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Trastornos de conducta y atenci

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Son frecuentes los trastornos de conducta y atenci n en la edad preescolar? ... Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trastornos de conducta y atenci


1
Trastornos de conducta y atención en el
preescolar
  • Servei de PsiquiatriaPaidopsiquiatría
  • Dr. Josep Tomas.
  • Vall dHebrón. UAB. BCN

2
Son frecuentes los trastornos de conducta y
atención en la edad preescolar?...
  • Es una de las quejas más frecuentes en esta edad
  • Incluye
  • La desobediencia
  • La conducta destructiva
  • La hiperactividad la agresión física y verbal
  • Y la crueldad deliberada hacia los animales
  • En esta edad lo normal es empeorar
  • La progresión de menos a más es más frecuente que
    en los niños más mayores

3
Son frecuentes....(2)?
  • En estos casos el estrés parental es muy intenso
  • (semejante a los TGD, Retraso mental,etc)
  • Las dificultades en el manejo de la situación,
  • el sentimiento de impotencia,
  • Puede llevar al maltrato
  • A conductas abusivas hacia el niño
  • La alteración perturba el clima escolar, por
  • Su alto nivel de actividad y agresividad
  • La necesidad de preservar que no se haga daño
  • (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

4
Son frecuentes...(3)?
  • Va másallá clínicamente
  • que las alteraciones propias del estadio de
    oposición
  • (3º de Spitz, 18m-24m/35a-4a.)
  • Si estos problemas persisten
  • Con más intensidad de problemas en la edad
    escolar
  • Habrá muy probablemente
  • Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde

5
Son frecuentes...(4)?
  • Los Trastornos de conducta graves del adolescente
  • Siguen una secuencia demostrada, los padres
    advierten
  • Hiperactividad entre 1-2 a.
  • Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.
  • Problemas de atención entre los 4-5 a.
  • Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6
    a.
  • Al negativismo se le asocian mentiras, robos,
    juego con fuego, etc. másallá de los 6 a.
  • No todos los niños con problemas de conducta en
    la infancia presentan esta progresión
  • Su evolución depende de La familia, el niño y el
    ambiente

6
Cual es la conducta normal?...
  • Campbell (83)
  • El 50 de las madres de niños normales señalan la
    presencia ocasional de
  • Desobediencia, inestabilidad, llantos
    inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o
    a participar
  • Hay una edad critica
  • De máxima incidencia (3-35 años)
  • Con disminución posterior (según padres y
    maestros)
  • Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su
    autonomía e independencia
  • Los problemas de pataletas y desobediencia son
    mucho másfrecuentes

7
normal?...(2)
  • Schroeder (91)
  • A esta edad los niños normalmente obedecen a los
    padres entre un 50-75
  • (La variación depende del método de evaluación
    que se siga)
  • Cuanto más se desarrolla el lenguaje y el habla
  • Es más posible la negociación
  • Desciende el desafío y la oposición

8
normal?...(3)
  • Kinzynski (87)
  • A los 4-5 a. se espera
  • Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo
  • La normalidad incluye entre compañeros
  • Dificultad en esperar su turno o en participar,
    agresión
  • La agresión desciende
  • A mayor progresión del lenguaje
  • A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus
    emociones

9
normal?...(4)
  • A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de
    alteraciones de tipo oposicionista y agresivo
  • Pocas adquieren una intensidad suficientemente
    relevante
  • Tener en cuenta que algunos problemas de conducta
    no son propios de esta edad y esto si reviste
    importancia como son los robos

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Cuándo podemos hablar de conducta de oposición y
agresiva?..
  • Incluye
  • Conducta desobediente (no hace lo que se le dice)
  • Replica (actitud desafiante)
  • Se burla (toma el pelo)
  • Pataletas/rabietas frente a la frustración
  • Comportamientos clásticos/destructivos (objetos,
    juguetes,etc)
  • Pega, da patadas, muerde
  • Dice palabrotas malsonantes,

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Oposición y agresiva.....(2)
  • La interacción padres/hijos caracteriza
    generalmente
  • Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)
  • Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)
  • Progresivo incremento de negatividad y
    oposicionismo
  • Por su impulsividad y agresividad
  • Los compañeros los rechazan
  • Les resultan incómodos y desagradables
  • La indisciplina y falta de obediencia es el signo
    clave del problema

