MENINGOENCEPHALITES AIGUES A LCR CLAIR chez l

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MENINGOENCEPHALITES AIGUES A LCR CLAIR chez
ladulte immunocompétent

• B. NOUASRIA
• Service des Maladies infectieuses
• CHU de Bejaia

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INTRODUCTION 1

• Encéphalites dorigine bactérienne, virale et
  parasitaire fréquemment associées à une
  méningite surtout lymphocytaire doù le terme
  usuel de ME à liquide clair. Cest une urgence
  infectieuse
• Les ME au cours de linfection VIH et les ME à
  LCR purulent ne seront pas envisagées dans
  cette mise au point.
• Agents infectieux responsables nombreux

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INTRODUCTION 2

• Définition
• Méningo-encéphalite à LCR clair
• Processus inflammatoire de lencéphale et des
  méninges souvent infectieuse
• Atteinte directe cérébro-méningée par lagent
  infectieux ou indirecte par un mécanisme
  immunitaire (post infectieuse)
• ME dorigine non infectieuses maladies de
  système ou cancer

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INTRODUCTION 3

• ME à LCR clair Diagnostic souvent difficile
  malgré linterrogatoire, la clinique ,les
  résultats du LCR , le scanner et/ou lIRM.
• 60 des ME pas de diagnostic étiologique
  (France)
• En Algérie Aucune donnée épidémiologique
• - Endémie tuberculeuse localisation neuro
  méningée
• - Biologie moléculaire (PCR..) en attente!!

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INTRODUCTION 4

• En pratique, un trouble métabolique étant éliminé
  (hypoglycémie,hyponatrémie hypercalcémie..) il ne
  faut pas laisser évoluer les rares infections qui
  peuvent bénéficier dun traitement spécifique
  efficace nous passerons en revue, en premier,
  ,les ME bactériennes tuberculeuses , listériennes
  et la ME herpétique .Les autres étiologies
  curables mais anecdotiques seront également
  abordées (Brucellose,Lyme,Paludisme grave à PF)

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ME infectieuses Principales étiologies

• BACTERIENNES
• BK
• LISTERIA MONOCYTOGENES
• BRUCELLA
• LEPTOSPIRES
• BORRELIA
• TREPONEMES
• MYCOPLASMA, CHLAMYDIA
• LEGIONELLA
• RICKETTSIA
• PYOGENES

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ME infectieuses Principales étiologies

• VIRALES
• HSV 1 ou 2 parfois 6, VZV,CMV,EBV,
• Entérovirus,
• Virus de la rougeole, de la rubéole,des
  oreillons,de la grippe, de la rage, des fièvres
  hémorragiques,
• Arbovirus (West Nile..),
• Chorioméningite lymphocytaire

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ME infectieusesPrincipales étiologies

• PARASITAIRES
• PLASMODIUM FALCIPARUM
• CRYPTOCOCUS NEOFORMANS ( VIH )
• TOXOPLASMA GONDII ( VIH )
• TRYPANOSOMA
• TOXOCARA

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Diagnostic positif de la ME

• Manifestations cliniques
• - Syndrome infectieux fièvre
  habituelle,myalgies
• céphalées,vomissements, signes propres à
  lagent infectieux ,raideur de la nuque
• - Troubles constants du comportement
• Obnubilation gt coma profond précédé de
  troubles du comportement
• Profondeur et durée du coma Pronostic
• - Crises convulsives de types divers
• - Signes déficitaires variés (
  hémiplégie,paralysie des nerfs crâniens ,myélite,
  mouvements anormaux )

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Diagnostic positif

• Toute confusion fébrile et/ou anomalies
  neurologiques dorigine centrale gt ME
• formes atypiques!!! Intermédiaires possibles

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Diagnostic différentiel

• -troubles métaboliques aigus
• - accident vasculaire cérébral
• -méningites carcinomateuses
• -vascularites systémiques
• -thrombophlébites cérébrales
• -suppurations intracrâniennes
• -état de mal comitial
• -endocardite infectieuse
• -pathologie psychiatrique

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Arguments du diagnostic

• Diagnostic du site de linfection
• -1 Ponction lombaire
• permet déliminer une méningite purulente
• gtPléiocytose avec lymphocytosegt 5 él/mm 3
• Hyperprotéinorachie modérée mais
  inconstante ,normo ou hypoglycorachie .
• LCR peut être normal

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Diagnostic de linfection du site

• -2 Imagerie du SNC cérébral
• -a Scanner URGENT ne doit pas retarder la
  PL sauf si signes de localisationpermet d
  éliminer certains diagnostics
• souvent normal au début .Après quelques
  jours ? -Hypodensité focale, temporale
  ou dun autre siège,en cas de ME Herpétique,
• -Hypodensité de la SB en cas de ME post
  infectieuse
• -b IRM (séquences T1 T2 et gadolinium) plus
  sensible ? les anomalies plus précocement que le
  scanner

