Lexpression de la douleur chez le malade atteint de dmence

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Lexpression de la douleur chez le malade atteint
de démence

• David Lussier, MD, FRCP(c)
• 24 octobre 2008

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Objectifs

• A lissue de cette présentation, le participant
  pourra
• Connaître les impacts de la douleur aiguë et
  chronique sur les fonctions cognitives
• Décrire les changements de la perception de la
  douleur chez le patient dément
• Évaluer la douleur chez un patient dément
  incapable de communiquer

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Douleur

• Expérience sensorielle et émotionnelle
  désagréable associée à une atteinte tissulaire
  démontrée ou potentielle, ou décrite comme telle
• (International Association for the
  Study of Pain)

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Douleur et démence
douleur
troubles cognitifs
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Douleur aiguë

• Délirium post-op
• ? risque de délirium
• douleur sévère (? 9 fois)
• lt 10 mg morphine IV par jour (? 5,4 fois)
• mépéridine (Démérol) (? 2,4 fois)
• (Morrison et al., 2003)
• Résultats similaires en post-op de
• Prothèse de hanche (Duggleby Lander, 1994)
• Chirurgie non-cardiaque élective (Lynch et al.,
  1998)

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Douleur chronique

• Très peu détudes sur impact cognitif de douleur
  chronique
• Encore moins détudes chez patients âgés
• Impact cognitif probablement exacerbé chez
  patients avec déficits cognitifs déjà présents

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Impact cognitif

• Plaintes de patients avec douleur chronique
• 54 difficulté avec fonctions cognitives
• 23,4 oublis
• 23,1 accidents mineurs
• 20,5 difficulté à terminer tâches
• 18,7 ? attention
• Expliqués en partie par dépression
• (McCracken Iverson, 2001)

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Troubles mnésiques

• Aspects les plus atteints
• Mémoire à moyen terme
• Mémoire verbale
• Nouveaux apprentissages
• Aspects peu atteints
• Mémoire visuelle
• Mémoire spatiale
• Mémoire épisodique (non-intentionnelle ou
  spontanée)

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Impact cognitif

• ? attention
• ? habiletés verbales
• vocabulaire
• énumération de mots ou catégories
• ? vitesse dexécution
• ? flexibilité mentale

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Mécanismes

• Plasticité corticale avec ? fonction cérébrale
• Capacité danalyse limitée
• Douleur chronique utilise de la capacité
  cérébrale et entraîne hypervigilance
• ? ressources disponibles pour tâches cognitives
• Stimulation douloureuse expérimentale affecte
  seulement tâches cognitives exigeantes

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Activité cérébrale

• Changements dactivité cérébrale associés à
  douleur chronique
• Stimulation douloureuse durant tâche sémantique
• ? activité dans régions impliquées dans la tâche
  (ex. Broca) et cortex préfrontal
• ? activité dans insula et thalamus
• (Rémy, 2003)
• ? activité corticale reliée à la douleur (cortex
  somatosensitif primaire et secondaire, insula
  antérieure) si tâche cognitive exigeante
  (Bushnell, 1999 Peyron et al., 1999
  Seminowicz et al., 2004)

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Effets du traitement

• ? intensité de douleur
• ? vigilance auditive (Lorenz et al., 1997)
• ? évaluations subjectives de fonctionnement
  cognitif sans changements objectifs
• (Sator-Katzenschlager et al., 2003)

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Douleur et démence

• Les plaintes de douleur sont moins fréquentes
  chez les patients avec déficits cognitifs,
  proportionnellement à la sévérité des déficits
• Les patients déments reçoivent moins
  danalgésiques que les non-déments pour la
  douleur aiguë et chronique
• Les pathologies douloureuses sont souvent
  manquées par les médecins quand les approches
  dévaluation traditionnelles sont utilisées

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Perception de la douleur
Études cliniques et expérimentales
(Scherder et al, BMJ 2005330461-464)
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Perception de la douleur
(Scherder et al, BMJ 2005330461-464)
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Perception de la douleur

• Démence dAlzheimer
• seuil de détection (composante sensori-discriminat
  ive) inchangé
• ? seuil de tolérance (composante affective)

(Beneditti et al., Pain 1999 68377-82)
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Perception de la douleur

• ? seuil de tolérance corrélée avec

? MMSE
? ondes alpha et ? ondes delta dans régions
préfrontales et limbiques
(Beneditti et al., Pain 1999 68377-82)
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Perception de la douleur

• Pas danticipation de la douleur ? effet
  surprise
• ? fréquence cardiaque plus importante chez
  déments sévères lors de prise de sang re pas de
  préparation