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Qué prevalencia tiene el trastorno de conducta
preescolar?
  • A lo largo de las diferentes edades
  • La desobediencia es el problema másfrecuente
  • La conducta oposicionista oscila entre un 4-9
  • Es mucho másfrecuente entre los chicos que entre
    las chicas sobre todo entre los másmayores
  • En los máspequeños esta diferencia es un tanto
    equivoca (según Campbell)
  • Los niños son másagresivos, hiperactivos,
    impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

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A qué es debido?
  • Según Campbell, después de un exhaustivo estudio
  • El oposicionismo y negativismo depende como
    desencadenantes de
  • Ciertas conductas del niño
  • De ciertas actitudes parentales
  • Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes
    suelen ser
  • Factores sociales, ambientales y familiares
  • Los trastornos transitorios
  • son respuesta a factores sociales o familiares,
  • no se prolongan en el tiempo,
  • sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos
  • o si hay problemas de pareja conyugal

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Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta
preescolar? (1)
  • Anamnesis detallada sobre la evolución del
    desarrollo y de la conducta
  • Edad y forma de inicio de los problemas
  • Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
  • Lugares e intensidades de su manifestación
  • Qué personas suelen acompañarle cuando se
    presenta el trastorno
  • Cuál es la calidad de la relación con sus
    compañeros de colegio
  • Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
    maduración del desarrollo para objetivar su nivel
    de maduración

15
Evaluación...(2)
  • Hay que informarse
  • De lo que los padres han intentado hacer
  • Que resultados han obtenido
  • Debe complementarse toda la información con
  • Informes del educador,
  • o maestro del centro escolar
  • A través de entrevista telefónica
  • o bien, observación de la conducta en el medio
    escolar
  • (indispensable en ciertos casos)

16
Evaluación...(3)
  • Observación directa de la interacción padres/hijo
  • De gran riqueza informativa
  • Debe combinarse
  • La técnica informal
  • Con la técnica estructurada

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Evaluación...(4)
  • Observación informal
  • Observación del juego espontáneo entre
    padres/hijo
  • Padres con papel, lápiz o pinturas
  • Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
    participa
  • Se puede advertir de que estrategias se valen
    para conseguir
  • La cooperación del niño
  • Que juegue independientemente
  • Su adaptabilidad a las demandas de los padres
  • O a las limitaciones del emplazamiento
  • La capacidad de respuesta del niño

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Evaluación...(5)
  • Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
    Interaction Coding-System) (DPICS)(EybergRobinson
    )
  • Registra distintas conductas relevantes de los
    padres y el niño
  • Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
  • Los padres y el niño se observan en tres
    situaciones distintas durante 5 (Registro Video)
  • 1) el niño dirige la situación y los padres le
    siguen a lo que dice
  • 2) Los padres dirigen la situación y el niño
    sigue
  • 3) los padres intentan que el niño ordene los
    objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

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Evaluación...(6)
  • La anamnesis y la exploración se complementan
    con
  • Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
    Achenbach)
  • Descarta la existencia de otras alteraciones
  • Valoración de la frecuencia de las alteraciones
    (Eyberg CBI)
  • Valoración del nivel de habilidades sociales
    adquiridas y las alteraciones de conducta (escala
    de Gresham)
  • Evaluación de los maestros (informe escolar)
  • Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
    MMPI-II, escalas de Beck, etc)

20
Tratamiento de Hanf
  • Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
    preescolar
  • Preparación terapéutica de los padres
  • Se basa en los déficits observados en las pruebas
    de juego informal y estructurado
  • Diseñado para los niños con
  • oposicionismo, negativismo y desobediencia,
  • para darles habilidades diferenciadas
  • Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

21
Tratamiento de Eyberg
  • Esta técnica se realiza a través de sesiones de
    juego duales padre/hijo
  • Incluye dos fases
  • La primera fase es de los padres intentando
    dirigir la interacción entre ellos y el hijo
    (PDI)
  • La segunda el niño es el que dirige la
    interacción a realizar entre el y los padres
    (CDI)
  • Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
  • en primer lugar los padres se instruyen,
  • luego en sesiones de juego y
  • por fin sesiones de recogida de datos sobre la
    conducta en casa

22
Eyberg....(2)
  • 1º fase (Parent direct interaction)
  • 1ª parte
  • Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
  • Los padres se informan sobre las habilidades que
    deben desarrollar (ellos y el niño)
  • Se proponen modelos referenciales de distintas
    respuestas posibles por parte del niño
  • Se realizan entre los padres distintos ensayos
    dramatizados entre ellos

