Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos - PowerPoint PPT Presentation

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Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos

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Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos La participaci n de actores privados en el aseguramiento en salud, ha beneficiado la poblaci n... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos


1
Aporte de las EPS a la salud de los Colombianos
La participación de actores privados en el
aseguramiento en salud, ha beneficiado la
población... Regimén Contributivo
2
Los Logros de la Ley 100, en estos 12 años son la
sumatoria de todos los esfuerzos Contributivo.
Gobierno MPS, SIS, Fosyga
Aseguradores EPS Privadas
Aseguradores EPS Públicas
Aseguradores EPS Adaptadas
Prestadores Privados
Prestadores Públicos
Medicos y Paramédicos
Insumos y Medicamentos
Empleados en las EPS
Usuarios
Usuarios 15 millones
3
El sistema de Salud es una Responsabilidad
Compartida.
  • Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
    (CNSSS)
  • Establecer los contenidos y financiación del POS
    (valor de la UPC y Copagos y Moderadoras)
  • Definir los criterios de selección de
    beneficiarios del Régimen Subsidiado.
  • El Ministerio de la Protección Social
  • Regular Supervisar, Vigilar y Controlar el
    Sistema.
  • Atender las políticas, planes, programas y
    prioridades del Gobierno en la lucha contra las
    enfermedades y en el mantenimiento y educación,
    información y fomento de la salud.
  • La Superitendencia Nacional de Salud
  • Inspección, Vigilancia y Control de las EPS e
    IPS.
  • El FOSYGA
  • Cuenta administrada por encargo fiduciario para
    el manejo de los recursos del sistema en las
    subcuentas de Compensación, Solidaridad,
    Promoción y Riesgos Catastróficos y Accidentes de
    Tránsito (ECAT).

4
El sistema de Salud es una Responsabilidad
Compartida.
  • Las Entidades Promotoras de Salud responden por
  • Por promover la afiliación, recaudar los aportes
    y garantizar la prestación de los servicios de
    salud a los afiliados de acuerdo con el Plan de
    Beneficios (POS) establecido por el Consejo
    Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) el
    cual preside el Ministro de Protección Social y
    en donde participan además el Ministro de
    Hacienda y representantes de varios sectores.
  • Los Departamentos, Distritos y Municipios
    responden por
  • Los servicios no incluidos en el POS de carácter
    colectivo como el control de vectores que
    transmiten el Dengue o la Malaria, las campañas
    masivas de vacunación y de promoción y prevención
    para la población en general.
  • Los Servicios para la población no cubierta en el
    Régimen Contributivo

5
El sistema de Salud es una Responsabilidad
Compartida.
  • Las Instituciones Prestadoras de Servicios tanto
    Privadas y Públicas responden por
  • La atención inicial de urgencias en forma
    independiente al régimen al que pertenece el
    usuario y su tiempo de afiliación al sistema, con
    cargo a
  • Las EPS
  • Los Entes Territoriales (Departamentos, Distritos
    y Municipios)
  • Ambos, EPS y Entes territoriales.
  • Atención a la población no afiliada al sistema,
    con cargo a entes territoriales
  • Atención de servicios no contemplados en el POS

6
El papel de las EPS en este Sistema
  • En urgencias, las EPS autorizamos la continuidad
    en la atención ya sea en la misma institución o
    en otra institución de la red, de acuerdo con las
    recomendaciones del médico tratante.
  • En las demás atenciones facilitamos el acceso a
    través de sistemas ágiles para el otorgamiento de
    las citas y las autorizaciones de servicios.
  • Ofrecemos una red de IPS que garantiza la
    atención con calidad de la totalidad de las
    necesidades en salud de nuestros afiliados.

7
La responsabilidad de otros actores
  • Dado que la relación de aseguramiento es entre la
    EPS y el usuario, es corriente que las EPS sean
    consideradas las responsables de todos los
    inconvenientes y problemas del sistema.
  • Sin embargo, en investigaciones recientes sobre
    las fallas en la atención inicial de urgencias
    que se asociaron con el fallecimiento de algunos
    usuarios, la SNS sancionó tanto a prestadores
    como a Entes territoriales por no asumir sus
    funciones en la atención inicial de urgencias.

8
Cobertura con ... Justicia Debido a la Ley 100,
luego de 12 años
Logros
  • Cobertura
  • En 1993 cuando se aprobó la ley, sólo el 18 por
    ciento de los colombianos se encontraban
    afiliados a la seguridad social mientras que la
    población pobre tenía deficiencias graves de
    atención. En la actualidad, el 82 por ciento de
    la población se haya afiliada al SGSSS.
  • En el 2005, 15 millones están afiliados en el
    Régimen Contributivo y 19 Millones más en el
    Régimen Subsidiado.
  • Justicia
  • El mayor aumento en la cobertura en la población
    se ha dado en los sectores más pobres la
    población rural cubierta pasó del 7 al 52 por
    ciento y la de menores ingresos que pasó del 9 al
    49 por ciento.