Non-déments
Déments
(Porter et al., Pain 1996 68413-21)
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Traitement de la douleur

• ? effet placebo
• Démence avancée
• Pas dattentes positives
• Démence modérée
• ? connectivité des lobes pré-frontaux avec autres
  régions cérébrales

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? effet placebo

• Sujets avec Alzheimer au Dx (MMSE 24) vs 1 an
  plus tard (MMSE 15,6) comparés à groupe contrôle
• Prise de sang avec application de lidocaïne
  topique ouverte ou cachée (tape avec lidocaïne)
• ? fonctions frontales (Frontal Assessment
  Battery) corrélée avec ? réduction de douleur
  après lidocaïne ouverte
• ? effet placebo

(Benedetti et al., Pain 2006 121 133-44)
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• ? connectivité des lobes préfrontaux avec reste
  du cerveau
• Pas de différence entre lidocaïne ouverte et
  cachée
• Perte de leffet placebo

(Benedetti et al., Pain 2006 121 133-44)
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Évaluation de la douleur

• Auto-évaluation
• Lorsque possible, il est toujours préférable
  dutiliser des échelles dauto-évaluation
• Patients avec démence légère à modérée ont
  capacités de communication suffisantes pour
  communiquer la douleur verbalement
• Patients avec Mini-Mental Status Exam (MMSE) gt 18
  peuvent habituellement utiliser échelles
  dauto-évaluation (Weiner et al., 1999
  Chibnall Tait, 2001)
• Même chez patients avec démence modérée (MMSE
  moyen 12), 83 peuvent auto-évaluer lintensité
  de leur douleur si plusieurs échelles sont
  utilisées (Ferrell et al., 1995)

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Évaluation de lintensité
Échelle numérique verbale Sur une échelle de 0 à
10, où 0 signifie pas de douleur et 10 signifie
la pire douleur possible, comment décrivez-vous
votre doueur ?
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Évaluation de lintensité
Thermomètre de douleur
la pire douleur possible
Échelle numérique Placez un X sur le chiffre qui
décrit le mieux votre douleur pas de 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 la pire douleur douleur
possible
douleur très sévère

douleur sévère
douleur modérée
douleur légère
douleur minime
pas de douleur
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Évaluation de lintensité
Échelle visuelle analogique Placez un X sur la
ligne, à lendroit qui décrit le mieux votre
douleur pas de

la pire douleur douleur
possible
Échelle de visages
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Évaluation de lintensité

• pas déchelle idéale
• possible dévaluer lintensité de la douleur chez
  la plupart des patients âgés
• utiliser différents types déchelles
• adapter les échelles pour compenser les déficits
  cognitifs ou perceptuels

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Expressions faciales

• ? auto-évaluation de lintensité de la douleur
  suite à stimulus douloureux expérimental

MAIS

• expressions faciales plus fréquentes et intenses

(Kunz et al., Pain 2007 13221-8))
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Expressions faciales
TA 80
90 100
TA 110
120 130
(Stonski, 2007)
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Observation de comportements

• Expressions faciales
• sourcils froncés, visage triste ou apeuré
• grimaces, front plissé, yeux fermés ou serrés
• distortion du visage
• clignement rapide des yeux
• Verbalisations, vocalisations
• plaintes, grognement
• chants, cris
• respiration bruyante
• appels à laide
• violence verbale
• Mouvements corporels
• posture rigide, tendue, protective
• piétinement sur place
• ? marche, balancement
• ? mouvements
• changement de démarche ou mobilité

(American Geriatrics Society Guidelines, 2002)
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Observation de comportements

• Changements dinteractions personnelles
• aggressivité, combativité, résistance aux soins
• ? interaction sociale
• comportement social inapproprié
• dérangenat
• retiré
• Changements des routines dactivité
• refus de salimenter, changement dappétit
• ? périodes de repos, sommeil, changements des
  périodes de repos
• cessation soudaine des activités habituelles
• ? errance
• Changements de létat mental
• cris ou pleurs
• ? confusion
• irratiblité ou détresse

(American Geriatrics Society Guidelines, 2002)
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Échelles dobservation

• Doloplus-2
• 10 items cotés 0-3
• 5 somatiques
• 2 psychomoteurs
• 3 psychosociaux
• Validation
• bonne fiabilité inter-observateurs
• bonne validité interne
• cependant nombre limité ditems
• Développée en français
• Traduite et évaluée en anglais, espagnol,
  portuguais, italien, néerlandais et allemand

