Tratamiento%20Integral%20Trastornos%20de%20conducta%20Psicosocial%20y%20Farmacol

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Tratamiento Integral Trastornos de conducta
Psicosocial y Farmacológico

• Dra. Anna Bielsa
• Paidopsiquiatría
• (Servei Psiquiatría Prof. Casas)
• Hospital Vall dHebron. UAB. BCN

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Objetivo terapéutico
.....Farmacológico

• Disminuir síntomas
• impulsividad, irritabilidad, agresividad,
  ....,
• Mejorar autoestima,
• Entrenamiento en habilidades sociales,
• Elaboración de los sentimientos negativos,
• Descubrir el dolor causado a los demás.

Dr. Gutiérrez Casares
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Tratamiento Psicosocial
Hay más de 230 tipos de Ttos. psicoterapéuticos, P
ocas han sido valoradas en TC, Pocas consiguen
modificar la causa o el pronóstico, Han mostrado
ser eficaces, en TC Entrenamiento en
habilidades para problemas (técnicas
cognitivo-conductuales) Entrenamiento en
habilidades parentales Terapia familiar
Terapia multisistémica (escuela, familia,
ocio, etc.)
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Abandonos en Ttos psicológicos
40-60 de las familias los terminan
prematuramente.

• Determinan este abandono precoz, por parte de la
  familia
• Problemas socio-económicos,
• Madres jóvenes,
• Familias monoparentales,
• Altas tasas de estrés en los padres,
• Mala parentización (castigos excesivos, falta de
  control..etc. ).
• Por parte del niño
• La comorbilidad,
• Las conducta antisociales o delincuencias
  severas, y
• El funcionamiento académico pobre.

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Abandonos en trat psicológico

• Los que abandonan precozmente el tratamiento
  suelen tener patologías más graves que los que
  siguen.
• Hay la impresión de que si continúan mejorarán
  a lo largo de él y que cuando lo abandonan es
  porque han conseguido mejorías significativas.

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Tto. Psicofarmacológico

• Nunca debe ser el tratamiento único.
• Pero puede ser el único tratamiento
• que permita llevar adelante con éxito
• el resto del proyecto terapéutico.

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Tto Psicofarmacológico
Se usa con frecuencia Su uso suele ser de
orientación sintomática (agresividad) No suele
estar ligado a una valoración sindrómica o
etiopatogénica.
La alta comorbilidad del TDAH y de los TDM,
implica que - los fármacos propios de estos
síndromes serán de indicación frecuente en el
tratamiento de los TC.
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Cuándo y como estaría justificada la
prescripción farmacológica?(1)

• Fracaso del trat. previo psicosocial.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa y/o
  persistente.
• Consecuencias limitantes Sufrimiento personal y
  familiar, vida social, vida académica, métodos
  terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.

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Cuándoprescripción.?(2)

• Riesgos de cronificación.
• Comorbilidad importante.
• Coordinado dentro de un proyecto terapéutico
  específico.
• Justificando la elección del fármaco y los
  objetivos concretos del tratamiento..
• Concretando la duración y fomentando el
  cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la
  tolerancia..

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La valoración de los síntomas ha de realizarse
antes y durante el tratamiento farmacológico

• VALORACIÓN GENERAL
• Sistemas contrastables que recojan la impresión
• a)subjetivadel protagonista y su entorno, y
• b)objetiva del clínico.
• VALORACIÓN ESPECÍFICA
• De cuadros concretos, con recogida
• a)subjetiva y b)objetiva.
• ESCALAS DE SÍNTOMAS
• CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

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La valoración de los síntomas ..(2)

• ESCALAS ESPECÍFICAS
• Overt Agression Scale (Yudofsky)
• SDAS 21 (European Rating Agression Group).
• Escala de tipificación de los estilos agresivos
  (Vitiello et al 1990).
• RAAPP (Kemph et al 1993).
• Escala de psicopatía para niños (Frick et al
  1994) con dos dimensiones
• 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
• 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

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La valoración de las reacciones adversas ha de
realizarse antes y durante el tratamiento

• Escalas generales de reacciones adversas
• APDM-5, UKU.
• Escalas de reacciones adversas específicas para
  cada fármaco o generales .
• En tratamientos con antipsicóticos es
  imprescindible el uso de escalas de síntomas
  extrapiramidales.

