Trastornos por abuso de sustancias

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Trastornos por abuso de sustancias

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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De qué hablamos?

• Existe una gran variedad de términos para definir
  el trastorno por abuso de sustancias
• Todos ellos son variados y confusos
• Para la mayor parte de clínicos el trastorno por
  abuso de sustancias psicoactivas implica
• Pérdida de control
• Compulsión al consumo
• Uso continuado a pesar de las consecuencias
  negativas del mismo

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De qué hablamos?

• La adicción implica la compulsión al consumo de
  la sustancia
• La dependencia implica los componentes
  fisiológicos del síndrome de abstinencia y la
  tolerancia

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Qué nos dice el DSM-IV?

• El DSM-IV establece la definición de dependencia
  diferenciada de la de abuso de sustancias
• Propone criterios diagnósticos para ambos
  trastornos
• Dependencia de sustancias
• Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas

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Criterios diagnósticos de la dependencia
A. Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses 1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
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Criterios

• (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los
  siguientes ítems
• (a) el síndrome de abstinencia característico
  para la sustancia
• (b) se toma la misma sustancia (o una muy
  parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
  abstinencia
• (3) La sustancia es tomada con frecuencia en
  cantidades mayores o durante un período más largo
  de lo que inicialmente se pretendía

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Criterios

• (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos
  infructuosos de controlar o interrumpir el
  consumo de la sustancia
• (5) Se emplea mucho tiempo en actividades
  relacionadas con la obtención de la sustancia, en
  el consumo de la sustancia o en la recuperación
  de los efectos de la sustancia
• (6) reducción de importantes actividades
  sociales, laborales o recreativas debido al
  consumo de la sustancia

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Criterios

• (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de
  tener conciencia de problemas psicológicos o
  físicos recidivantes o persistentes, que parecen
  causados o exacerbados por el consumo de la
  sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar
  de saber que provoca depresión, o continuada
  ingesta de alcohol a pesar de que empeora una
  úlcera)

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Criterios diagnósticos del abuso

• A. Un patrón desadaptativo de consumo de
  sustancias que conlleva un deterioro o malestar
  clínicamente significativos, expresado por uno (o
  más) de los ítems siguientes durante un período
  de 12 meses
• (1) Consumo recurrente de sustancias, que da
  lugar al incumplimiento de obligaciones en el
  trabajo, la escuela o en casa
• (2) Consumo recurrente de la sustancia en
  situaciones en las que hacerlo es físicamente
  peligroso

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Criterios

• (3) problemas legales repetidos relacionados con
  la sustancia
• (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar
  de tener problemas sociales continuos o
  recurrentes o problemas interpersonales causados
  o exacerbados por los efectos de la sustancia
• B. Los síntomas no han cumplido nunca los
  criterios para la dependencia de sustancias de
  esta clase de sustancia

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Se transmite la adicción en las familias?

• Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más
  elevado en hijos de padres con el trastorno que
  en hijos de padres no afectos
• La causa puede ser genética, ambiental o una
  combinación de las dos
• Los rasgos familiares se han estudiado
  básicamente en familias alcohólicas

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Se transmite?

• Los estudios de gemelos revelan una mayor
  concordancia de alcoholismo en gemelos
  monozigóticos que en dizigóticos
• Los estudios de adopciones muestran que gemelos
  separados muestran una prevalencia similar de
  alcoholismo
• Dado que en gemelos monozigóticos la concordancia
  no es del 100 se cree que los factores
  ambientales también juegan un papel significativo
  en el desarrollo del alcoholismo

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Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre los
problemas de drogas o alcohol?

• Muchos de estos pacientes reaccionan
  negativamente o se resisten a decir al
  profesional la verdad
• Se debe empezar preguntando por el tabaco,
  alcohol, marihuana de forma natural y sin
  actitud de juicio
• Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma son
  apropiadas dado que el paciente tiende a pensar
  que nunca bebe / fuma / toma más de lo normal

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Cómo debe preguntar?

• Existen cuestionarios a modo de screening
• Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que
  consta de 25 preguntas
• El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems
• Ha intentado ud. Consumir menos alcohol?
• Le molesta que le digan cuanto bebe?
• Se ha sentido culpable de beber?
• Consume ud. Alcohol por la mañana?
• Dos o más respuestas positivas sugieren problemas
  de
• alcohol con una elevada sensibilidad y
  especificidad.
• Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra
  droga

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Qué relación hay entre el abuso de sustancias y
la enfermedad psiquiátrica?

