Trastornos de la Personalidad Lнmite y Antisocial

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Trastornos de la Personalidad Límite y Antisocial

• Adrián Neyra del Rosario
• MIR-IV Psiquiatría Hospital de Gran Canaria Dr.
  Negrín
• CURSO DE PSICOPATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA AVANZADAS
  EN UNIDADES DE ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS

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Índice

• Introducción
• Criterios diagnósticos DSM y CIE
• Epidemiología y etiopatogenia
• Abordaje terapéutico
• Características generales de la psicoterapia
• Características específicas del abordaje T.
  Antisocial
• Características específicas del abordaje TLP
• Tratamiento farmacológico

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Introducción
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Introducción

• Los trastornos del eje II, siguen resultando hoy
  en día motivo de controversia y de complejidad
  máxima a la hora de la investigación, la clínica
  y el tratamiento, careciendo en general de una
  evidente falta de estudios.
• Esta misma complejidad repercute en el
  conocimiento y abordaje de su amplia comorbilidad
  con el consumo de sustancias, todavía con grandes
  lagunas.

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Introducción

• El término personalidad, se referiría a
• Regularidades y consistencias en conducta y
  formas de experiencia, características
  permanentes que normalmente se describen como
  rasgos y que varían en cada individuo.

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Introducción

• La personalidad no sería una colección de rasgos,
  sino que la mayoría de los estudios resaltan la
  naturaleza integrada y organizada de la
  personalidad.

7
Introducción

• Hay mucha insatisfacción con la conceptualización
  y definición actual de los TP en el DSM y la CIE
  en sus versiones más actuales.
• Han demostrado una elevada inespecificidad, dado
  el gran nivel de solapamiento y comorbilidad
  entre los distintos trastornos reconocidos.

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Introducción

• Se asume que la personalidad es la suma de
  temperamento y carácter
• El producto de las interacciones entre aspectos
  constitucionales, experiencias del desarrollo
  temprano y de la vida posterior.
• Esta misma suma, se encuentra en la base de la
  relación entre los TP y el consumo de sustancias.

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Criterios diagnósticos DSM y CIE.Trastornos
Límite y Antisocial de la Personalidad
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DSM IV-TRTrastorno antisocial de la personalidad

• A. Un patrón general de desprecio y violación de
  los derechos de los demás que se presenta desde
  la edad de 15 años, como lo indican tres (o más)
  de los siguientes ítems
• 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales
  en lo que respecta al comportamiento legal, como
  lo indica el perpetrar repetidamente actos que
  son motivo de detención
• 2. deshonestidad, indicada por mentir
  repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
  para obtener un beneficio personal o por placer
• 3. impulsividad o incapacidad para planificar el
  futuro
• 4. irritabilidad y agresividad, indicados por
  peleas físicas repetidas o agresiones
• 5. despreocupación imprudente por su seguridad o
  la de los demás
• 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la
  incapacidad de mantener un trabajo con constancia
  o de hacerse cargo de obligaciones económicas
• 7. falta de remordimientos, como lo indica la
  indiferencia o la justificación del haber dañado,
  maltratado o robado a otros
• B. El sujeto tiene al menos 18 años.
• C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
  comienza antes de la edad de 15 años.
• D. El comportamiento antisocial no aparece
  exclusivamente en el transcurso de una
  esquizofrenia o un episodio maníaco.

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CIE 10 Trastorno disocial de la personalidad

• Se trata de un trastorno de personalidad que,
  normalmente, llama la atención debido a la gran
  disparidad entre las normas sociales
  prevalecientes y su comportamiento está
  caracterizado por
• a) Cruel despreocupación por los sentimientos de
  los demás y falta de capacidad de empatia.
• b) Actitud marcada y persistente de
  irresponsabilidad y despreocupación por las
  normas, reglas y obligaciones sociales.
• c) Incapacidad para mantener relaciones
  personales duraderas.
• d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo
  umbral para descargas de agresividad, dando
  incluso lugar a un comportamiento violento.
• e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender
  de la experiencia, en particular del castigo.
• f) Marcada predisposición a culpar a los demás o
  a ofrecer racionalizaciones verosímiles del
  comportamiento conflictivo.
• Puede presentarse también irritabilidad
  persistente. La presencia de un trastorno
  disocial durante la infancia y adolescencia puede
  apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué
  haberse presentado siempre.
• Incluye
• Trastorno de personalidad sociopática.Trastorno
  de personalidad amoral.Trastorno de personalidad
  asocial.Trastorno de personalidad
  antisocial.Trastorno de personalidad
  psicopática.
• ExcluyeTrastornos disociales (F91.-).Trastorno
  de inestabilidad emocional de la personalidad
  (F60.3).

