Management et gestionnaires de cas

1
Management et gestionnaires de cas
UVSQ

• JC Henrard
• Séminaire MIRE
• Janvier 2008

2
De qui et quoi parlons nous

• Personnes du grand âge ayant besoins daide et
  soins complexes liés à multiples déterminants
  agissant en interrelations ET requérant en même
  temps traitements et soins procurés par gamme de
  professionnels, bénévoles, aidants informels,
  services et organismes
• Tant dintervenants impliqués risque de fossés
  et fragmentation entre différentes prestations,
  manque de coordination et duplication de services
• Conséquences sur qualité des soins, efficacité et
  efficience des services (ex hospitalisations
  inutiles)
• Correction par travail en collaboration et
  intégration des parties du dispositif de soins
  bénéfiques pour les utilisateurs et producteurs

3
Fragmentation des prestataires daide et Soins,
en France
Employé non qualifié
Entourage 1
Entourage 2
Hôpital CS
Aide à domicile
Personne du grand âge
M.G.
Hôpital SSR
Infirmier
Et Heb et soins
Aide soignant
Transports
Kine
Bénévole
Amélioration du logement
Pédicure
Et Heb
4
Analyse de la littérature

• Macro stratégies politiques nationales ex DK, UK
• Meso stratégies au niveau organisationnel
  sanitaire et social
• Intégration verticale entre première et deuxième
  ligne (ex aides/soins ambulatoires et
  hospitaliers/hébergement)
• Intégration horizontale multiplication des
  prestations au sein dune même organisme (ex
  services de soins intensifs à domicile,
  programmes facilitant la sortie de lhôpital)
  système dinformation intégré entre (clinique et
  "financiéro-administrative  ex RAI)
• Changements dans lorganisation du travail
  initiatives de management des cas travail en
  équipe multi/inter- disciplinaire pour personnes
  nécessitant gestion au long cours de leurs
  problèmes de santé ce travail facilité par
  plusieurs éléments, ex même localisation,
  formation commune

Source Reed, 2005
5
Analyse de la littérature micro stratégies au
niveau des utilisateurs individuels

• Stratégies de filières de soins/soins intégrés
  modèle assurant la continuité des soins
• Stratégies daccompagnement qui aide les
  personnes dâge avancé dans leur négociation pour
  laccès aux services appropriés et le passage de
  lun à lautre. Création de gestionnaire de
  sortie, gestionnaires de cas, coordinateurs de
  la gestion des soins, dinfirmiers de liaison

6
Programmes de services intégrésou coordonnés
7
Darlington Community Care Project, 1983
Equipe projet gestionnaire du projet 3
gestionnaires de service membres EGM
management des cas
Professionnels Infirmiers de district Médecins
Pédicures Rééducateurs (kiné, ergo,
orthophoniste)
Activités Lien, consulter coordonner suivre
Activités Évaluation Plan de soins Suivi
Conseil Plaidoirie Mise en réseau
Activités Formation construction
équipe Aide Résolution de problème
Activités Formation Instruction Surveillance cons
eil
Activités Evaluation Plan de soins Suivi conseil
Aide/soignant à domicile
Aidants informels
Clients
8
Les service managers de Darlington

• But faire sortir personnes du SLD institution
• Fonction principale en consultation avec EGM
  (médecins hospitaliers, infirmiers hospitaliers
  et ambulatoires, travailleurs sociaux, personnels
  paramédicaux et service manager) mettre en place,
  coordonner et suivre ensemble de prestations en
  liant toutes les ressources nécessaires provenant
  de différents services de santé,
  sociaux/médico-sociaux, associations de bénévoles
  et aidants familiaux
• Soutien psychologique/conseils aux membres de la
  famille et personnes âgées compléter aides
  apportées
• Soutien des aides/soignants à domicile du service
• Résolution de conflits dans réseau aidants/
  soignants

Source Challis, 1991
9
Les service managers de Darlington

• Chaque service manager recevait budget pour
  environ 20 clients pour payer prestations
  fournies au client (sommes correspondant à 2/2 du
  coût dun hébergement en institution SLD)
• essentiel allant aux home care assistants
• mais possibilité si besoin de payer des voisins
  ou bénévoles, des aidants professionnels pour
  soulager les familles, garde de nuit, assistance
  dans la supervision générale et activités de
  loisir

