Reacciones a estr

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Reacciones a estrés grave y trastornos de
adaptación

• Prof. Julio Bobes García

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F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de
adaptación

• F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios a
  situaciones estresantes y somatomorfos
• Trastornos que aparecen SIEMPRE como una
  consecuencia directa de un estrés agudo grave o
  de una situación traumática sostenida
• F43.0 Reacción a estrés agudo
• F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
• F43.2 Trastornos de adaptación

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F43 - Reacciones a estrés grave y trastornos de
adaptación (CIE-10)

• Esta sección se diferencia de las otras porque
  incluye T que se identifican no sólo por la
  sintomatología y el curso, sino también por uno u
  otro de los siguientes factores
• antecedentes de un acontecimiento biográfico
• excepcionalmente estresante capaz de producir una
  reacción a estrés agudo o la presencia de un
  cambio vital significativo
• que de lugar a situaciones desagradables
  persistentes que llevan a un T de adaptación

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F43.- Reacciones a estrés grave y ...

• Reacción a estrés agudo
• Respuesta anormal, inmediata y breve ante
  estresores intensos y súbitos
• Trastorno de estrés post-traumático
• Respuesta anormal y prolongada ante estresores
  muy intensos
• Trastornos de adaptación
• Respuesta gradual y más prolongada ante cambios
  estresantes en la vida de la persona

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F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)

• T transitorio de una gravedad importante que
  aparece en un individuo sin otro T mental
  aparente, como respuesta a un estrés físico o
  psicológico excepcional y que por lo general
  remite en horas o días

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F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas
para el Dgco

• Debe haber una relación temporal clara e
  inmediata entre el impacto de un agente
  estresante excepcional y la aparición de los
  síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al
  cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de
  un modo inmediato

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F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas
para el Dgco

• Además los síntomas
• A) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose
  al estado inicial de embotamiento, depresión,
  ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o
  aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas
  predomina sobre los otros durante mucho tiempo

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F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas
para el Dgco

• B) Tienen una resolución rápida, como mucho en
  unas pocas horas en los casos en los que es
  posible apartar al enfermo del medio estresante.
  En los casos en que la situación estresante es
  por su propia naturaleza continua o irreversible,
  los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a
  48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días

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F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)

• Incluye
• Crisis aguda de nervios
• Reacción aguda de crisis
• Fatiga de combate
• Shock psíquico

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Reacción a estrés agudo CIE-10

• Exposición a un agente de excepcional gravedad
• Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora)
• Síntomas
• De ansiedad generalizada
• Aislamiento social
• Estrechamiento del campo de la conciencia
• Desorientación aparente
• Ira o agresividad verbal
• Desesperanza o desesperación
• Hiperactividad carente de propósito
• Duelo incontrolable o excesivo

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Reacción a estrés agudo CIE-10

• Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a
  las
• 8 horas de que el agente estresante desaparezca o
  se alivie
• 48 horas si el agente estresante es persistente

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Reacción a estrés agudo CIE-10

• Calificación en función de la gravedad
• Leve sólo síntomas de ansiedad generalizada
• Moderada además 2 de los otros síntomas
• Grave además 4 de los otros síntomas o estupor
  disociativo

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Reacción a estrés agudo etiología

• Estresor predisposición personal
• Agentes estresantes
• Accidentes
• Incendios
• Ruptura de relación íntima
• Agresión física, violación

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Reacción a estrés agudo tratamiento

• Reducción de la respuesta emocional mediante
  apoyo psicoterapéutico y en casos graves con
  ansiolíticos y/o hipnóticos
• Si aparece negación o evitación estimular el
  recuerdo y la expresión de las emociones
• Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento
  más eficaces
• Ayudar con los problemas derivados (pérdidas,
  discapacidad, ...)