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DSM IV-TR Trastorno Límite de la Personalidad

• Un patrón general de inestabilidad en las
  relaciones interpersonales, la autoimagen y la
  efectividad, y una notable impulsividad, que
  comienzan al principio de la edad adulta y se dan
  en diversos contextos, como lo indican cinco (o
  más) de los siguientes ítems
• 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
  real o imaginado. Nota No incluir los
  comportamientos suicidas o de automutilación que
  se recogen en el Criterio 5.
• 2. un patrón de relaciones interpersonales
  inestables e intensas caracterizado por la
  alternancia entre los extremos de idealización y
  devaluación.
• 3. alteración de la identidad autoimagen o
  sentido de sí mismo acusada y persistentemente
  inestable.
• 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es
  potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
  gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
  temeraria, atracones de comida). Nota No incluir
  los comportamientos suicidas o de automutilación
  que se recogen en el Criterio 5.
• 5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas
  recurrentes, o comportamiento de automutilación.
• 6. inestabilidad afectiva debida a una notable
  reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
  episodios de intensa disforia, irritabilidad o
  ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
  unos días)
• 7. sentimientos crónicos de vacío.
• 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para
  controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
  mal genio, enfado constante, peleas físicas
  recurrentes).
• 9. ideación paranoide transitoria relacionada con
  el estrés o síntomas disociativos graves.

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CIE 10 Trastorno de inestabilidad emocional de
la personalidad

• Trastorno de personalidad en el que existe una
  marcada predisposición a actuar de un modo
  impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
  junto a un ánimo inestable y caprichoso.
• La capacidad de planificación es mínima y es
  frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan
  a actitudes violentas o a manifestaciones
  explosivas éstas son fácilmente provocadas al
  recibir críticas o al ser frustrados en sus actos
  impulsivos.
• Se diferencian dos variantes de este trastorno de
  personalidad que comparten estos aspectos
  generales de impulsividad y falta de control de
  sí mismo.

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CIE 10 Trastorno de inestabilidad emocional de
la personalidad

• F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la
  personalidad de tipo impulsivo
• Las características predominantes son la
  inestabilidad emocional y la ausencia de control
  de impulsos. Son frecuentes las explosiones de
  violencia o un comportamiento amenazante, en
  especial ante las críticas de terceros.
• IncluyePersonalidad explosiva y
  agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la
  personalidad.
• ExcluyeTrastorno disocial de la personalidad
  (F60.2).
• F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
  personalidad de tipo límite
• Se presentan varias de las características de
  inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí
  mismo, los objetivos y preferencias internas
  (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o
  están alteradas. La facilidad para verse
  implicado en relaciones intensas e inestables
  puede causar crisis emocionales repetidas y
  acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas
  o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden
  presentarse también sin claros factores
  precipitantes).
• Incluye Personalidad "borderline". Trastorno
  "borderline" de la personalidad.

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Epidemiología y etiopatogenia
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Epidemiología y etiopatogenia

• En la actualidad, aunque la alta comorbilidad
  entre TP y consumo de sustancias está
  suficientemente documentada, quedan todavía
  muchas incógnitas por resolver.

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Epidemiología

• Estudio epidemiológico realizado en Estados
  Unidos (n 43.093) en población general.
• NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol
  and Related Conditions)
• Entre los consumidores de alcohol el 28,6 tenía
  al menos un TP, así como el 47,7 de consumidores
  de otras sustancias.
• El 16,4 de sujetos con al menos un TP
  presentaban un trastorno por uso de alcohol
  comórbido.
• El 6,5 un trastorno por uso de otras sustancias.
  
• Los trastornos relacionados con el alcohol
  mostraban más TP antisocial, histriónico y
  dependiente, igual que los trastornos por uso de
  otras sustancias.

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Epidemiología

• Las asociaciones entre TP obsesivo-compulsivo,
  histriónico, esquizoide y antisocial y trastornos
  específicos de uso de alguna sustancia fueron
  significativamente más fuertes en mujeres.
• En este estudio no se valoró el trastorno límite.

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Epidemiología

• Los TP son 4 veces más prevalentes en muestras
  clínicas que entre la población general, lo que
  se ha encontrado que ocurre igualmente con el uso
  de sustancias.

