PLAN AUGE Y LAS GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD - PowerPoint PPT Presentation

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PLAN AUGE Y LAS GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD

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DIABETES MELLITUS TIPO II. consultas, ex menes, medicamentos e insumos. HIPERTENSI N ARTERIAL: ... Diabetes Mellitus: Dial M dica. Integram dica. Plusm dica. Megasalud ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PLAN AUGE Y LAS GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD


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PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD
  • Presenta
  • Dr. Juan Pablo Pascual B.
  • Gerente de Salud y Div. Empresas
  • Isapre Colmena Golden Cross

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TEMAS A REVISAR
  • CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD
  • INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)
  • ENFERMEDADES INCLUIDAS
  • MEDICINA PREVENTIVA
  • NUEVO CAEC
  • PREGUNTAS

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Las razones de esta Reforma
  • Los ciudadanos se sienten inseguros e
    insatisfechos.
  • El subsistema público tiene problemas de acceso y
    oportunidad.
  • El subsistema privado tiene problemas de
    protección financiera.
  • Los costos en salud aumentan más que el IPC
    general.
  • Recursos se tornan insuficientes.

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REFORMA A LA SALUD
  • Ley corta de isapres (Ley N 19.895)
  • Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N 19.937)
  • Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva. (N19.966)
  • Ley larga de isapres (Ley N 20.015)

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LEY 19.937 DE AUTORIDAD SANITARIA (PUBLICADA EN
EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
INTENDENCIA DE PRESTADORES
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
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INTENDENCIA DE PRESTADORES
  • A esta Intendencia le corresponderá la
    fiscalización de todos los prestadores de salud,
    públicos y privados, en el otorgamiento de
    prestaciones a los beneficiarios de las lisapres
    y Fonasa.

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INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
  • A esta Intendencia le competen tres ámbitos de
    fiscalización
  • 1. ISAPRES.La Superintendencia de Salud
    continuará fiscalizando las isapres, en los
    mismos términos que lo hacía la Superintendencia
    de Isapres.
  • 2. FONASA.Supervigilancia y control del Fondo
    Nacional de Salud en lo ue se refiere a los
    derechos de sus beneficiarios en sus dos
    modalidades de atención.
  • 3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.El tercer
    ámbito de fiscalización será el Régimen de
    Garantías en Salud..

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AUGE (GES) Ley N19.966
9
LEY 18.469 FONASA
LEY 18.933 ISAPRES
LEY 19.966 GARANTIZA UN REGIMEN DE GARANTIAS EN
SALUD
A U G E
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QUE ES AUGE?
A U G E
ACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS
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LEY 19.966
  • Ley promulgada el 3/9/04
  • 28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial.
    el D.S. Nº170 que aprueba las Garantías
    Explícitas en Salud (GES), del Régimen de
    Garantías en Salud (RGS).
  • Para cada patología se fijan condiciones, plazos
    y se agrega el arancel referencial para el
    cálculo del copago máximo.
  • Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de
    2005

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CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
(GES)
  • Se asegura acceso a prestaciones de salud
    tendientes a resolver las necesidades más
    importantes de los chilenos, en forma efectiva e
    igualitaria (sectores público y privado).
  • Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención
    de salud.
  • Fortalece la regulación sanitaria del sector.
  • Contribuye a lograr consensos y eficacia en la
    atención (protocolos)

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INFORMACION GENERAL
Cambios epidemiológicos Recursos limitados
PRIORIZACIÓN
  • AUGE Acceso Universal Garantías Explícitas
  • Principios rectores
  • Derechos humanos vida,salud
  • Universalidad sin discriminación
  • Equidad acceso, cobertura financiera,
    oportunidad
  • Integralidad
  • Continuidad cuidados.
  • Todo tipo, con calidad y dignidad

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INFORMACION GENERAL
  • Hace exigible derechos en relación a salud
  • Facilita logro objetivos sanitarios
  • Acceso financiero no más del 20 de un arancel
  • Regulación sanitaria del sector prestadores
    acreditados.
  • Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
    atención
  • Beneficio no renunciable
  • Establece la obligación de los médicos de
    notificar a pacientes cuyo diagnóstico
    corresponde a problemas de salud incluidos en
    AUGE

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PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)
  • Patología Oncológica (cánceres)
  • Malformaciones congénitas
  • Patología Cardiovascular
  • Patologías crónicas
  • Infecciones Respiratorias
  • Enfermedades Infecciosas
  • Problemas de Visión
  • Problemas del Aparato Locomotor
  • Salud Oral
  • Prematurez