9
Cobertura con ... Equidad Debido a la Ley 100,
luego de 12 años
Logros
  • Equidad
  • En 1992, el 20 por ciento más pobre de la
    población. recibía el 20 por ciento de los
    subsidios en salud. Actualmente esta población
    recibe el 41 por ciento de estos subsidios.
  • En 1992, el 58 por ciento los subsidios se
    destinaban a población de mayores ingresos.
    Actualmente a esta población le llega el 18 por
    ciento de estos subsidios.

10
Cobertura con ... Eficiencia Debido a la Ley
100, luego de 12 años
Logros
  • Eficiencia
  • El gasto per cápita en salud en Colombia equivale
    a U 160 por año frente a U 1.700 en
    Inglaterra y U 350 en Brasil el país gasta
    una décima parte de los que gasta Inglaterra y la
    mitad de lo que gasta Brasil.
  • Si se tiene en cuenta que de acuerdo con
    encuestas hechas por la Defensoría del Pueblo
    (2003 y 2005) la satisfacción de los usuarios
    en la Calidad del Servicio recibido en las EPS
    superó el índice del 82, se puede concluir que
    en efecto hay eficiencia social en la utilización
    de los recursos.

11
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Debemos proteger economicamente el Sistema de
los factores que lo estan afectando...
  • Aunque el valor real de la UPC ha perdido
    capacidad adquisitiva, las EPS han ejecutado
    diversas estrategias orientadas al control del
    gasto, con criterios de calidad, para optimizar
    los recursos de la UPC.
  • Pero la presión del alto costo, tutelas,
    medicamentos y procedimientos NO POS, nuevas
    tecnologías estan desbordando los niveles de
    siniestralidad.
  • Lo positivo es que se ha contribuido a que el
    Estado Colombiano obtenga eficiencia social al
    cubrir a más personas con un plan cada día más
    completo, por un valor similar al del año 1995.
  • Situación prácticamente única a nivel mundial y
    por la cual la Organización Mundial de la Salud
    le otorgó reconocimiento reciente.

Evolución UPC
12
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Proteger Economicamente el Sistema
Costo Médico
87,7
Gasto Médico Enfermedades de Alto Costo
Enfermedades Catastróficas
Participación sobre I.Operacionales
13
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Proteger Economicamente el Sistema
Margen Operacional
14
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Proteger Economicamente el Sistema Buscar el
equilibrio.
  • Valor de Cotización vrs. Valor de UPC
  • Contenidos del POS vrs. Valor de UPC
  • Contenidos NO POS vrs. Disponibilidad de
    recursos

Con los Recursos de un país del tercer mundo
Producto para un país del primer mundo
15
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Cumplimos nuestra Misión Afiliación Régimen
Contributivo
16
Actividades Médicas durante el 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Cubrimos todas las necesidades en salud de la
familia
  • Medicina Especializada
  • 10000.000
  • de Consultas
  • Para una población afiliada de
  • 12900.000
  • Medicina General
  • 26000.000
  • de Consultas
  • Tratamientos ambulatorios
  • 1000.000
  • Procedimientos
  • Fórmulas Médicas entregadas
  • 24500.000
  • Atención de Urgencias
  • 8.500.000
  • Procedimientos

17
Actividades Médicas durante el 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Cubrimos todas las necesidades en salud de la
familia
  • Para una población afiliada de
  • 12300.000
  • Tratamientos Hospitalarios
  • 700.000
  • Procedimientos
  • Tratamientos Usuarios Alto Costo
  • 20
  • de los ingresos UPC

18
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Cubrimos a todas las madres y sus bebés
  • Mortalidad Materna
  • Bajo peso al nacer
  • Embarazo

Las mujeres afiliadas a las EPS tienen 43 menos
de proba-bilidad de morir por compli-caciones
durante el
En Colombia para el año 2005 de cada 100 niños
que nacen 6 presentan bajo peso al nacer.
El país entre los años 2001 y 2005 disminuyó de
99 a 68 muertes maternas por cada 100,000 niños
nacidos vivos.
  • Embarazo.
  • La atención del parto
  • El post-parto

En las EPS agremiadas de cada 100 niños que nacen
menos de 4 presentan bajo peso al nacer.
En las EPS agremiadas es de 39 muertes por
cada 100,000 niños nacidos vivos.
Frente a las demás mujeres del país.
  • EPS ACEMI
  • EPS ACEMI