(Wary B. Soins Gerontol 1999 1925-7)
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Échelles dobservation

• Pain Assessment Checklist for Seniors with
  Limited Ability to Communicate Français
  (PACSLAC-F)
• 60 items cotés oui/non
• expressions faciales
• activité / mouvements corporels
• indicateurs sociaux / personnalité / humeur
• indicateurs physiologiques / appétit /
  changements de sommeil / comportement verbal
• Validation
• bonne fiabilité inter-observateurs, bonne
  validité interne
• peut discriminer entre événements calmes, douleur
  et détresse non reliée à la douleur
• grande diversité de comportements évalués diminue
  la probabilité de manquer des formes plus rares
  dexpression de la douleur
• cependant plus long à administrer que les autres
  échelles
• Développée en anglais (Canada), validée en
  français (Québec)

(Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Pain Manag
Nurs 2004 537-49)
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(No Transcript)
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Échelles dobservation

• Échelle comportementale pour personnes âgées
  (ECPA)
• Inspirée déchelle pédiatrique Douleur Enfant
  Gustave Roussy
• 11 items cotés 0-4
• 3 dimensions
• Avant les soins
• Après les soins
• Durant activités
• Score varie de 0 à 44
• Validation
• Bonne validité interne
• Bonne validité de convergence lorsque comparée à
  ÉVA
• Bonne fiabilité inter-observateurs
• Développée en français, traduite en allemand

(Jean A, Morello R, Alix M. La Revue de gériatrie
1998l 23(3) 253-6)
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Algorithme dévaluation et traitementPatients
incapables de communiquer
NON
Comportements douleureux durant mouvements ?
Pas de traitement immédiat nécessaire
OUI

• Considérer prémédication avant la mobilisation,
• ou changer la façon de mobiliser
• Rassurer pour éviter comportement relié à
• peur davoir mal

Présence de comportements non reliés aux
mouvements, ou changement dans les activités
habituelles pouvant indiquer de la douleur ?
OUI
Sassurer que tous les besoins de base sont
satisfaits (élimination, soif, faim, peur,
solitude, déficts visuels/auditifs)
NON

• - Pas de traitement immédiat nécessaire
• Continuer à être vigilant pour détecter des
• comportements qui pourraient indiquer
• de la douleur

NON
Comportements douloureux se poursuivent ?
OUI
Évidence de pathologie pouvant les expliquer
(e.g., infection, constipation, inflammation,
effet indésirable de médicament) ?
YES
NON
Traiter la cause
Considérer essai empirique danalgésique
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Essai empirique danalgésique

• Patients avec démence modérée-sévère sans
  symptômes
• Acétaminophène 3000 mg/jour vs placebo X 4
  semaines, 25 patients

• ?
• Temps passé dans leur chambre
• Temps retiré de lunité
• Temps à faire soins personnels

• ?
• Interactions sociales
• Intérêt pour média
• Se parler à soi-même
• Activités semblables au travail

• Pas deffet
• Agitation
• Bien-être émotionnel
• Psychotropes au besoin

(Chibnall et al., JAGS 2005)
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Essai empirique danalgésique

• Patients avec démence modérée-sévère et
  pathologie douloureuse
• Acétaminophène 650 mg qid régulier vs prn
• 39 patients SLD, traitement X 2 semaines
• Seulement 7 patients ont reçu un prn
• Pas de différence sur échelle dinconfort

(Buffum et al., JAGS 2004)
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Essai empirique danalgésique

• Patients avec démence sévère et agitation ne
  répondant pas aux psychotropes
• Opioïde à longue action (OxyContin 10 mg bid) vs
  placebo
• 25 patients SLD, traitement X 4 semaines, croisé
• Groupe complet et lt 85 ans pas damélioration
  de lagitation
• gt 85 ans ? agitation, pas expliquée par sédation

(Manfredi et al., Int J Geriatr Psychiatry 2003)
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Lectures suggérées
Gibson SJ, Weiner DK, eds. Pain in Older
Persons, IASP Press, 2005
Hadjistavropoulos et al., An interdisciplinary
expert consensus statement on assessment of pain
in older persons.Clin J Pain 2007 23 (1 Suppl)

Lussier D. Douleur chronique. Arcand M, Hébert R,
eds. Précis pratique de gériatrie. Montréal, Qc
Edisem Maloine, 2007.
Lussier D, Mallet L. Particularités
pharmacologiques de la douleur chez le patient
âgé. Beaulieu P, ed. Pharmacologie de la douleur.
Montréal, Qc  Presses de lUniversité de
Montréal, 2005