• El diagnóstico dual es un problema complejo
• En un trastorno por abuso de sustancias primario,
  el abuso crónico puede inducir síntomas
  psiquiátricos
• P.ej. la psicosis inducida por estimulantes o la
  depresión por dependencia alcohólica

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Relación

• En un trastorno por abuso de sustancias
  secundario a trastorno psiquiátrico, los
  pacientes pueden tratarse sus síntomas
• P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o
  disminuir los síntomas maníacos
• Además, los pacientes pueden presentar síndromes
  independientes de abuso de sustancias y
  enfermedad psiquiátrica

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Qué prevalencia tienen estos trastornos?

• El diagnóstico dual es significativo y la
  prevalencia depende de la población estudiada
• En la población general, un 27 presenta un
  diagnóstico de abuso o dependencia en algún
  momento de la vida
• En pacientes con esquizofrenia, un 50 presentan
  un trastorno por abuso de sustancias

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Prevalencia

• Un 84 de pacientes con personalidad antisocial
  presentan abuso o dependencia
• En pacientes con trastornos de ansiedad un 24
  presentan abuso o dependencia
• En trastornos afectivos existe un 32 de
  comorbilidad, mientras que en la enfermedad
  bipolar existe un 56

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Abuso y trastorno psiquiátrico

• Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el
  paciente debe llevar unas 2-3 semanas en
  abstinencia de la sustancia
• A menudo los síntomas de depresión, ansiedad o
  psicosis desaparecen cuando el paciente deja el
  consumo
• En pacientes con historia de enfermedad
  psiquiátrica previo al abuso o en períodos de
  abstinencia se debe iniciar el tratamiento de
  forma inmediata

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Existe tratamiento?
Si, pero no un único tratamiento para todos los
pacientes

• El abuso de sustancias es crónico y recurrente
• El objetivo del tratamiento es disminuir la
  frecuencia y duración de las recaídas así como la
  morbilidad y mortalidad

El principal objetivo es el control, no la cura
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Tratamiento

• Detener el consumo de la sustancia debe ser el
  objetivo primario
• En las primeras fases del tratamiento los
  pacientes necesitan controles externos
• Analíticas de orina
• Contrato conductual
• Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el
  consumo

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Tratamiento

• Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se
  centra en la prevención de la recaída
• Reducimos el acceso a la sustancia
• Identificamos los estímulos que pueden
  desencadenar el deseo de la sustancia
• Trabajamos las emociones
• Desarrollamos estrategias de respuesta ante
  situaciones sociales peligrosas

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Tratamiento

• La recaída es altamente peligrosa en el primer
  año de tratamiento
• Después, a medida que aumentan los períodos de
  abstinencia, disminuye el riesgo de recaída
• El tratamiento implica un modelo biopsicosocial
  donde se atiendan aspectos como la salud y otros
  problemas
• Pareja, ocupacionales, legales, financieros,
  sociales

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Tratamiento

• Para cualquier trastorno por abuso de sustancias
  son signos de mal pronóstico
• Desempleo
• Falta de apoyo social
• Presencia de psicopatología, especialmente de
  personalidad antisocial

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Requiere hospitalización?

• No existe documentación acerca de este aspecto
• Los pacientes con complicaciones médicas,
  problemas, síndromes de abstinencia severos,
  riesgo de suicidio, requieren de hospitalización
• Pero una estancia alargada en el hospital no se
  asocia a un incremento de la abstinencia a largo
  plazo

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Pueden los pacientes mantenerse abstinentes o
deben aprender a controlar el consumo?

• La evidencia sugiere que el control del consumo
  puede conseguirse
• No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo
  para muchos pacientes
• Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su
  droga pero consumen otras substancias con
  moderación
• Esta práctica es un riesgo potencial de recaídas

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Deben ir todos los pacientes a grupos de
autoayuda?

• Los grupos de autoayuda pueden ser muy
  beneficiosos
• Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos
• Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y
  ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarse
• Estos grupos deben usarse en combinación con un
  tratamiento profesional

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Qué son las comunidades terapéuticas?

• Se refiere a un tratamiento de larga duración (6
  a 12 meses) en una residencia
• Con una inserción en la sociedad gradual
• Es una terapia altamente confrontativa, con
  estrictos límites y estructura
• Se trata de un programa gradual, donde se
  incrementa el nivel de responsabilidad a medida
  que se progresa en el mismo

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Debe implicarse la familia en el tratamiento?

• Sí. La conducta asociada al consumo afecta
  significativamente a la familia, que participa
  indirecta o directamente en modelos
  desadaptativos
• Deben participar en el tratamiento tanto por
  ellos como para ayudar al monitor en un control
  externo del paciente
• Parte de la prevención de recaídas debe ser
  promovida por ellos