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Diagnostic de linfection du site

• 3- Electroencéphalogramme EEG
• Anomalies non spécifiques
• Ralentissement de lactivité électrique
  cérébrale
• Ondes lambda ou delta amples remplacent
  lactivité de fond
• Aspect de décharges dondes lentes évocateur
  de ME Herpétique
• Des décharges épileptiques se voient dans 1/3
  des cas

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Diagnostic étiologique

• En pratique
• le problème essentiel est de traiter en
  urgence
• les ME, tuberculeuses , listériennes et
  herpétiques
• et donc den faire le diagnostic le plus tôt
• possible

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Méningo-encéphalite tuberculeuse

• A évoquer en premier en Algérie compte tenu de
  lendémie (20092 nouveaux cas en 2006)
• Évolution subaiguë contexte fébrile ou
  subfébrile, notion de contage
• Céphalées et troubles du comportement ,raideur
  méningée, atteinte basilaire (paralysie
  oculomotrice ,faciale.. Hémiplégie ) troubles
  neuropsychiatriques

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Méningo-encéphalite tuberculeuse

• Altération progressive de létat général
• LCR Hypercytose modérée à prédominance
  lymphocytaire, protéinorachie gt2g/l et
  hypoglycorachie inconstante (50 des cas)
• Hyponatrémie,leucopénie
• BK rarement retrouvé à lexamen direct du LCR

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Méningo-encéphalite tuberculeuse

• Rx Thorax rechercher une seconde localisation
  (miliaire, pleurésie,TEP..)
• Détection par PCR dans le LCR gt diagnostic
  précoce (faux négatifs)
• Scanner cérébral arachnoïdite de la base,une
  hydrocéphalie,des hypodensités dorigine
  ischémique.
• Traitement RHZE corticothérapie

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Méningo-encéphalite Herpétique

• A évoquer systématiquement devant toute
  encéphalite avec méningite lymphocytaire
• Primo-infection ou réactivation du virus herpes
  simplex de type 1 le plus souvent dans la
  substance grise cérébrale avec nécrose neuronale
  associée à des lésions inflammatoires
  prédominants dans les lobes frontaux et temporaux

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Méningo-encéphalite herpétique

• Atteinte fronto-temporale anosmie,hallucinations
  olfactives,auditives ou gustatives une aphasie,
  des troubles du comportement

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Méningo-encéphalite Herpétique

• En faveur de ce diagnostic
• - Fièvre à 39C et 41
• - troubles du comportement avec
  hallucinations troubles mnésiques,crises
  convulsives répétées
• LCR réaction lymphocytaire lt à 500 él/mm3
• hyperprotéinorachie modérée lt à
  2,5g/l
• Glycorachie normale
• -Scanner cérébral normal au début lésions
  hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales
  prenant /- le contraste avec œdème péri
  lésionnel .IRM plus sensible

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Méningo-encéphalite herpétique mortelle sans
traitement Nécrose hémorragique
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(No Transcript)
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Méningo-encéphalite Herpétique

• -EEG pointes ondes lentes
  pseudopériodiques temporales pouvant précéder les
  lésions TDM
• -Virologie
• mise en évidence du génome HSV par PCR dans
  le LCR examen de référence
• Évolution sans Trt décès 70 des cas
  séquelles neuropsychiatriques graves
• Pronostic/Précocité du Trt à débuter en
  urgence devant toute suspicion clinique
• Aciclovir (Zovirax) 15 mg/kg toutes les 8 h 21
  jours

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Méningo-encéphalite à Listeria

• Facteurs prédisposants Immunodépression et
  grossesse
• Sujets immunocompétents (1/ 3 des cas)
• Rhombencéphalite ( tronc cérébral) avec paralysie
  des nerfs crâniens caractéristique
• LCR Hypercytose variable à prédominance de
  polynucléaires ,panachée ou à prédominance
  lymphocytaire hyperprotéinorachie et
  hypoglycorachie (1/3des cas)

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Méningo-encéphalite à Listeria

• Examen direct du LCR souvent négatif Hémocultures
  (60 des cas)
• Scanner cérébral montre rarement des anomalies
• IRM micro-abcès au niveau du tronc cérébral
• Traitement Ampi ou amoxicilline 200mg/kg/j
  Gentamycine ou au cotrimoxazole 21j

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Méningo-encéphalite à Brucella

• Atteinte neuro méningée
• Phase secondaire de la maladie après une phase
  de fièvre ondulante sudoro-algique
• -Hémocultures négatives
• -Culture du LCR négative

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Méningo-encéphalite à leptospira