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Trastorno por estrés postraumático - TEPT
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Etiología del TEPT

• Estresor predisposición personal

Tipo de trauma varones mujeres
ViolaciónAcoso sexualAgresión físicaCombateEnterarse de una desgraciaAmenaza con armaAccidente de tráficoPresenciar agresiónAbusos físicos en infancia 65.012.21.838.84.41.96.36.422.3 45.926.521.3--10.432.68.87.548.5
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Epidemiología del TEPT

• Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes
  en la población general
• Prevalencia vida 5-10
• Edad de inicio antes de los 35-45 años
• 1/3 antes de los 15 años
• 3/4 antes de los 25 años
• Sexo mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2 a 5
  veces más riesgo)

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Dimensiones neurobiológicas del TEPT

• Temperamento y Personalidad (rasgo)
• Respuesta aguda al estrés
• Proceso de modulación (Homeostasis)
• Estado crónico
• corto plazo
• largo plazo

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Neurotransmisores TEPT
Trauma
Detección
Vista Oído Tacto Olfato
Percepción / registro
Glutamato GABA
Hecho
Memoria
Noradrenalina Serotonina
Emoción
CRF AVP
Respuesta al estrés
ACTH
Cortisol
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Procesos neuroquímicos en TEPTSecuencia de
efectos
Detección
Registro
Respuesta
Input sensorial
Memoria
Respuesta al estrés
Hecho
Emoción
Visión
Glutamato
NA
Oído
CRF AVP

Olfato
GABA
5HT
ACTH
Tacto
Cortisol
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Sensibilidad al estrés y TEPT
Agudo
Crónico
Depresión

Estresor
Cortisol
(retroalimentación hiposensitiva)
PTSD

Liberaciónde endorfinas
(retroalimentación hipersensitiva)
TEPT menor secreción de cortisol inicial y a
las 24 h supersupresión de dexametasona
prueba CRF aplanamiento (adultos) prueba
ACTH ?datos
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TEPT y cambios cerebrales
Glutamatoexcitotoxicidad (NMDA)
Toxicidad esteroidea
volumenlhipocampal
Cortisol
Hypotálamo
CRF
AVP
ACTH
Pituitaria
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Vías cerebrales en TEPT
Cortex /hipocampo
Hecho
Sensor
Tálamo oequivalente
-
Septal / límbicaareas
Tronco cerebralej locuscoeruleus
Emoción
Efectosendocrinos
Hipotálamo
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Proceso detrás del TEPT Una mezcla de todo?

• Condicionamiento y aprendizaje
• Pérdida y separación
• Depresión / rendición
• Hipervigilancia / hiperexcitación
• Disfunciones de memoria
• Cogniciones erróneas

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TEPT Criterios CIE-10

• Exposición a un acontecimiento estresante o
  situación de naturaleza excepcionalmente
  amenazadora o catastrófica, que causaría profundo
  malestar en casi todo el mundo
• Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo
  del acontecimiento estresante en forma de
• reviviscencias disociativas (flashbacks)
• recuerdos de gran viveza
• sueños recurrentes
• o sensación de malestar al enfrentarse a
  circunstancias parecidas o relacionadas con el
  agente estresante
• C. Evitación de circunstancias parecidas
  relacionadas con acontecimiento traumático

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TEPT CIE-10 - síntomas

• D. Una de las dos
• Incapacidad para recordar parcial o totalmente
  aspectos importantes del período de exposición al
  agente estresante
• Síntomas persistentes de hipersensibilidad
  psicológica y activación, manifestados por al
  menos 2 de los siguientes
• Dificultad para conciliar o mantener el sueño
• Irritabilidad
• Dificultad de concentración
• Facilidad para distraerse
• Sobresaltos y aprensión exagerados

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TEPT CIE-10 - duración

1. Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses
   posteriores al acontecimiento estresante o del
   fin del período de estrés

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TEPTLa secuencia de la comorbilidad
TDMPANICO
Abuso de sustancias
TEPT
TAG
Edad
23
24
25
30
Davidson JR et al. Compr Psychiatry.
199031162170. Mellman TA et al. Am J
Psychiatry. 199214915681574.
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Aspectos del inicio

• TEPT no se inicia inmediatamente despúes del
  trauma (DSM-IV)
• Trastorno en transición
• Incapacidad para modular el distrés
• determinantes psicológicos
• determinantes neurobiológicos
• factores sociales/ambientales

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Predictores of PTSD

• Trauma previo
• Historia previa psiquiátrica
• Disociación peritraumática
• Gravedad de los síntomas agudos
• Naturaleza de la respuesta de estrés agudo
• Gravedad del trauma

