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De la campagne tarifaire à la T2A SSR
Atelier CSSR-FHP 19 novembre 2009
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I. Le modèle intermédiaire T2A dans le cadre de
la campagne tarifaire
1. Le cadre théorique Détermination de
lenveloppe OQN Définition du modèle
intermédiaire Mise en place des SROS et réforme
des autorisations 2. La mise en uvre en 2009
Paramètres de campagne Modulation IVA 3. Le
bilan provisoire 2009 Dynamisme des
dépenses Utilisation de lIVA 4. Les enjeux
pour 2010 Volume mesures nouvelles gt plan
dactions SSR Ampleur de lutilisation de
lIVA Evolution des outils techniques
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II. Le modèle cible T2A SSR
1. Des objectifs ambitieux Accompagner
lorganisation de loffre de soins Favoriser les
logiques de coordination Mettre en place un
système dallocation des ressources plus
équitable 2. Les contraintes à prendre en compte
Temporalité Spécificité de loffre de
soins Insuffisance des outils techniques 3. Le
modèle cible Quatre compartiments 4. Du modèle
intermédiaire au modèle cible Travaux
techniques Enquêtes
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I.1 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire le cadre théorique
1. La détermination de lenveloppe OQN
Evolution de lONDAM global et
hospitalier Déclinaison en sous objectifs
Fixation des objectifs (ODAM / OQN)
évolution des charges (dont volume) créations
et fermetures détablissements (art.L.162-22-2
CSS) effet champ gt La problématique de
lenveloppe semi contrainte gt Un objectif
distinct public / privé mais commun psy /
SSR 2. La définition du modèle intermédiaire
Utilisation des données dactivité en vue dune
modulation du financement (IVA) 3. Limpact de
la mise en place des SROS et de la réforme des
autorisations Neutralité du point de vue du
financement gt principe de continuité tarifaire
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Evolution de l ONDAM 2010 (sous réserve)

ONDAM global (sous réserve) 3
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I.1 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire le cadre théorique
1. La détermination de lenveloppe OQN
Evolution de lONDAM global et
hospitalier Déclinaison en sous objectifs
Fixation des objectifs (ODAM / OQN)
évolution des charges (dont volume) créations
et fermetures détablissements (art.L.162-22-2
CSS) effet champ gt La problématique de
lenveloppe semi contrainte gt Un objectif
distinct public / privé mais commun psy /
SSR 2. La définition du modèle intermédiaire
Utilisation des données dactivité en vue dune
modulation du financement (IVA) 3. Limpact de
la mise en place des SROS et de la réforme des
autorisations Neutralité du point de vue du
financement gt principe de continuité tarifaire
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Sous objectifs de l ONDAM hospitalier 2010 (sous
réserve)

ONDAM hospitalier 2,8
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I.1 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire le cadre théorique
1. La détermination de lenveloppe OQN
Evolution de lONDAM global et
hospitalier Déclinaison en sous objectifs
Fixation des objectifs (ODAM / OQN)
évolution des charges (dont volume) créations
et fermetures détablissements (art.L.162-22-2
CSS) effet champ gt La problématique de
lenveloppe semi contrainte gt Un objectif
distinct public / privé mais commun psy /
SSR 2. La définition du modèle intermédiaire
Utilisation des données dactivité en vue dune
modulation du financement (IVA) 3. Limpact de
la mise en place des SROS et de la réforme des
autorisations Neutralité du point de vue du
financement gt principe de continuité tarifaire
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I.2 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire la mise en uvre en
2009
1. Les paramètres de la campagne 2009
Rebasage Effet report Volume Mesures
nouvelles 2. La modulation IVA 3. Le
bilan (provisoire) 2009 Dynamisme des
dépenses impact du volume (7,7sur lOQN de
janvier à juin 2009 impact des micro décisions
tarifaires Utilisation de lIVA quasi totalité
des régions / taux de modulation de 0,5 /
ajustement des tarifs postérieure à la
modulation
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Rappel les paramètres de la campagne 2009
Tableau déclinaison taux OQN
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I.2 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire la mise en uvre en
2009
1. Les paramètres de la campagne 2009
Rebasage Effet report Volume Mesures
nouvelles 2. La modulation IVA 3. Le
bilan (provisoire) 2009 Dynamisme des
dépenses impact du volume (7,7sur lOQN de
janvier à juin 2009) impact des micro décisions
tarifaires Utilisation de lIVA quasi totalité
des régions / taux de modulation de 0,5 /
ajustement des tarifs postérieure à la
modulation
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Modulation IVA et régionale