23
Eyberg....(3)
  • 1º Fase (PDI) 2ª parte
  • Los padres realizan diversas sesiones con el niño
    en una sala de juegos
  • Controlados por terapeutas a través de
    observación-video y señal remota con auricular
    desde sala aparte
  • Se les advierte del comportamiento a través del
    auricular
  • Se corrige la conducta adoptada y se induce la
    conducta necesaria para una mejor respuesta del
    niño

24
Eyberg....(4)
  • 1ª Fase (PDI) 3ª Parte
  • Sesiones de recogida de datos
  • Se valoran las conductas en casa
  • Y las respuestas que se han obtenido
  • al aplicar las directrices de las sesiones
    dramatizadas

25
Eyberg....(5)
  • 2ª Fase (Child Direct Interaction)
  • Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
    relación gratificante y positiva entre
    padres/hijo
  • Se enseña a los padres a dejar que el niño
    conduzca el juego o cualquier actividad
  • Se instruye a los padres para expresar, imitar y
    elogiar adecuadamente las conductas correctas del
    niño.

26
Eyberg ....(6)
  • 2º Fase (cont)
  • Consiguiendo
  • Niveles de comunicación aceptables y adecuados
  • Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en
    la dinámica de relación o de juego
  • Ignorar las conductas incorrectas
  • Evitar las actitudes o expresiones criticas
  • Evitar dar ordenes o hacer preguntas que puedan
    dificultar la interacción con el niño
  • Esta actividad se hará también en casa
  • con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
    (sesiones de 6-10)

27
Eyberg ....(7)
  • 3º Fase Parent Direct interaction (PDI)
  • Tiene por fin
  • Disminuir las conductas problemáticas
  • Aumentar el comportamiento prosocial
  • Enseñar a los padres a dirigir la actividad del
    niño
  • Se les invita a
  • Dar ordenes directas, claras y positivas,
  • Con actitudes consistentes y coherentes
  • En relación al comportamiento del niño
  • Si el niño cumple recibe un premio
  • Se les habilita para frente a la desobediencia
    disponer de una escala de puniciones/castigos
  • Aprenden a establecer y mantener reglas en casa"
    o para la calle

28
Eyberg ....(8)
  • Para conseguir la generalización de la conducta
    puede ser de interés realizar alguna sesión en un
    lugar publico
  • Restaurante, drugstore, mercado, grandes
    almacenes, etc.
  • En los niños disruptivos-desobedientes esta
    técnica da una mejoría significativa
  • En clínica mejora la conducta domestica, escolar,
    y de relación con hermanos
  • La aplicación familiar individualizada es
    másefectiva que en grupo

29
Eyberg ....(9)
  • En una muestra
  • En la que el 35 recibía atención de la
    asistencia social
  • Y un 55 de las madres eran solteras y vivían
    solas
  • Se obtuvieron los siguientes mejorías
  • Sobre el oposicionismo del niño
  • Mejoría del nivel de actividad de los padres,
    disminución de su estrés
  • Mejoría de la capacidad de introyección del niño
  • Mejoría en la autoestima del niño

30
Trastorno de conducta social en la edad
preescolar
  • Las alteraciones antisociales a esta edad (lt7a),
    son muy raros
  • Suelen aparecer alrededor de los seis años
  • Son
  • Mentir de forma persistente e intencionada
  • Robar o coger cosas fuera de casa
  • Hacer/jugar con fuego (piromania)

31
Conducta social...(2)
  • Si aparecen con estresores familiares
  • Pueden ser la manifestación de una perturbación
    grave de la conducta
  • Generalmente hay
  • Historia familiar de trastorno de conducta
    antisocial
  • (criminalidad, abuso de sustancias,
  • violencia familiar, paro, etc.)
  • Suele haber déficit en la atención parental hacia
    el niño

32
Mentiras
  • Los niños fabulan y cuentan cuentos, en
    ocasiones es difícil distinguir la realidad de la
    fantasía (sincretismo)
  • Después de los cuatro años el niño distingue
  • lo real de lo imaginario,
  • sabe si miente,
  • sabe que esta mal mentir,
  • las primeras mentiras no tienen intencionalidad
    de engañar (no son mentiras)
  • Mienten a través de no dar información (no
    contestan)
  • O mienten para quedar fuera de un problema, pero
    no incluyen a otro
  • Mentir para evitar la desaprobación parental es
    técnicamente normal ente los 4-6 años