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Etiopatogenia

• Verheul propone varias vías para llegar a la
  adicción en los Trastornos de la Personalidad.
• Vía de la desinhibición conductual
• Los individuos que puntúan alto en rasgos como
  antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva
  o evitación del daño tienen umbrales más bajos
  hacia conductas como el consumo de sustancias.
• Trastorno antisocial y límite de personalidad.
• Sustancias relacionadas con esta vía cocaína y
  anfetaminas.
• La mejor documentada por diferentes estudios.

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Etiopatogenia

• Vía de la reducción del estrés
• Individuos que puntuaran alto en rasgos como
  reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad
  y neuroticismo son vulnerables a acontecimientos
  vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y
  labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede
  convertirse en motivo de uso de sustancias como
  automedicación.
• TP evitativo, dependiente,esquizotípico y
  borderline.
• Sustancias relacionadas alcohol, tabaco, heroína
  y benzodiacepinas.
• Varios estudios han aportado igualmente amplia
  evidencia sobre esta vía.

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Etiopatogenia

• El cluster B es el que más se ha relacionado con
  el consumo de sustancias y en el más se ha
  estudiado.
• Es también el grupo en el que predomina mayor
  impulsividad, con lo que cabría recordar su
  probable y repetidamente señalado papel como
  factor de vulnerabilidad para las adicciones.

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Etiopatogenia

• Bornovalova et al.
• Subraya la alta comorbilidad entre el trastorno
  borderline y los TUS, argumentando que la
  impulsividad está ligada al desarrollo y
  mantenimiento de ambos.
• Casillas y Clark
• Desinhibición y temperamento negativo/neuroticismo
  son factores en el cluster B y TUS.
• Impulsividad y autoagresividad Papel en ambos y
  en su asociación.

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Etiopatogenia TLP

• Comorbilidad frecuente.
• En algunos estudios se llega a hablar de un 95.
• Consecuencia de la impulsividad y/o la
  automedicación de sus estados disfóricos o
  buscando conseguir una desinhibición.
• Esta comorbilidad da lugar a distintos problemas
• Riesgos en la esfera sexual, higiénicosanitarios
  y legales
• Más uso de polisustancias
• Más posibilidad de sobredosis y más graves
• Más riesgo de otros problemas psiquiátricos,
  suicidio y mortalidad
• Mayor dificultad para el tratamiento

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Etiopatogenia TLP

• Tipo de consumo compulsivo, para reducir el
  malestar.
• Abuso episódico- impulsivo Forma de consumo más
  extendida.
• Más habitual con alcohol y/o cocaína
• Más ocultado en consultas psiquiátricas

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Abordaje terapéutico
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Abordaje terapéutico

• La presencia concomitante de un TP tiene
  implicaciones en la clínica, el pronóstico y los
  tratamientos del trastorno por uso de sustancias.

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Abordaje terapéutico

• Numerosos estudios han relacionado la presencia
  de otro trastorno comórbido con una peor
  respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso
  de sustancias, así como con una elevada tasa de
  abandonos prematuros de los programas de
  tratamiento.

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Abordaje terapéutico

• Estos pacientes suelen tener un contacto más
  precoz con las sustancias y sus manifestaciones
  clínicas son más graves y complejas.

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Abordaje terapéutico

• Hay autores que ponen en duda que el hecho de
  padecer un trastorno de la personalidad comórbido
  implique necesariamente cronicidad.
• Parece existir un consenso unánime en que
  constituye un marcador de mal pronóstico,
  asociándose con
• Mayor tasa de consumos
• Mayor número de tentativas de suicidio
• Mayor accidentabilidad
• Mayor problemática legal

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Abordaje terapéutico

• La presencia de un trastorno de personalidad
  suele perturbar la relación médico-paciente,
  puesto que estos pacientes toleran mal cualquier
  tipo de autoridad, incluida la del propio médico.
• Suelen realizar demandas atípicas a los servicios
  de salud, con frecuentes consultas a urgencias o
  en situaciones de crisis.
• La adherencia o cumplimiento terapéutico suele
  ser peor, con repetidas altas voluntarias,
  abandonos y reingresos.

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Abordaje terapéutico

• Psicoterapia cuando sea posible asociada a
  farmacoterapia centrada en los síntomas cuando
  sea necesaria o útil.
• Los psicofármacos presentan una eficacia limitada
  (Indicación sintomática).

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Claves para el tratamiento

• Siempre es necesario y central una valoración del
  riesgo.
• Desde el principio se necesita una atención
  especial y profesional hacia ambos focos.
• Se recomienda un apoyo individual intensivo y por
  largo tiempo para establecer y mantener una
  alianza de trabajo que evite los abandonos
  tempranos y favorezca mejores resultados a largo
  plazo.
• Atención terapéutica directa a rasgos de
  personalidad desadaptativos, lo que mejoraría los
  síntomas y reduciría los riesgos de recaída.