• Principes de la modulation inter-régionale
• 1 taux de base 0,5 modulé en fonction des
  positionnements IVA régionaux (par rapport à la
  valeur nationale)
• Rappel les régions sont invitées à utiliser
  les critères ayant prévalu au niveau national
  mais la modulation inter-établissement reste de
  leur responsabilité
• Périmètre de la modulation
• Exclusion des MECS, pouponnières, post-cure psy
  et des établissements ouverts en 2008 taux de
  1,5
• Pénalisation des établissements nayant pas
  transmis données PMSI en 2007 taux de 1

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I.3 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire la mise en uvre en
2009
1. Les paramètres de la campagne 2009
Rebasage Effet report Volume Mesures
nouvelles 2. La modulation IVA 3. Le
bilan (provisoire) 2009 Dynamisme des
dépenses impact du volume (7,7sur lOQN de
janvier à juin 2009) impact des micro décisions
tarifaires Utilisation de lIVA quasi totalité
des régions / taux de modulation de 0,5 /
ajustements des tarifs postérieurs à la
modulation
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Impact des  micro décisions tarifaires 
Échantillon de 9 régions répondantes, écart par
région et par DMT
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I.3 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire la mise en uvre en
2009
1. Les paramètres de la campagne 2009
Rebasage Effet report Volume Mesures
nouvelles 2. La modulation IVA 3. Le
bilan (provisoire) 2009 Dynamisme des
dépenses impact du volume (7,7sur lOQN de
janvier à juin 2009) impact des micro décisions
tarifaires Utilisation de lIVA quasi totalité
des régions / taux de modulation de 0,5 /
ajustements des tarifs postérieurs à la
modulation
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I.4 Le modèle intermédiaire T2A SSR dans le cadre
de la campagne tarifaire les enjeux pour 2010
1. Les paramètres de la campagne 2010 ONDAM
contraint Dynamisme volume Mesures
nouvelles gt une nouvelle régulation ? gt plan
dactions efficience SSR organisation
financement modèle 2. Ampleur de
lutilisation de lIVA Mesures nouvelles
versus stock 3. Evolution des outils techniques

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II.1 Le modèle cible T2A SSR des objectifs
ambitieux

• Accompagner une organisation de loffre de soins
  SSR adaptée aux besoins en prenant en compte
• Laugmentation des besoins liés au vieillissement
  de la population
• Le développement des maladies chroniques et du
  handicap
• Lévolution de la technicité
• Lamélioration de la qualité des soins.
• Soutenir la démarche doptimisation de la filière
  de prise en charge
• Les SSR, relais techniques des activités de MCO
  préparant le retour vers lautonomie et le lieu
  de vie habituel (médico-social/domicile).
• Favoriser les logiques de coordination avec le
  court séjour, les autres activités SSR, le long
  séjour  sanitaire  et le médico-social.

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II.1 Le modèle cible T2A SSR des objectifs
ambitieux

• Mettre en place un système dallocation de
  ressources plus équitable en fonction de la prise
  en charge du patient, selon
• La population accueillie (enfants et adolescents)
  
• Lactivité de soins réalisée
• Lintensité des soins
• La durée de la prise en charge
• Les activités spécifiques développées.
• dans le respect de la loi HPST de juillet 2009
  et des textes portant sur les autorisations et
  les conditions de fonctionnement des activités
  SSR
• Décrets du 17 avril 2008
• Circulaire du 3 octobre 2008.

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II.2 Le modèle cible T2A SSR des contraintes à
surmonter

• Temporalité
• Articulation dans le temps entre réforme du
  financement et restructuration de lactivité de
  SSR
• SROS
• Nouvelles autorisations
• Développement des capacités daccueil.
• Délais nécessaires au développement des outils.
• Offre de soins
• Disparité géographique historique de loffre de
  SSR sur le territoire national
• Diversité des structures, de leur taille et de
  leur mode de financement
• Diversité des activités et insuffisance des
  protocolisations
• Persistance de structures à la frontière entre le
  sanitaire et le médico-social.
• Outils de connaissance à développer
• Economiques et financiers
• Techniques.

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II.3 Le modèle cible T2A SSR propositions dun
modèle cible (2012)

• Un modèle cible SSR structuré en 4 compartiments
  
•  Activité  avec 2 hypothèses qui restent à
  débattre
• Modèle de modulation type IVA amélioré
• Modèle de tarifs classification type MCO.
•  Plateaux Techniques Spécialisés 
• Un seul niveau de plateaux techniques relèverait
  dune dotation spécifique.
•  Financements complémentaires 
• Médicaments onéreux lesquels? jusquoù?
• Activités particulières (ex dialyses en
  séances)
•  MIGAC 
• Activités exceptionnelles ...
•  MERRI , etc.