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PROBLEMAS DE SALUD
  • Insuficiencia Renal Crónica
  • Cardiopatía congénita
  • Cáncer Cervico Uterino
  • Programa de Alivio del dolor y Cuidados
    Paliativos
  • Infarto al Miocardio
  • Diabetes Mellitus I
  • Diabetes Mellitus tipo II
  • Cáncer Mama
  • Disrrafias
  • Escoliosis
  • Cataratas
  • Prótesis de Caderas
  • Fisura palatina
  • Cáncer infantil
  • Leucemia Infantil
  • Tu sólidos y linfomas niños
  • Esquizofrenia
  • Cáncer Testículo
  • Linfomas en personas de 15 años y más
  • VIH y SIDA
  • Infec. Respiratorias en lt de 5 años
  • Neumonia comunitaria en gt de 65 años
  • Hipertensión Arterial
  • Epilepsia no refractaria
  • Atención dental a niños de 6 años
  • Prematurez
  • Prevención parto prematuro
  • Retinopatía del prematuro
  • Hipoacusia
  • Sd displasia broncopulmonar
  • Trastornos conducción que requieren marcapasos

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CONDICIONES APLICACIÓN
  • Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de
    2005, sin discriminación alguna y cualquiera sea
    el plan de salud al que se encuentren adscritos.
  • Eventos de manejo anual
  • Copago No mayor al 20 para todas las patologías
    AUGE, según el arancel referencial del RGS.

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CONDICIONES APLICACIÓN
  • Se define Cobertura Financiera Adicional que
    cubren 100 de montos que superen el deducible
    definido
  • Deduciblepara Fonasa D e Isapres equivalente a
    29 cotizaciones mensuales por cada evento, con
    tope de 122 UF
  • Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres)
    de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF

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CONDICIONES APLICACIÓN
  • Atención en red AUGE definida por cada isapre,
    los que deberán estar registrados o acreditados
    en SIS
  • Deducible no incluye prestaciones no relacionadas
    con protocolos o fuera de la Red
  • Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
    complementario, sólo copagos se abonan al
    deducible
  • Atenciones son exclusivamente en prestadores del
    territorio nacional

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GARANTÍAS
  • ACCESO
  • OPORTUNIDAD
  • COBERTURA FINANCIERA
  • CALIDAD

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GARANTÍA ACCESO ejemplos
  • Catarata
  • Dgco agudeza visual lt a 0.3 leucoria
  • Infarto a contar del 1/7/05, que presente
  • dolor torácico (dgco),
  • infarto (tto médico y seguimiento) o
  • se efectúe angioplastía o cirugía (seguimiento)
  • Cirugía de caderas
  • Mayores de 65 años
  • Artrosis de cadera
  • Con limitación funcional severa
  • Fisura Palatina
  • Nacidos a contar de julio de 2005
  • Prematurez, Hipoacusia
  • Neurosensorial
  • Nacidos a contar de julio de 2005
  • Esquizofrenia
  • A quienes se les manifiesta por primera vez los
    síntomas
  • Epilepsia
  • Beneficiarios entre 1 y 15 años

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GARANTÍA OPORTUNIDAD ejemplos
  • IRC
  • Hemodiálisis 7 días
  • Infarto al Miocardio
  • 30 minutos ECG en Infarto
  • Cataratas
  • Cirugía en 6 meses
  • Escoliosis
  • Cirugía en 12 meses
  • Cx caderas
  • 240 días después de confirmación
  • Esquizofrenia
  • Atención por psiquiatra en 20 días
  • Cáncer testículo
  • Radioterapia 7 días después de etapificación
  • Quimioterapia 10 días después de etapificación.

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BENEFICIOS Ejemplos
  • CÁNCER
  • Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia
  • CUIDADOS PALIATIVOS
  • Medicamentos para el manejo del dolor
  • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  • Diálisis, trasplante renal, drogas
    inmunosupresoras
  • DIABETES MELLITUS TIPO II
  • consultas, exámenes, medicamentos e insumos
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • consultas, exámenes, medicamentos

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PRESTACIONES GARANTIZADAS ejemplos
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EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA
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DIFUSIÓN BENEFICIOS
www.minsal.cl
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GARANTÍAS PRESTACIONES
  • Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
    prestaciones definidas en el arancel
    correspondiente.
  • Las demás prestaciones, no obstante se otorguen
    en establecimientos designados por la Isapre,
    tendrán la cobertura del plan complementario
    correspondiente.

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Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
  • Infarto agudo al Miocardio
  • Garantías diagnóstico, tratamiento médico
    (estreptoquinasas)
  • Guías clínicas o Protocolos incluye Angioplastía
    y cirugía (By pass)
  • Linfomas en adultos
  • Garantías diagnóstico, tratamiento médico
    quimioterapia, radioterapia
  • Guías clínicas o Protocolos incluye trasplante de
    Médula Ósea

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PRESTACIONES ADICIONALES
  • NUEVO
  • Medicamentos ambulatorios
  • Insumos ambulatorios
  • Dental
  • At enfermería
  • At. Nutricionista
  • Terapia ocupacional
  • AUMENTO COBERTURA
  • Hospitalización- HMQ
  • Prótesis
  • Psiquiatría- Psicología
  • Kinesiterapia
  • Exámenes
  • Exá. preventivos