• Zoonose évoquée devant un contexte professionnel
  particulier ou une baignade
• en eau douce
• Atteinte méningo-encéphalitique souvent isolée
• Signes évocateurs souvent absents
• Hyperleucocytose à polynucléaires
• LCR lymphocytaire normoglycorachique
• Dg cultures sang, urines, LCR et Ac

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Méningo-encéphalite à Coxiella

• Coxiella burnetti agent de la fièvre Q transmis
  par contact avec des animaux domestiques piqûre
  de tiques par inhalation de poussières infectées
  de lait non pasteurisé
• Mécanisme immunologique ?
• Cérébellite ou forme pseudo herpétique
• Dg Sérologie et PCR
• Trt doxycycline

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ME et maladies des griffes du chat

• Bartonella ou Rochalimaea-haenselae
• ME avec crises convulsives fréquentes
• Notion de contact avec un chat et adénopathies
  dans les 1 à 6 semaines
• Confirmation par la sérologie
• Intérêt des ATB ? Cotrimoxazole,rifampicine
  ciprofloxacine

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ME et Rickettsioses

• Rickettsia conorii transmise par les tiques
• Fièvre boutonneuse méditerranéenne FBM
• Manifestation cutanées et la trace de la piqûre
  évocatrices
• Dg Ac sériques et la PCR dans le sang et le LCR
• Trt doxycycline ou fluoroquinolone

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ME et Maladie de LYME

• Encéphalite aigue rare à distance de la
  contamination après la phase I
• Vascularite du SNC
• Notion de piqûre de tique et ECM
• Cœxistence dune atteinte radiculaire et du VII
• Dg sérologie dans le sang et le LCR
• Trt Amoxicilline

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ME et Fièvre typhoïde

• Lencéphalite aigue peut dominer le tableau
  clinique
• Épidémiologie
• Hémocultures,coproculture, mœlle osseuse
  Sérodiagnostic de Widal
• Trt cotrimoxazole, amoxicilline corticoïdes.

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ME ET SYPHILIS

• Antécédents d IST
• Atteintes des paires crâniennes
• Confirmation par TPHA, VDRL dans le LCR
• PCR et VDRL sensibilité insuffisante
• Trt Pénicilline G
• Penser à linfection à VIH au cours de la
  primo-infection.
• Encéphalite à VIH manifestation tardive de
  linfection (Trithérapie ARV dans les 2 cas

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ME et Mycoplasme

• M pneumoniae le plus souvent impliqué dans les
  ME avec atteinte respiratoire qui précède les
  manifestations neurologiques de 10 j en moyenne
• Dg hémolyse, agglutinines froides,Coombs
• sérologie et PCR pour confirmer
• Trt doxycycline
• Méningo-encéphalites parasitaires
• Paludisme grave, trypanosomiase,
• notion de séjour dans un pays dendémie

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Méningo-encéphalites virales

• ME à VZV associée à la varicelle
• -précoce avant léruption
• -tardive après plusieurs semaines
• Atteinte cérébelleuseévocatrice
• Trt Aciclovir
• ME à VZV associée au zona 1 à 2 semaines après
  léruption ou inaugurale
• Facteurs de risque âge avancé et zona
  extensif
• Trt Aciclovir

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Méningo-encéphalites virales

• ME à EBV
• complications neurologiques de la MNI
  polymorphes, phase aigue
• Cérébellite associée à une atteinte du SN
  périphérique (polyradiculonévrite,paralysie
  faciale) évocatrice
• Sd mononucléosique,cytolyse hépatique, MNI
  test
• Dg Ac anti VCA et PCR
• Trt pronostic bon
• ME et Rougeole encéphalite aigue post éruptive 3
  à 6j après et panencéphalite S S

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Méningo-encéphalites virales

• ME et Rubéole
• survient 2 à 4j après léruption
• Dg sérologie
• Pronostic réservé
• Guérison habituelle
• ME et Adénovirus certains sérotypes
  responsables dépidémies chez ladulte jeune
• pronostic favorable
• ME et Entérovirus échovirus et coxsackie
• ME et virus rabique (Rage)

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Méningo-encéphalites virales

• ME et Arboviroses transmis par des insectes
  hématophages
• ME et Arénavirus fièvres hémorragiques et
  chorioméningite lymphocytaire
• contact avec un rongeur
• arthralgies ,exanthème, parotidites,atteinte
  respiratoire, leucopénie thrombopénie
• Dg sérologique
• ME et myxovirus au début des oreillons, au cours
  des grippes

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ME Démarche Diagnostique

• connaître les diagnostics les plus fréquents
• Arguments épidémiologiques (notion de
  contage,séjour en zone dendémie, contact
  animaux, piqûre de tiques)
• Mode de début ,durée dévolution
• Nature de latteinte neurologiqueclinique et
  données de limagerie TDM ET IRM
• Résultats de PL LCR
• Signes cliniques extra neurologiques