33
Mentira como síntoma
  • Mentir se convierte en un problema si es
    frecuente y persistente
  • Y mástodavía si se combina con otros síntomas
    como
  • robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc.
  • Su aparición sigue un cierta secuencia
  • Primero no dice la verdad de su mala conducta
  • El padre le castiga por su mala conducta
  • El niño miente para evitar el castigo
  • Se siente premiado si le sale bien mentir

34
Mentira Prevención y tratamiento
  • Es más fácil prevenirla que tratarla
  • Se previene
  • Premiando y advirtiendo honestamente
  • Mientras se da una respuesta coherente y adecuada
    sobre la conducta en la que se ha mentido
  • Existen pocos métodos eficaces para el
    tratamiento corrector de la mentira
  • Debe actuarse de forma coherente y constantemente
    en relación a la mala conducta
  • Ser muy severo cuando mienta y poco cuando
    reconozca la verdad de una conducta errónea

35
Coger cosas fuera de casa Robar
  • Coger cosas de los demás, no se considera robo,
    si (conducta normal)
  • No hay el desarrollo cognitivo suficiente
  • O en casa hay una actitud muy tolerante a coger
    las cosas de uno a otro
  • La sustracción se refuerza con la satisfacción
    del deseo
  • Lo correcto es que devuelva lo robado y se
    disculpe con el propietario
  • Cuando el robo es muy frecuente
  • suele combinarse con la mentira (roba, esconde y
    niega)
  • El tratamiento es
  • global con el conjunto de alteraciones
    conductuales

36
Hacer fuego Piromanía
  • Hay que diferenciar
  • El jugar con fuego actividad exploratoria o
    curiosa
  • De la piromanía intento deliberado de
    incendiar para dañar o destruir algo (aparece
    hacia los 6 años)
  • El niño pirómano presenta otras alteraciones
    asociadas
  • Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia,
    oposicionismo, agresividad, etc.
  • Es frecuente, la existencia de
  • Poco refuerzo educativo con escasa estructuración
    normativa
  • Mayor distrés psicológico
  • Mala adaptación marital

37
Piromanía Tratamiento
  • Limitar el acceso materiales inflamables
  • La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o
    cerillas
  • (hay que guardarlos cuidadosamente)
  • Las explicaciones sobre el peligro, o sobre
    normas de seguridad son escasamente útiles
  • Solo resulta eficaz el castigo inmediato al
    momento de hacer fuego
  • La piromanía obliga al tratamiento de todas las
    alteraciones de conducta que existan asociadas

38
Hipercinesia en la edad preescolar Generalidades,
  • En la edad preescolar la hipercinesia se describe
    como niños
  • Que están constantemente en movimiento
  • Que tienen mucha marcha, que son diablillos
  • Los padres se quejan de
  • La irritabilidad, el mal carácter
  • Que duerme poco y mal, come mal,
  • No reconoce el peligro,
  • Es destructivo, es impulsivo
  • Agrede fácilmente a sus compañeros

39
Hipercinesia Prevalencia y diagnostico
  • Edad media de aparición entre 3-4 años
  • La falta de atención precede a la hipercinesia
  • A mástemprano másperturbación en la adolescencia
  • Es difícil, en ocasiones, diferenciar
  • la diferencia entre exceso de vitalidad y
    hipercinesia
  • En preescolar hay tres veces másniños que reúnen
    criterios (DSM-IV) que entre los másmayores (5)
  • En edades precoces los criterios DSM-IV no son
    validos

40
Cual es la causa de la hipercinesia?...
  • Casi nadie niega la existencia de una
    predisposición hereditaria, se heredaría
    (Barkley, 90)
  • Tendencia a la depleción de la dopamina
  • O a un descenso en su actividad en la región
    prefrontal (estriada) y límbica
  • Y en sus interconexiones
  • Biológicamente también destaca
  • La presencia de complicaciones del embarazo y
  • Afectación lesional por enfermedad neurológica

41
Etiología....(2)
  • Las causas ambientales son poco objetivables
  • Conflicto familiar, estrés económico,
  • Actitudes educativas inadecuadas
  • Menos todavía
  • Caos familiar,
  • Pobreza,
  • Alteración por aditivos