Cada mujer embarazada durante la gestación tuvo
más de 6 citas de control realizadas por
profesionales de la salud.
Para el año 2005 atendimos 207.000 partos,
prácticamente todos ellos a cargo de
profesionales de la salud y en instituciones
habilitadas.
19
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
CALIDAD del SERVICIO OPORTUNIDAD Y PERCEPCIÓN
Evaluación de los Servicios de Salud que brindan
las EPS Privadas y Públicas 2.005 DEFENSORIA DEL
PUEBLO Programa de Salud ISUS
  • OPORTUNIDAD medida ...
  • En atención de urgencias
  • En medicina general
  • En medicina especializada
  • En cirugías
  • En exámenes de laboratorio
  • En imágenes diagnósticas
  • En atención odontológica
  • En entrega de medicamentos
  • PERCEPCION medida ...
  • Calificación del servicio de urgencias
  • Calificación del servicio medicina general
  • Calificación en medicina especializada
  • Calificación del servicio de cirugías
  • Calificación de laboratorios clínicos
  • Calificación de imágenes diagnósticas
  • Calificación del servicio de odontología
  • Satisfacción con red de prestadores
  • Calificación global de la aseguradora

Encuesta 2003 73,40 Encuesta 2005 82,91
mejoró 9,51
Encuesta 2003 77.60 Encuesta 2005 82,84
mejoró 5,24
En general todas las EPS deben mejorar el
indicador de Libre escogencia del prestador.
Recursos y Costo Beneficio
20
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Cumplimos con nuestra responsabilidad
aún más allá del P.O.S.
Sobre el 100 de las tutelas en salud
Durante el 2.005 se interponen contra las EPS
privadas tres tutelas por cada diez mil
atenciones médicas prestadas...
... más del 90 de las tutelas interpuestas
contra las EPS de ACEMI, se deben a prestaciones
NO contenidas en el POS, o por la carencia de los
períodos mínimos de cotización.
EPS ACEMI
Medicamentos No POS
Procedimientos No POS
Períodos mínimos de cotización
el 72 de las tutelas en salud
EPS PUBLICAS
Y esto por definición corresponden al Estado e
Instituciones designadas para el efecto por la Ley
Defensoría del Pueblo 2005
21
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Participamos en el Sistema con Compromiso Social
La Rentabilidad Operacional en 2005 por sectores
muestra que
  • En las Compañías de Seguros es del 25 para el
    año 2005.
  • En el sector Financiero se ubica en más del 17
    para el año 2005.
  • La rentabilidad de las principales IPS en el país
    es superior al 5.
  • La rentabilidad de EPS privadas en el 2005 0,07
  • Para un inversionista Internacional debe superar
    el 3

22
Participamos en el Sistema con Eficiencia
Resultados 2005
EPS afiliadas a ACEMI
De 100 que recibieron como ingresos
operacionales las EPS asociadas en ACEMI en el
año 2.005 se destinan
  • 87.7 al pago de las facturas que le presentan
    los médicos, IPS, farmacias y demás prestadores
    por concepto de los servicios de salud que
    demandan los afiliados.
  • 12,23 al funcionamiento de su operación y la
    promoción de la afiliación.
  • 0,07 le queda como margen operacional, cifra
    que está muy por debajo del resto de sectores,
    incluyendo importantes IPS.
  • El margen operacional tiende a disminuir cada año
    debido al incremento en los costos médicos el
    cual no alcanza a ser equilibrado con los mayores
    niveles de eficiencia administrativa de las EPS
    privadas.
  • En Junio de 2006 las EPS privadas muestran en
    forma conjunta pérdida operacional.

23
INVERSIÓN 2005
EPS afiliadas a ACEMI
Inversión En el Recurso Humano
Encuesta de Satisfacción del Personal Médico
Realizada por Napoleón Franco 2002
  • En el 2.002
  • La Tasa de desempleo de médicos era menor al
    2. Cuando la de la Población general era
    superior al 15.
  • Los médicos se vinculan laboralmente casi de
    manera inmediata
  • Un 83 reportan tener vivienda propia
  • Ingreso Promedio Mes de un médico general.
  • En 1.993 era de 5 (SMLV)
  • En 2.002 era de 8.2 (SMLV)
  • Ingreso Promedio Mes de un médico especialista.
  • En 1.993 era de 5.8 (SMLV)
  • En 2.002 era de 16.4 (SMLV)

24
Se requiere integrar esfuerzos para incrementar
la cobertura con eficiencia
Metas
  • Universalidad
  • 8 millones de Colombianos con ingresos medios
    deben ser cubiertos por el Sistema de Seguridad
    Social
  • Sostenibilidad
  • El imperativo social es cubrir la mayor cantidad
    de servicios que necesita la población, con el
    flujo adecuado de los recursos disponibles.

25
Se requiere integrar esfuerzos Para mejorar el
Sistema
Metas
  • Calidad en el sistema
  • Seguimos mejorando cada día la calidad de los
    servicios que hoy ofrecemos
  • Regulación
  • Se necesitan reglas de juego claras y estables
    por parte del Estado para todos los actores, bien
    sean usuarios, IPS, EPS, entes territoriales,
    empleadores, proveedores de servicios y
    medicamentos.
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