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COPAGOS DEFINIDOS
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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS
  • Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición
    de sus afiliados, en todas sus oficinas de
    Atención de Público, la información de los
    prestadores institucionales e individuales que
    conformarán la Red AUGE
  • La Red está publicada también en www.colmena.cl
  • La norma establece que es obligación del afiliado
    informarse debidamente de los procedimientos y
    prestadores institucionales e individuales a
    través de los cuales se otorgarán las
    prestaciones GES.
  • Prestadores considerados
  • Asistenciales ambulatorios y hospitalarios
  • Farmacia Distribución medicamentos e insumos

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos
  • Prótesis de cadera
  • Clínica Alemana
  • Clínica Indisa
  • IST en Viña del Mar y Talcahuano
  • Marcapasos
  • Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
  • Sanatorio Alemán de Concepción
  • Clínica Reñaca
  • SIDA
  • Red de Salud Universidad Católica

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos
  • Cardiopatías Congénitas
  • Clínica Alemana
  • Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica
  • Salvecor
  • Escoliosis
  • Clínica Tabancura
  • Clínica Dávila
  • Implante coclear (Hipoacusia del prematuro)
  • Clínica Alemána

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos
  • Transplante Renal
  • Clínica Alemana
  • Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
  • Prevención del parto prematuro
  • Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
  • Principales clínicas regionales
  • Radioterapia (todos los cánceres incluidos)
  • IRAM
  • Clínica Alemana

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos
  • Cataratas
  • Fundación Oftalmológica Los Andes
  • Instituto Oftalmológico Puerta del Sol
  • Cáncer en menores de 15 años
  • Instituto Oncológico Clínica Santa María
  • Fisura Palatina
  • Fundación Gantz
  • Salud oral integral niños de 6 años
  • Centros dentales Colmena Golden Cross

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS ejemplos
  • Diabetes Mellitus
  • Dial Médica
  • Integramédica
  • Plusmédica
  • Megasalud
  • Neumonía en mayores de 65 años
  • Centro Médico Miguel de Servet
  • Dial Médica
  • Integramedica

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RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS
  • La distribución de medicamentos recetados por
    médicos de la Red, cuando forman parte de la
    cobertura GES, se hace a través de la red de
    locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile

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Examen Medicina Preventiva
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MEDICINA PREVENTIVA
  • Es un plan periódico de monitoreo y evaluación de
    la salud
  • Sólo se incluirán aquellas enfermedades o
    condiciones respecto de las que existe evidencia
    del beneficio de detección temprana en los
    individuos asintomáticos.
  • Ministerio de Salud fija los procedimientos,
    contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con
    condiciones equivalente para ambos subsectores.

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MEDICINA PREVENTIVA
  • Este programa incluye exámenes de laboratorio,
    evaluación física (peso, talla, presión arterial)
    y la aplicación de cuestionarios
  • Es de carácter voluntario y gratuito para el
    paciente que se lo efectúa en la red designada
    por la isapre
  • Existen metas de cobertura

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QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN
DE MEDICINA PREVENTIVA EL AÑO 2005 ?
En Población de Riesgo
En Población General
  • Hipotiroidismo
  • Congénito
  • Fenilcetonuria

RECIEN NACIDOS
ADOLESCENTES
  • Tuberculosis
  • Sífilis
  • Hipertensión Arterial
  • Cáncer Cérvico-uterino
  • Cáncer de Mama
  • Dislipidemia
  • Bebedor Problema
  • Tabaquismo
  • Obesidad

ADULTOS
  • Diabetes
  • Mellitus
  • VIH/SIDA
  • Sífilis

EMBARAZADAS
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Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (C.A.E.C)
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CAEC
  • A contar del 1 de julio entró en vigencia una
    nueva versión de la CAEC
  • Se ha modificado
  • período ANUAL
  • Deducibles mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
    de un caso y de y 181 UF si son dos casos
  • Solo disponible para problemas de salud NO GES
  • Casos en proceso, se mantienen las condiciones
    definidas en su inicio.

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GES- CAEC
  • Disponible para casos con problemas de salud GES
    que, habiendo ingresado a red AUGE, requieren de
    terapias complementarias
  • Las terapias complementarias corresponden a lo
    incluido en Guías Clínicas de manejo de
    enfermedades (protocolos), pero no incluídas en
    las garantías.
  • En estos casos, el deducible acumulado en GES, se
    traspasará al de GES-CAEC

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PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA
PROBLEMA SALUD GES
DIAGNOSTICO NO GES
PIDE AUGE
NUEVA CAEC
LIBRE ELECCIÓN
LIBRE ELECCIÓN
RED AUGE
Si lo requiere
GES- CAEC
SOLO PLAN
46
PREGUNTAS????
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