42
Que condiciona el pronóstico..?
  • Condiciona predictivamente
  • La presencia de historia familiar de ADHD
  • Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
    durante el embarazo
  • Los problemas de salud de la madre durante el
    embarazo
  • Madre soltera con poca capacidad educativa, de
    atención y de contención
  • Problemas de salud persistentes en el niño con
    trastorno del desarrollo madurativo
  • Precocidad en la aparición de la hiperactividad
  • Actitud demasiado directiva, autoritaria y
    critica de la madre a edad temprana

43
Diagnóstico......(!)
  • Son necesarias múltiples entrevistas
  • Entrevista a los padres del niño
  • Entrevista y recogida de datos de los educadores
  • Es de interés la valoración global con el CBCL de
    Achenbach
  • Escalas de Conners, de Edelbrock
  • Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
  • Observación de conducta en sala de juego y en
    otros lugares (la observación en su clase es de
    gran interés)
  • Prueba clínica de Calabuig Prueba clínica de
    Costa
  • Valorar la dinámica de pareja parental
  • Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
    MMPI, etc.)

44
Tratamiento de la hipercinesia
  • La planificación terapéutica debe estar en
    relación con la información.
  • De tal forma que, cuando
  • No se acompaña de agresividad severa
  • Ni de conducta oposicionista
  • Y los padres disponen de recursos de contención
    y capacidad educativa
  • Una intervención terapéutica, para entrenamiento
    y clarificación del problema puede bastar
  • Cuando la hipercinesia
  • Parece que aumenta por un conflicto parental
  • Nacimiento de un hermano
  • o una perdida o duelo
  • Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo
    parental másprolongado

45
Plan terapéutico...(2)
  • Cuando el preescolar
  • Presenta una hiperactividad extrema
  • Se acompaña de otras alteraciones de la conducta
    o del desarrollo
  • Precisa un tratamiento multimodal con medicación
    asociada
  • En el preescolar
  • Es importante preservar la seguridad y prevenir
    los accidentes
  • Existen artilugios en el mercado que facilitan el
    control del niño para que este no acceda
    fácilmente a aparatos o lugares peligrosos
  • La calle es altamente peligrosa por ello deben
    extremarse las medidas

46
Plan terapéutico...(3)
  • En la edad preescolar en ciertas ocasiones
    conviene
  • Que las manecillas de las puertas giren sin que
    abran
  • Que la nevera disponga de una alarma
  • Que las zonas de ignición en la cocina estén
    preservadas
  • Para evitar quemaduras y escaldamientos
  • Proteger los objetos de valor significativo
  • Medidas de inaccesibilidad a los productos
    tóxicos
  • A veces se debe dar a los padres una ayuda para
    la planificación in situ de las medidas de
    protección

47
Tratamiento psicoestimulantes
  • En la mayoría de los casos los psicoestimulantes
    no están indicados antes de los 4 años (efectos
    secundarios)
  • Síntomas transitorios de tipo psicótico
  • Se desconoce su influencia en el desarrollo del
    SNC
  • Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y
    casi nada en menores de 3 a.
  • La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
    y sus conexiones aparece entre los 4-5 a.
  • Es uno de los lugares de mayor especificidad de
    la acción de los psicoestimulantes
  • Su aplicación, quizás debería sólo
    circunscribirse a aquellos niños muy
    hipercinéticos

48
Psicoestimulantes ...(2)
  • Su uso es necesario en ciertas ocasiones
  • Cuando la hipercinesia es muy intensa
  • Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
    conductas abusivas por parte de los padres
  • Los psicoestimulantes en el preescolar deben
    controlarse
  • Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
    lento)
  • Vigilando los efectos colaterales
  • La farmacoterapia exige
  • Una información cuidadosa de los padres
  • Un entrenamiento de los padres sobre como manejar
    al niño sin medicación

49
Tratamiento propuesto por Barkley-90
  • Consta de diez fases, Se basa
  • En instrucciones y aprendizaje parental
  • Utiliza material didáctico especifico para la
    hipercinesia
  • Enseña a los padres como aplicar en casa lo
    aprendido
  • Tiene como objetivos
  • Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
    hipercinesia
  • Facilita el poder proporcionar a los padres una
    supervisión de ayuda y control
  • Facilita la adaptación conductual de los padres
    al niño hipercinético
  • Puede desarrollare en grupos o individualmente
  • Consta de 8-12 sesiones
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