por angustia (panic disorder) (ansiedad
  masiva de inicio súbito, sin precipitantes)
• B) Trast. por ansiedad generalizada- ansiedad
  fluctuante crónica
• C) Trast. Fóbico, ansiedad respecto a situaciones
  u objetos específicos
• D) Trastorno obsesivo-compulsivo, necesidad
  persistente de repetir pensamientos o
  comportamientos
• E) Trastorno por estrés postraumático, ansiedad
  posterior a estrés existencial importante

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Trastorno por angustia A) Panic Disorder (1)

• Crisis de angustia espontaneas,
• Se asocia o no a agorafobia (espacios abiertos,
  solo lejos de casa, en multitudes)
• Ansiedad de anticipación (temor a angustia
  desamparo o humillación en el futuro)
• Los agorafóbicos se suelen recluir en el hogar y
  no salir nunca o salir solo en compañía de otros

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Trastorno por angustia Panic Disorder (1a)

• Crisis de angustia
• sensación de falta de aire, ahogo
• mareos, sensación de desvanecimiento
• palpitaciones, taquicardia,
• temblor o estremecimiento
• sudoración, sofocación
• nauseas o malestar abdominal
• sentimiento de irrealidad, despersonalización
• hormigueos, entumecimientos
• rubor, escalofríos
• dolor o malestar precordial
• miedo a la muerte o de morir
• miedo de volverse loco o perder el control

9

• Agorafobia
• miedo a estar en lugares de los que seria difícil
  o embarazoso salir o huir o no dispondría de
  ayuda
• el sujeto limita las salidas o necesita compañía
  para salir de casa
• ansiedad por encontrase entre una multitud,
  viajar en coche, en tren o en autobús, estar en
  un puente, etc.

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Trast. por angustia Epidemiología

• Prevalencia 2-4 población gral.
• Relación H/V 11
• Edad de inicio hacia el fin de la tercera década
• Antecedentes agorafobia en 20 de los
  familiares de primer grado si hay agorafobia
• Estudios en gemelos 20 de agorafobia en los
  familiares de primer grado

11
B) Trast. de ansiedad generalizada

• Preocupación irreal o excesiva por dos o mas
  circunstancias (expectación aprensiva)
• desgracia que pueda sufrir un hijo (sin peligro
  conocido)
• preocupación financiera infundada
• afligen al sujeto la mayor parte del tiempo
• Presencia de 6 como mínimo de los síntomas
  siguientes
• Tensión motora (4)
• Hiperactividad autonómica (9)
• Vigilancia y escrutinio (5)

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Tensión motora

• Temblor estremecimiento o sensación de vacilación
• Tensión, dolores o sensibilidades musculares
• Desasosiego
• Fatigabilidad fácil

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Hiperactividad autonómica

• Falta de aire (Disnea), sensación de ahogo
• Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca
  (taquicardia)
• Manos sudorosas o frías y pegajosas
• Boca seca
• Mareos o sensación de vacío en la cabeza
• Nauseas diarrea u otro malestar abdominal
• Rubor, oleadas de calor o frío, escalofríos
• Micción frecuente
• Dificultad deglutoria o nudo en la garganta

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Vigilancia y escrutinio

• Sensación de excitación o de estar al limite
• Exageración de la respuesta de alarma
• Dificultad de concentración o mente en blanco a
  causa de la ansiedad
• Dificultad para conciliar el sueño o para dormir
• Irritabilidad

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Trast. de ansiedad generalizada Epidemiología

• Prevalencia 2-4 de la población general
• Relación V/H 12
• Edad de inicio Variable generalmente en la edad
  adulta
• Antecedentes familiares Afecta al 15-17 de los
  familiares de primer grado
• Estudios en gemelos
• Concordancia de 80-90 en monocigóticos,
• 10-15 en dicigóticos

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C1 Fobia social

• Miedo persistente a las situaciones en que el
  sujeto se puede sentir analizado o criticado por
  los demás
• Temor a hacer algo humillante o embarazoso para
  él
• no puede seguir hablando en una reunión
• se atraganta en un banquete
• no puede orinar en un baño público
• no escribe frente a terceros, etc.
• La exposición al estímulo provoca casi siempre la
  reacción de ansiedad
• La conducta evitativa interfiere el desempeño
  laboral, social, relacional del sujeto y le aflige