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Claves para el tratamiento

• La psicoterapia solamente tendrá éxito si es en
  un programa a largo plazo que ofrezca estructura
  y seguridad, y si se combina con un programa de
  entrenamiento en resolución de problemas o de
  prevención de recaídas.
• Los terapeutas deben ser profesionales con alta
  cualificación y experiencia en psicoterapia,
  psicopatología, TP y adicciones, y deberían estar
  obligados a supervisión.
• Los problemas motivacionales, interpersonales y
  perceptivos deben considerarse centrales en el
  tratamiento de pacientes duales.
• Utilizar terapias integradas centradas en la
  conducta con soporte empírico para su uso en
  trastornos específicos encontrados en
  consumidores de sustancias, especialmente los
  trastornos borderline y antisocial.
• Participación en un programa apropiado
  posttratamiento.

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Abordajes específicos en TLP y Antisocial.

• Trastorno antisocial Existen estudios que
  sugieren que se benefician más de una
  intervención terapéutica estructurada de
  orientación conductual.

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Abordajes específicos en TLP y Antisocial.

• Trastorno borderline La DBT (Dialectical
  behavior therapy) ha demostrado su utilidad en la
  comorbilidad con uso de sustancias.
• Especialmente, en conductas suicidas.

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Características generales de la psicoterapia

• Las evidencias más recientes sugieren utilizar
  estrategias terapéuticas de tipo
  cognitivo-conductual.
• No ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
• Se requieren amplia experiencia y habilidades
  específicas por parte del terapeuta, que deberá
  buscar una alianza terapéutica adecuada con unos
  límites estrictos.
• La duración y frecuencia de las entrevistas debe
  ser variable.

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Características generales de la psicoterapia

• En general, las sesiones no suelen ser
  estructuradas y se aborda el presente y futuro
  inmediato, en lugar del pasado.
• Se recomienda la realización de entrevistas
  frecuentes con los familiares, con el fin
  primordial de contener la angustia e identificar
  y manejar los factores desadaptativos existentes.

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Características generales de la psicoterapia

• El tratamiento de la drogodependencia suele ser
  prioritario sobre el tratamiento del trastorno de
  personalidad.
• En general, el objetivo de conseguir la
  abstinencia completa puede ser poco realista y
  difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes.

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Características generales de la psicoterapia

• Deberían rechazarse las posturas extremas, así
  como la instauración de castigos tras las
  recaídas.
• Estas situaciones son vividas por los pacientes
  como abuso de poder, y disminuyen su compromiso
  terapéutico.

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Características generales de la psicoterapia

• Técnicas psicoeducativas dirigidas a la
  concienciación sobre los riesgos asociados al
  consumo.
• Entrevistas motivacionales.
• Programas de reducción de daños centrados en la
  disminución de las consecuencias negativas
  asociadas al consumo.
• Desarrollo de los factores psicosociales que
  favorezcan la abstinencia.

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Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
43
Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial

• En el manejo clínico de estos pacientes existen
  dos dificultades específicas
• Pocas veces acuden a tratamiento por decisión
  propia?El terapeuta es considerado un elemento
  opresor.
• El consumo de sustancias suele persistir a lo
  largo de la terapia y al finalizarla, con la
  consiguiente frustración del terapeuta.

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Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial

• Se recomienda tener presente una serie de niveles
  jerarquizados en función de los cuales se han de
  poner en práctica diferentes y progresivas
  modificaciones cognitivas, conductuales y/o
  discusiones guiadas.
• Las acciones específicas deben graduarse en
  función de los pensamientos y conductas
  desadaptativas del paciente.

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Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial

• Primer nivel el paciente se centra en su propio
  interés.
• Sus acciones se centran en obtener recompensas o
  en evitar castigos inmediatos, sin tener en
  cuenta las consecuencias sobre terceros.
• En este nivel puede ser de gran utilidad el
  análisis de ventajas e inconvenientes.

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Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial

• Segundo nivel el paciente reconoce las
  consecuencias de su conducta.
• Tiene mayor comprensión de su efecto sobre los
  demás.
• Sus acciones van, de forma lenta y gradual,
  centrándose en las consecuencias a largo plazo.
• La imaginación guiada puede ser muy útil para que
  el paciente aprenda a imaginar el futuro y a
  retrasar la gratificación.
• El terapeuta describe varios resultados posibles
  para que el paciente los dibuje en su
  imaginación.
• Las descripciones negativas suelen representar
  consecuencias aversivas para los pacientes en
  relación con el mantenimiento del consumo de
  sustancias.
• Las imágenes positivas se asocian con
  consecuencias derivadas de la abstinencia de
  sustancias.
• Otra técnica complementaria sería el aprendizaje
  y puesta en marcha de habilidades sociales para
  resistir el impulso de involucrarse en conductas
  desadaptativas y peligrosas.