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II.3 Le modèle cible T2A SSR compartiment
Activité
Compartiment Activité principes

• Financement lié aux soins et au niveau de prise
  en charge technique, prenant en compte les
  logiques des décrets du 17 avril 2008
• Activités du tronc commun
• Activités liées aux  conditions particulières à
  la prise en charge  enfants, adolescents...
• Intégration dun principe de financement évolutif
  dans le temps
• Prise en compte de la durée de séjour
• Prise en compte de lévolution de lintensité de
  la prise en charge.
• Mise en place de  plans de soins  types dans le
  cas des prises en charge de longue durée
• Fixation dun objectif cible lors de ladmission
  du patient
• Détermination des étapes et niveaux de soins
  requis
• Estimation de DMS cibles par séquence de prise en
  charge (quelle séquence?)
• Evaluation en fin de séjour par léquipe.

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II.3 Le modèle cible T2A SSR compartiment
Activité
Compartiment Activité financement

• Deux hypothèses avancées
• Modulation type IVA affinée
• Classification type MCO fondée sur une ENCC
  spécifique
• Financement spécifique ajustable pour les séjours
  de très longues durées concernant certaines
  pathologies lourdes et évolutives ?
   coefficient de pondération ?
• Scléroses en plaques
• Maladies neurodégénératives, etc.
• Financement complémentaire pour les
  établissements à vocation très spécifique
  (recours / expertise)
• Grands brûlés
• Vocation supra régionale, nationale.

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II.3 Le modèle cible T2A SSR compartiment
Plateaux Techniques Spécialisés
Compartiment Plateaux Techniques Spécialisés (PTS)

• 3 niveaux de plateaux techniques identifiés
• 1er niveau équipement/ressources standards et
  indispensables pour tous les établissements
• Financement IVA ou classification - (lissage)
• 2ème niveau équipement/ressources spécifiques
  minimaux et liés à la spécialisation de
  létablissement
• Financement IVA ou classification - (basé sur les
  GMD correspondants)
• 3ème niveau PTS équipement/ressources
  nécessaires à une activité de recours et
  dexpertise ou spécifique de haut niveau
• Dotation spécifique compartiment PTS.
• ? Réflexion à mener sur le financement du grand
  appareillage et des ateliers intégrés.

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II.3 Le modèle cible T2A SSR compartiment
Financements complémentaires
Compartiment Financements Complémentaires

• Molécules particulièrement onéreuses (MO)
• Etablissements assurant eux-mêmes des traitements
  spécifiques ou remboursant ces traitements à
  dautres structures
• Activités de cancérologie (agrément INCa)
• VIH
• Pathologies neurologiques lourdes.
• Dialyses en séances
• Financement complémentaire à létablissement qui
  réalise la séance.
• ? N.B. Subordination des financements
  complémentaires aux accords formalisés
  (conventions) entre les établissements SSR et les
  structures assurant les traitements (MO et
  dialyses)?

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II.3 Le modèle cible T2A SSR compartiment
MIGAC
Compartiment MIGAC

• Missions du même type que celles du champ MCO
• Précarité ...
• Enseignement et recherche (MERRI) ...
• Etc ...
• Missions spécifiques au champ SSR et activités
  nouvelles

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II.4 Le modèle cible T2A SSR du modèle
intermédiaire 2009 au modèle cible 2012
Travaux techniques 2009/2010

• Enquête Plateaux Techniques Spécialisés (2ème
  semestre)
• Enquête été 2009 validation / ajustement des
  données 2008 par les établissements et les ARH.
  Résultats décembre 2009.
• Enquête Molécules Onéreuses
• Réflexion sur opportunité liste (Cf. MCO)
• Liste à établir
• Etude sur coût.

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II.4 Le modèle cible T2A SSR du modèle
intermédiaire 2009 au modèle cible 2012
Travaux techniques 2009/2010

• ENCC
• Guide méthodologique (décembre 2008)
• Test et recueil en 2009/2010
• Objectif ATIH ENCC finalisée en 2011.
• Evolution de lIVA (si modèle définitif)
• Réflexion sur les critères et adaptation
  éventuelle
• Intégration de la notion  dintensité 
  dactivité.
• Evolution classification ciblée des CMC et GMD
• Evolution du CdARR