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C2 Fobia Simple

• Miedo persistente de un estimulo circunscrito
  (objeto o situación) (distinto del panic o del
  social)
• La exposición al estimulo desencadena la reacción
  de ansiedad
• El sujeto evita el objeto o la situación o la
  soporta con ansiedad intensa
• La conducta evitativa interfiere las rutinas del
  individuo, lo laboral, lo social y lo relacional
  y lo aflige

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Fobia Epidemiología

• Prevalencia 3-5 es el más común de los
  trastornos de ansiedad
• Relación V/H es más frecuente en la mujer ½
• Edad de inicio en la niñez tardía
• Antecedentes familiares puede trasmitirse en
  familias

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D) Trastorno obsesivo compulsivo

• A) Obsesiones
• B) Compulsiones

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Obsesiones (d1)

• Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes
  recurrentes y persistentes
• que son vividas como intrusas y absurdas
  (egodistónicas)
• religioso con pensamientos blasfemos
• padre con impulsos de matar a un hijo, etc.
• El sujeto intenta ignorar o suprimir estos
  pensamientos e impulsos
• Reconoce que son producto de su propia mente y no
  están impuestas desde el exterior (no son un
  pensamiento insertado)

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Compulsiones (d2)

• Comportamientos repetitivos dirigidos a un
  propósito (intencionales),
• que aparecen en respuesta a una obsesión,
• de forma estereotipada
• Esta destinado a neutralizar o prevenir el
  malestar el hecho o la situación, sin conexión
  realista y es claramente excesiva
• El sujeto reconoce que su conducta es excesiva e
  irracional
• Tanto las obsesiones como las compulsiones causan
  malestar y ocupan mucho tiempo ( de 1 hora x día)

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Trast. Obsesivo-compulsivo epidemiologia

• Prevalencia 1-3 de la población general
• Relación V/H es de 1/1
• Edad de inicio en la adolescencia , juventud
• Antecedentes familiares 3-7 de los familiares
  de primer grado

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E) Trast de ansiedad por estrés postraumático

• El sujeto ha vivido un suceso no habitual en la
  experiencia humana común (experiencia traumática)
• Seria amenaza a la propia vida o a la integridad
  física
• Amenaza o daño a los hijos, cónyuge o otros
  familiares próximos
• Destrucción súbita del hogar
• Presenciar un accidente o un acto de violencia
  física de la que se derivan grandes daños o
  muerte

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Estrés postraumático (e1)

• El sujeto vuelve a experimentar el acontecimiento
  traumático en una de las formas siguientes
• Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusos
  del suceso
• Sueños del suceso
• Actuación o sentimiento súbito como si se
  volviera a producir la situación (flashback,
  alucinaciones, episodios disociativos, ilusiones,
  etc.)
• Zozobra psicológica intensa ante situaciones que
  simbolizan el suceso, incluidos los aniversarios

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Estrés postraumático (e2)

• Evitación persistente de los estímulos asociados
  con el trauma (tres de lo siguiente)
• sentimientos o pensamientos
• actividades o situaciones que lo recuerden
• incapacidad de recordar una parte importante del
  trauma (amnesia psicógena)
• perdida de interés en actividades significativas
• sentimientos de desapego o extrañeza hacia los
  otros
• dificultad importante en tener sentimientos
  amorosos
• sensación de futuro recortado (no llegara lejos)

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Estrés postraumático (e3)

• Síntomas persistentes de hiperexcitación (dos
  como mínimo) no existentes con anterioridad al
  trauma
• dificultad para conciliar el sueño o dormir
• irritabilidad o estallidos de ira
• dificultad de concentración
• estado de hiperalerta
• respuesta exagerada de alarma
• reactividad fisiológica frente a hechos que se
  pueden asociar a la experiencia traumática

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Estrés postraumático epidemiologia

• Prevalencia 0.75 de la población
• Relación V/H es de 12
• Edad de inicio cualquier edad incluso la niñez

28
Etiología

• Biológica
• Psicoanalítica
• Teoría del aprendizaje

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Etiología biológica (1)

• Reacción autonómica excesiva con aumento del tono
  simpático
• Aumento de la liberación de catecolaminas
• Aumento de los metabolitos de la norepinefrina
  (la infusión de lactato aumenta la noepinefrina
  causando ansiedad)
• Disminución de latencia REM y del estadio 4 (como
  en la depresión)
• Aumento de serotonina que causa ansiedad, esta se
  asocia a mayor actividad dopaminérgica

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Etiología biológica (2)

• Hiperactividad del sistema nervioso central (SNC)
  debido a la disminución del gamma-amino-butírico
  (GABA) (El GABA inhibe la función del SNC)
• Centro hiperactivo en la corteza cerebral
  temporal
• Hiperactividad del locus ceruleus, centro de las
  neuronas adrenérgicas, en los estados de ansiedad