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Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial

• Tercer nivel el paciente demuestra respeto a las
  reglas o al compromiso con los demás.

48
Características específicas en el abordaje del T.
Límite
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Características específicas en el abordaje del T.
Límite

• Muy poca tolerancia a la frustración
• Incapaces de aprender de errores previos
• Consumen sustancias psicoactivas para afrontar el
  estrés
• Grandes dificultades para establecer relaciones
  interpersonales en general, y con sus terapeutas
  en particular
• Estos pacientes pueden presentar todo tipo de
  distorsiones cognitivas y, especialmente, un
  pensamiento dicotómico

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Características específicas en el abordaje del T.
Límite

• Los problemas en las relaciones interpersonales
  obligan al terapeuta a tratar de mantener una
  relación adecuada con el paciente
• Comunicación clara y franca.
• Manejo rápido y directo de las fuertes respuestas
  emocionales y de las crisis.

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Características específicas en el abordaje del T.
Límite

• Son pacientes con tendencia a evitar la soledad y
  la red social de muchos de ellos incluye a otros
  individuos con sumidores de sustancias
• Facilitar las habilidades sociales necesarias
  para que puedan establecer nuevas relaciones con
  personas más adaptadas.
• Aprendizaje a reaccionar ante la frustración de
  modo no desproporcionado y autopunitivo, a
  expresar sus estados emocionales negativos de
  forma mesurada
• Reestructuración cognitiva
• Corrección de la tendencia al pensamiento
  dicotómico y a la generalización inadecuada
• Reestructuración cognitiva

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Tratamiento farmacológico
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Tratamiento farmacológico

• Trastorno borderline
• Fármacos han demostrado efectividad
• Topiramato resultados positivos en adicción a
  tabaco, cocaína y alcohol.
• Antidepresivos ISRS .Eutimizantes Valproato,
  topiramato, oxcarbazepina, gabapentina y
  lamotrigina.
• Antipsicóticos atípicos como risperidona,
  quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona
  o aripiprazol.

54
Gracias por su atención!!!
55
Bibliografía

• Patología Dual. Trastornos de Personalidad.
  Néstor Szerman EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas,
  52 - 08029 Barcelona www.edikamed.com .ISBN
  978-84-7877-608-5
• Stone MH. Abnormalities of personality. Within
  and beyond the realm of treatment. New York WW
  Norton 1993. p. 4.
• Livesley WJ. Practical management of personality
  disorder. New York Guilford Press 2003. pp.
  17-8.
• DSM-IV-TR. Criterios diagnósticos. American
  Psychiatric Association. En López-Ibor Aliño JJ,
  Valdés Myiar M, editores. Barcelona Masson
  2002.
• Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, Livesley WJ,
  Verheul R. Personality disorder research agenda
  for the DSM-V. J Pers Disord. 200519315-38.
• Widiger TA, Simonsen K. Alternative dimensional
  models of personality disorder finding a common
  ground. J Pers Disord. 200519110-30.
• Szerman Bolotner N, Peris Díaz L. Cannabis y
  trastornos de personalidad. En Arias Horcajadas
  F, Ramos Atance JA, editores. Aspectos
  psiquiátricos del consumo de cannabis casos
  clínicos. Sociedad Española de Investigación en
  Cannabinoides. Madrid CEMA 2008. pp. 89-103.
• Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan
  WJ, Pickering RP. Co-ocurrence of 12-months
  alcohol and drug use disorders and personality
  disorders in the United States. Arch Gen
  Psychiatry. 200461361-8.
• Szerman N, Basurte I, Vega P, Arias-Horcajada F,
  et al. Estudio epidemiológico para determinar la
  prevalencia, diagnóstico y actitud terapéutica de
  la patología dual en la comunidad de Madrid.
  Comunicación I. Congreso Internacional de
  Patología Dual (pendiente de publicación).
• Verheul R. Comorbidity of personality disorders
  in individuals with substance use disorders. Eur
  Psychiatry. 200116274-82.
• Skodol AE, Oldham JM, Gallagher PE. Axis II
  comorbidity of substance use disorders among pa
  tients referred for treatment of personality
  disorders. Am J Psychiatry. 1999156733-38.