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Respuesta alestrés agudo
Trauma previo
Trauma

• baja respuesta cortisol
• ? normal receptores glucocorticoides

TEPT

• Incremento de receptores glucocortioides
• Mejora test supresión dexametasona

Respuesta alestrés agudo
Trauma
No trauma previo
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Curso, remisión recuperación

• Inicio bien definido
• Recuperación espontánea 60 ?
• Formas parciales reportadas, con/sin evitación?
• Curso fluctuante hata un 50 de síntomas
• Respuesta en síntomas clave y acontecimientos
  vitales
• Inicio tardío?

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Curso del TEPT
94
47
42
25-15
?
W
3M
9M
AÑOS
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Fases del TEPT
Trauma
Fase detransición
TEPTagudo
TEPTcrónico
Respuesta a estrés agudo
Tiempo
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Efectos a largo plazo del trauma

• Muerte precoz y enfermedad crónica independiente
  del TEPT (Lee et al, 1995)
• Incremento de mortalidad e inicio precoz de
  demencia (Eitinger Strom, 1973 Askevold, 1980)
• Más síntomas somáticos
• (Solomon Mikulincer, 1987)
• gastrointestinales
• neurológicos (Escobar et al, 1992)

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Efectos a largo plazo del trauma
Formas múltiples de TEPT (Blank, 1993)

• TEPT complejo
• Agudo
• Retrasado
• Crónico
• Intermitente

• Residual
• Reactivado
• Parcial
• (Kulka et al, 1990 Lee et al, 1995)

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Efectos a largo plazo del trauma

• Múltiples formas de TEPT
• Salud física
• Discapacidad y minusvalía
• Vulnerabilidad modificada

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Tratamiento del TEPT

• Estrategias psicofarmacológicas
• Estrategias psicológicas
• Intervenciones generales como en la reacción a
  estrés agudo
• Técnicas cognitivo-conductuales para
  desensibilizar a los pacientes frente a los
  recuerdos e imágenes del agente estresante

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Objetivos de la farmacoterapia

• Reducir los síntomas del TEPT
• Mejorar la resistencia al estrés
• Mejorar la calidad de vida
• Reducir la discapacidad
• Reducir la comorbilidad

40
Consideraciones para el manejo

• Intención de cumplir el tratamiento
• Tratar la desconfianza, temor, estigma, papel de
  enfermo, discapacidad
• Tolerancia de efectos secundarios
• Trastornos médicos

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Tipos de tratamiento psicofarmacológico en el TEPT

• Agudo
• Desaparición de la sintomatología
• Vuelta al funcionamiento previo
• De mantenimiento
• Mantener la respuesta conseguida con el
  tratamiento agudo
• Prevenir la aparición de recaídas

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Fármacos más Indicados en el Tratamiento Agudo
del TEPT

• Primera línea (independientemente del tipo de
  síntoma y de acontecimiento traumático)
• ISRS
• Nefazodona
• Venlafaxina
• Segunda línea
• Tricíclicos
• IMAOs

GE, 1999 Davidson y Connor 1999
43
Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas?

• Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser
  eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT
• Intrusión
• Evitación embotamiento
• Hiperactivación
• Sin embargo, algunos autores recomiendan para los
  trastornos del sueño utilizar trazodona,
  hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

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Tratamiento de mantenimiento en el TEPT

• Mismo fármaco y a misma dosis que en el
  tratamiento agudo
• Duración
• TEPT agudo 6-12 meses
• TEPT crónico con respuesta excelente 12-24 meses
• TEPT crónico con síntomas residuales al menos 24
  meses, posiblemente más tiempo

GE, 2000
45
Tratamiento de mantenimiento en el TEPT

• La duración deberá prolongarse si existe
• Estresores presentes
• Soporte social pobre
• Persistencia de algunos síntomas
• Elevado riesgo de suicidio en el pasado
• Historia de violencia
• Comorbilidad con otro trastorno del eje I
• Síntomas de larga evolución
• Funcionamiento pobre en la fase aguda
• Historia de síntomas de TEPT graves

GE, 2000