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Etiología Teoría psicoanalítica

• Impulsos inconscientes (p.e. sexo, agresión)
  amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan
  ansiedad
• Los mecanismos de defensa sirven para evitar la
  ansiedad
• El desplazamiento produce fobia
• La formación reactiva, la reparación y el
  desplazamiento provocan el trastorno
  obsesivo-compulsivo
• La ruptura de la represión causa angustia
• La agorafobia se relaciona con hostilidad-dependen
  cia o miedo a los propios impulsos
  agresivo-sexuales dirigidos hacia los demás

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Etiología Teoría del aprendizaje

• La ansiedad es causada por la frustración o el
  estrés
• Una vez experimentada se transforma en respuesta
  condicionada a otras situaciones menos severas,
  frustrantes o estresantes
• Puede ser aprendida por identificación e
  imitación de los patrones de ansiedad de los
  padres
• La ansiedad asociada a un estímulo natural que dé
  temor, por ej. un accidente, es transferida a
  otro estímulo por condicionamiento y produce fobia

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DD (1)

• La ansiedad acompaña a múltiples trastornos
  psicopatológicos, orgánicos y neurológicos
• Depresión el 50-70 de los depresivos tiene
  ansiedad o rumiación obsesiva
• El 20-30 por ciento de los pacientes con ansiedad
  primaria sufre también depresión
• Esquizofrenia Puede haber ansiedad y obsesiones
  severas , además de alucinaciones o ideas
  delirantes

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DD (2)

• Manía Se caracteriza por ansiedad masiva durante
  los episodios de excitación maniaca
• Abuso de sustancias Angustia o ansiedad asociada
  a la intoxicación (especialmente por cafeína o
  anfetaminas) y estados de abstinencia

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DD (3) Trastornos neurológicos

• Neoplasias cerebrales
• Trauma craneal y síndrome de poscontusión
• Enfermedad cerebrovascular
• Hemorragia subaracnoidea
• Migraña
• Encefalitis
• Sífilis cerebral
• Esclerosis múltiple
• Enfermedad de Wilson
• Enfermedad de Huntington
• Epilepsia

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DD (4) Trastornos endocrinos

• Disfunción hipofisaria
• Disfunción tiroidea
• Disfunción paratiroidea
• Disfunción suprarrenal
• Feocromocitoma
• Trastornos de virilización femenina

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DD (5) Enfermedades inflamatorias

• Lupus eritematoso
• Artritis reumatoidea
• Poliarteritis nudosa
• Arteritis temporal
• Estados carenciales
• Déficit de vitamina B12
• Pelagra

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DD (6) Intoxicaciones

• Abstinencia
• Anfetaminas cafeína y su abstinencia
• Sust. Simpaticomimeticas
• Sust. Vasopresoras
• Penicilina, sulfonamidas
• Cannabis, Benceno
• Intolerancia e intoxicación por aspirina
• Mercuriso, arsénico, fósforo
• Disulfuro de carbono

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DD (7) Otras

• Hipoglucemia, síndrome carcinoide,
• Tumor maligno sistémico, síndrome premenstrual,
  porfiria
• Mononucleosis infecciosa, Síndrome poshepatitis,
  Uremia
• Patologías sistémicas Hipoxia Cardiovascular,
  respiratoria, anemia

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Evolución y pronóstico (1)

• A) Trast por angustia. Panic Attack
• Tiende a recurrir diariamente 2-3 veces por
  semana
• Evolución crónica, con remisiones y
  exacerbaciones
• Buen pronóstico bajo tratamiento
• B) Trastorno fóbico
• Evolución crónica
• Si no son tratadas se pueden extender
• Con tratamiento el pronóstico es de bueno a
  excelente

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Evolución y pronostico (2)

• C)Trast obsesivo-compulsivo
• Evolución crónica con exacerbaciones y remisiones
  de los síntomas
• Pronostico favorable con tratamiento, algunos
  casos son intratables
• D) Trastorno por ansiedad generalizada
• Evolución crónica, los síntomas pueden disminuir
  con la edad
• A veces el sujeto puede presentar una depresión
  secundaria, nada rara si no se trata
• E) Estrés postraumático
• Evolución crónica
• El sujeto vuelve a experimentar el trauma
  periódicamente en el curso de varios años
• Peor pronostico si hay un estado psicopatológico
  previo

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Tratamiento (1)

• Farmacológico
• Diazepam comp. y ampollas, 2-10 mg vía oral de
  2-4 veces al día.
• Indicación Generalizada y estrés postraum.
• Efecto secundario Somnolencia, fatiga,
  hipotensión, excitación paradójica
• Precaución uso prolongado puede dar dependencia,
  (a la interrupción brusca) más todavía si hay
  antecedentes de alcoholismo, o abuso de
  sustancias
• (clorodiacepoxido, cloracepato dipotásico,
  clonazepam, buspirona, etc.)