10
Les home care assistants de Darlington

• Intégration des aides à domicile aides soignants
  et aide dans rééducation grâce à formation (2
  semaines) par professionnels de EGM étendre les
  possibilités de service et réduire le nombre
  dintervenants
• Allocation des care assistants aux clients en
  fonction proximité géographique, attitudes
  psychologiques et capacité à coopérer
• Chaque service manager avait la responsabilité
  dune équipe de home care assistant proches des
  personnes et de leurs familles facilitation de
  réponses à des demandes urgentes

11
Le projet Kaiser Permanent Community Partners
Signalé vulnérable à partir auto qs de santé
Signalement par professionnels Kaiser, services
à domicile, familles ou personnes elles même
Eligible qualifié pour étude
Inéligible, déclin
Soins habituels
Consentement
Tirage au sort
Information et signalement par courrier
Gestion des cas par téléphone
Geriatric care Management
GCM avec achat de service
12
Kaiser case management par téléphone

• Case manager (travailleur social junior)
• Revoit les données basiques de lauto QS de la
  personne utilisation des services, événements
  morbides récents (chute, perte de poids), santé
  comportementale, capacités fonctionnelles,
  diagnostics et médicaments. Durée 25 minutes
• Appel les personnes dans les 48h et laidant
  principal confirme les données initiales, discute
  des besoins et facilite laccès aux services
  nécessaires en adressant une liste
• Appel de suivi 2 à 4 semaines après linitial
• Pour chaque cas 4 à 5 appels avec personne,
  aidant et services en moyenne 1 heure sur 4
  semaines
• 30 personnes en même temps et brève assistance
  unique avec signalement de 80 nouvelles personnes
  par mois

Source Enguidanos, 2003
13
Kaiser Geriatric Care Management

• Case manager (infirmier ou travailleur social
  senior) effectue visite à domicile,
• vérifie et complète évaluation déligibilité
  (plusieurs recours récents, déficience
  performance IADL/ADL, cognition, problème de
  comportement sévère, pas daidant ou aidant
  rapporte stress ou fardeau conditions
  environnementales, sécurité du logement)
• ET élabore plan de soins pour répondre aux
  problèmes de santé et aux besoins psycho-sociaux
• Réunion déquipe GCM (comprenant gériatre émet
  recommandations pour le plan et interface avec
  médecin traitant -et care manager assistant du
  département continuité des soins, - travailleur
  social procurant données administratives et vue
  densemble de la clinique) revue plan de soins
  avec la personne et ses aidants.

14
Kaiser Geriatric Care Management

• Après approbation du plan le case manager agit
• avec la personne et la famille pour les aider
  dans la négociation avec le système "Kaiser
  Permanente" pour répondre aux besoins reconnus ou
  pour avoir accès à des services à domicile
  (portage de repas, transports, soins à la
  personne, aides domestiques)
• en collaboration étroite avec la personne et le
  médecin traitant - souvent initiateur du
  signalement pour le GCM - pour assurer la
  continuité des soins et la coordination de tous
  les services
• Assure la surveillance et le suivi (pendant 8
  mois et pour 20 heures en moyenne par cas 1/3
  directement avec la personne, 20-25 pour
  coordination des services et prestataires, le
  restant communication avec le médecin et les
  services KP)
• Le GCM a en moyenne 80 clients

15
Modèle dintégration institutionnelle de services
Skævinge (Danemark, 1984)

• Un seul fournisseur public géré par la
  municipalité
• Objectifs
• Intégrer soins de santé et médico-sociaux 24 H
  sur 24 quel que soit le lieu de vie
• Evoluer vers culture commune de lensemble des
  professionnels en travaillant avec la conception
  du self care comme base des aides et soins
• Intégrer les différents services en un centre
  médico-social unique (pour meilleure utilisation
  des ressources)
• - Organiser la fourniture des services en
  équipes autonomes (pour établir et mettre en
  uvre plan de soins case-management)
• - Procurer des soins personnalisés précoces (pour
  obtenir le meilleur état de santé possible et
  prévenir les hospitalisations)

Source Comorten, 2004
16
Typologie du case management/ coordination autour
de la personne