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ME prise en charge initiale

• Décider de lorientation ou non dans un service
  de réanimation .( indication dune ventilation
  assistée .. )
• Malades Crises convulsives
• Troubles de la vigilance, HIC
• Troubles respiratoires rythme
  respiratoire, dyspnée ,encombrement
• Troubles hémodynamiques TA
  marbrures ,tachycardie

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ME prise en charge initiale

• Éliminer les diagnostics différentiels
  nécessitant un traitement immédiat (méningite
  purulente, paludisme grave) ou une prise en
  charge spécifique (Abcès )
• Recueillir en même temps les éléments orientant
  vers le diagnostic de ME
• Examen clé PL
• HIC ou signes de localisation TDM ou IRM avant la
  PL

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ME prise en charge initiale et démarche en
première intention

• Interrogatoire et examen clinique
• ? Orientation diagnostique possible
• PL Hypercytose à prédominance lymphocytaire ou
  panachée hypoglycorachique ? ME tuberculeuse ou
  à listeria
• normoglycorachique ? ME herpétique
• TDM PCR HSV sur le LCR

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ME prise en charge initiale et démarche

• TDM Dg différentiel? thrombophlébite cérébrale,
  abcès, AVC ,tumeur cérébrale...
• TDM normale au stade précoce de ME
• IRM si possible plus sensible
• EEG pas danomalies spécifiques
• - aspect évocateur de MEH
• - épilepsie

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ME prise en charge initiale et démarche

• Télé thorax pneumopathie, miliaire adénopathies
  médiastinales (TBC ou sarcoïdose)
• Bilan sanguin adapté au contexte
• -Hémocultures (listériose)
• -FNS SD mononucléosique (EBV CMV VIH), hyper
  éosinophilie (Parasitose)
• -ionogramme sanguin gt hypo natrémie
• - IRA (leptospirose,légionellose,rickettsioses
  )
• - Cytolyse hépatique (EBV,CMV..)
• Frottis PF séjour en zone dendémie palustre

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ME prise en charge initiale et démarche en
deuxième intention

• Bilan étiologique approfondi
• - PL à reprendre nouvelle PCR HSV et CMV,EBV,
  VZV entérovirus
• - Bilan à la recherche dune maladie de
  système ( Ac antinucléaires)
• - IRM ( 2ème)
• - Biopsie cérébrale à discuter (neuro
  sarcoïdose)

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TRAITEMENT 1

• En pratique
• RHZE Corticoïdes ampicilline gentamycine
  devant des arguments en faveur de la TBC ou de la
  listériose
• Acyclovir si suspicion de MEH précocement
• Association des 3 traitements parfois
• Fluoroquinolones si signes respiratoires
  (legionelle mycoplasme, chlamydia)

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TRAITEMENT 2

• Mesures symptomatiques
• Lutte contre lencombrement bronchique
• Traitement dune défaillance circulatoire
• Traitement de lhyperthermie
• Traitement anticonvulsivant
• traitement de lœdème cérébral
• Ventilation assistée
• Équilibre hydro électrolytique ,énergétique
• Prévention des escarres

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CONCLUSION

• Malgré les progrès de la Biologie Moléculaire
• (PCR) que nous navons pas encore, létiologie
• des ME reste souvent inconnue.
• Leur évolution peut être spontanément
• favorable mais peut être mortelle ou à
  lorigine
• de lourdes séquelles neurologiques.
• En pratique, ,nous devons avant tout évoquer
  la tuberculose,la listériose et enfin la ME
  herpétique dans le cadre de lurgence

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MALADIES SYSTEMIQUES

• Angéites primitives du SNC biopsie
  cérébrale/méningée
• Vascularites du SNC au cours des maladies
  systémiques
• LEAD, Sjögren, PAN, Churg et Strauss,
  Wegener,
• Behçet (30-40)
• III. Sarcoidose
• IV. Histiocytoses

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ME non infectieuses

• Médicamenteuses (LCR plutôt des PN)
• AINS
• Antibiotiques (cotrimoxazole)
• Immunoglobulines
• Tumorales recherche de cellules malignes dans
  le LCR
• Vascularites cérébrales

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Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)

• Après infection virale ou dallure virale ou
  vaccination
• Sujets jeunes
• Mécanisme  immunologique 
• IRM atteinte diffuse prédominant dans la
  substance blanche
• Moindre fréquence (par rapport à la ME
  infectieuse) de la fièvre
• Plus grande fréquence (par rapport à la ME
  infectieuse) de
• - Troubles oculaires
• - Atteinte périphérique associée

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(No Transcript)
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ADEM Traitements proposés

• Immunoglobulines IV
• Corticoïdes à très forte dose ex 1g de
  Solumédrol?/j pendant 10 jours
• Échanges plasmatiques