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Tratamiento (2)

• Alprazolam comp. de 0.25, 0.50, 1, 2, mg.
• Dosis de 0.25-0.50 3-4 veces al día
• Indicaciones acción rápida, buen tratamiento a
  corto plazo del panic y la agorafobia
• Efecto secundarios Somnolencia, alteraciones
  cognitivas, hipotensión

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Tratamiento (3)

• Imipramina Antidepresivo tricíclico
• Comp. de 10.25.50.75.150
• Dosificación progresiva hasta 150-300 mg.
  (control biológico) (en ancianos la dosificación
  es mucho menor) (generalmente la mitad)
• Indicaciones trast por angustia (panic) y fobia
  social
• Efecto secundarios somnolencia, confusión,
  efectos anticolinérgicos sequedad de boca,
  taquicardia, arritmia,) estreñimiento, dificultad
  de la micción. Ojo a los IMAO, control ECG
• (clomipramina, nortriptilina, amitriptilina, etc)

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Tratamiento (4)

• Tanilcipromina (IMAO)
• Presentación comp. de 10 mg
• Dosificación 10 mg oral dos veces al día,
  aumentar a 30-50 mg al día en dosis fraccionadas
• Indicaciones útil para el tratamiento para la
  angustia (panic). Y la depresión ()
• Efecto secundario No a ancianos, no con
  narcóticos fatal) crisis hipertensiva, los
  alimentos con triptofano (habas, caracoles,
  marisco, queso, etc.), los simpaticomiméticos,
  otros IMAO, los tricíclicos y los narcóticos
  hemorragia intracraneana fatal por hipertensión
  grave aguda

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Tratamiento (5)

• ISRS (inhibidor selectivo de receptación de
  serotonina)
• Fluoxetina capsulas de 20 mg
• Dosis de 20-80 mg al día
• Indicaciones, depresión, angustia, obsesiones,
  bulimia, etc
• Descenso de la libido,
• (sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram,
  etc)

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Tratamiento psicológico

• Psicoterapia
• introspectiva
• conductista
• cognoscitiva
• grupal

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Psicoterapia introspectiva

• Intenta aumentar la concienciación de los
  conflictos (causales sintomáticos)
• Esta indicada cuando
• los síntomas de ansiedad son evidentemente
  secundarios a un conflicto neurótico de base
• la ansiedad sigue manifiesta a pesar de
  tratamiento conductista o farmacológico
• aparecen nuevos síntomas de ansiedad después de
  la resolución de los primeros
• cuando la ansiedad es mas generalizada, menos
  especifica y circunscrita

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Terapia conductista

• Produce cambios sin conciencia de conflicto
• Técnicas incluyen refuerzo negativo y refuerzo
  positivo, castigo, desensibilización sistemática,
  desbordamiento, implosión, exposición gradual y
  autocontrol
• Indicada en circunstancias definidas y
  circunscritas (fobias, obsesiones y compulsiones)
• La estrategia terapéutica más difundida es la
  combinación farmacológica y conductista
• La evolución es más duradera y eficaz que sólo
  con medicación

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Terapia cognoscitiva

• Se basa en que la conducta inadaptada es
  consecuencia de cómo el sujeto se percibe a si
  mismo y en el modo en que lo perciben los demás
• El tratamiento es breve e interactivo
• Se dan pautas para realizar cosas en casa y para
  practicar entre sesiones que intentan corregir
  las presunciones y cogniciones equivocadas
• Se insiste en el afrontamiento de las situaciones

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Terapia grupal

• Van desde los que
• solo brindan apoyo, con habilitación social
• hasta los que alivian síntomas específicos
• y los que tienen un enfoque introspectivo
• Pueden ser en cuanto al diagnostico
• heterogéneos o homogéneos (estos últimos están
  muy indicados para el tratamiento del estrés
  postraumático se orienta hacia
• educación sobre aptitudes sociales,
• exposición a estas,
• oportunidad de practica en el contexto grupal