• Modèle dintégration institutionnelle de services
  (consolidated direct service model ex
  municipalités scandinaves, SHMO, SIPA, Italie,
  Darlington, Ancrage, quelques CCAS)
• Modèle sans intégration institutionnelle
  (brockerage model)
• Type advocacy case manager plaide auprès des
  services pour mettre en place un plan daide dans
  le cadre dun réseau /-formalisé (majorité
  expériences françaises)
• Type agency case manager a légitimité et de
  moyens financiers doù pouvoir incitatifs
  (Darlington, Pays-Bas, certaines équipes
  médico-sociales APA, Prisma)

17
Les modèles dintégration avec gestionnaire de cas
Coordination case manager (Chanelling, Prisma)
Intégration complète Pace, SIPA, Ancrage,
Skævinge
Recrutement
Guichet unique
Consentement
Triage
Héber - gement/ SLD
Gestionnaire de cas et équipe multidisciplinaire

Héber- gement/ SLD
Soutien à domicile
Soutien à domicile
Gestionnaire de cas
Soins aigus réadaptation
Soins réadaptation/ aigus
18
Guichet unique ou non
Guichet unique CLIC
Sortie hôpital
Domicile

Filtrage établit éligibilité lt10 items

1ère étape
Information signalement
au moins 1 item
Non

Oui
Case manager évaluation dorientation 20
items type durée et urgence du service
3ème étape évaluation par soignants /- case
manager

2ème étape


Eva SAD
Aides/soins ambulatoires
Eva SSR/SA


Soins en institution
Eva SLD
19
Source Henrard, 2006
20
(No Transcript)
21
Typologie du case management/ coordination autour
de la personne

• En fonction des tâches information,
  orientation, évaluation des besoins de la
  personne, établissement du plan daide et soins,
  sa mise en uvre, son suivi, son évaluation, la
  décision dy mettre fin
• Caractéristiques des plans daide aides et
  soins au sens strict (coordination service-led)
  OU prendre personne dâge avancé et son
  environnement dans sa globalité (coordination
  holistique)
• Manières dont sont prises les décisions dans
  coordination par les professionnels
  (professionnal led) ou si le client est consulté
  ou peut imposer ses choix (consumer led, ex
  Procare)

22
Typologie des logiques dinterventiondes
services intégrés ou des réseaux

• Filière est la trajectoire dune personne dans un
  ensemble intégré logique de financeur
  recherchant lefficacité au meilleur coût (SIPA)
• Trajectoire parcours effectué par une personne
  dans un dispositif doffre de services et de
  soins se traduisant par des passages dun
  service à un autre pour des ensembles de
  prestations pendant un temps donné logique
  daccompagnement témoignant dune conception
  individualisée du soin et de la prise en charge,
  refusant la standardisation et la notion de
  référence imposée (Kaiser)

23
Management de soins intensifs à domicile (1998/99
au RU)

• Processus dévaluation des besoins et
  daménagement de la coordination pour permettre
  aux personnes de vivre à domicile
• Pour les personnes les plus vulnérables
• évaluation multidisciplinaire et
• coordination des prestations des services de
  santé et médico-sociaux de façon souple dans le
  cadre dun plan daide et de soins
• gestionnaires de soins pour maîtriser
  laugmentation des ressources et procurer un
  ensemble souple de soins
• De telles mesures ne sont possibles que si
• Développement des soins à domicile et intégration
  des services de santé et sociaux

Source Challis, 2001
24
Indicateurs de management de soins et aides
intensifs (101 autorités locales)

• 5
• 44
• 14
• 38
• 20
• 21
• 36
• 48
• 16
• 32
• 26

• Services spécialisés (intensifs) pour personnes
  dâge avancé
• Equipes spécialisées dans les services aux
  adultes dâge avancé vulnérables - isolées
• ou parmi dautres groupes dutilisateurs
• Budgets dévolus pour acheter des soins
  médico-sociaux - aux services sociaux des AL
• à des prestataires externes
• Présence de gestionnaire de soins de santé
• Taille de la clientèle - lt30
• - 30-50
• gt 50
• Critères déligibilité
• Différents pour domicile et institution
• Spécifique aux personnes dâge avancé

Source, Challis, 2001