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ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES UKU,
  AMPD-5.
• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et
  al. 1993 , Act.P.Scand.
• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy
  1976, Assesment manual for psychopharmacol.
• NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y
  Angus 1970, Act.P.Scand.
• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et
  al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

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ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE
CONDUCTA

• E.E.G. dentro de los límites de la normalidad.
• 1. NO descarta el factor etiológico orgánico.
• 2. Permite la prescripción de fármacos
  desestabilizadores.
• 3. NO descarta la prescripción de
  Anticonvulsivantes.
• NO hay suficientes datos de Mapping EEG en los
  trastornos de conducta .

• E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.
• 1. NO confirma la etiología orgánica.
• 2. Limita la prescripción de fármacos
  desestabilizadores.
• 3. NO justifica la prescripción de
  Anticonvulsivantes.
• El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia
  de las alteraciones de conducta y bioeléctricas.

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INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

• La vida media farmacocinética puede no
  corresponderse con la actividad sobre los
  receptores.
• A menor selectividad de un fármaco mayor es la
  probabilidad de interacción farmacodinámica.
• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué
  ser también de acción exclusiva.
• La potencia de acción es una variable
  independiente de la selectividad..
• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

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Trastornos de conductaPsicofármacos vs eficaces

• Estimulantes Metilfenidato
• Antidepresivos Tricíclicos , ISRS, ISRSN, ISRN,
  etc.
• Antipsicóticos Clásicos , Atípicos (nueva
  generación)
• Estabilizadores Litio, Carbamacepina, Valproato
• Ansiolíticos Benzodiacepinas, Buspirona,
  Antihistamínicos .
• Anticonvulsivantes Fenitoina, Fenobarbital,
  Etosuccinamida, Lamotrigina, Gabapentina,
  Oxcarbazepina.
• Betabloqueantes. Propanolol
• Agonistas Alfa-adrenergicos Clonidina

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Medicación Eutimizantes

• Carbonato de Litio, 
• Clonazepan,
• Gabapentina,
• Lamotrigina,
• Oxcarbazepina,
• Topiramato,
• Valproato

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Litio

• Eficaz en
• el control de la agresividad en episodios
  recurrentes sin relación con acontecimientos
  externos,
• o con variación del estado de ánimo,
  (personalidad tipo límite)
• Los estudios comparativos con neurolépticos
  encuentran la misma eficacia que el Haloperidol
• (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados
  superior al placebo en estudios controlados
  Campbell 1997).
• La dosificación de carbonato de litio es
  individualizada para obtener valores de litemia
  entre 0,6 y 1,2 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos
  y de mantenimiento.

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• A excepción del litio, que es eficaz
• - tanto como antimaníaco,
• - como en la prevención de las recaídas del
  trast. bipolar,
• El resto de fármacos con cierta eficacia son los
  Anticonvulsivantes.
• - gracias a su perfil Antikindling.
• No todos los Anticonvulsivantes son eficaces en
  la manía o en la depresión. 
• La primidona, la fenitoina y el Fenobarbital
  carecen de ninguna acción en este aspecto 

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• Carbamacepina
• eficacia aparente en conductas agresivas
  impulsivas, no premeditadas, realizadas en
  solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos en estudios
  abiertos (200 casos)
• varían entre el 40 y el 60.
• Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978,
  Kafantaris 1992.
• Un estudio doble ciego no encontró resultados
  significativos.
• Cueva et al. 1996.

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• Dosis entre 100 y 800 mg /día,
• depende del peso,
• conviene alcanzar niveles plasmáticos próximos a
  6 mcg /ml.
• Requiere revisar periódicamente
• El estado hematológico, bioquímico y el nivel
  plasmático.

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Carbamacepina

• La carbamazepina es un anticonvulsivante eficaz
  en
• crisis parciales complejas
• trastornos afectivos
• Su capacidad de mejorar la conducta esta
  relacionada
• con su eficacidad clínica en el trast. bipolar,
  (reducción de la fase maníaca)
• Origen del concepto de kindling (encendido).

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Carbamacepina

• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
  carbamilo en posición 5, (fracción indispensable
  para su acción química.
• Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
  triclícicos, como si fuera un derivado de la
  imipramina.
• Tan sólo un 70-80 del total se aprovecha.
• La concentración plasmática óptima a las 4-6
  horas
• Puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es
  alta.
• No hay una relación directa entre dosis
  plasmática y dosis administrada.

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Fenómeno Kindling (Goddar 1969),

• Consiste en
• sensibilización subcortical por estímulos
  eléctricos intermitentes
• que no llegan a producir crisis
• pero a nivel límbico aumentan la duración y
  extensión de las descargas críticas y de las
  postdescargas.
• Las descargas se extienden a estructuras límbicas
  profundas y
• dan convulsiones y alt. conductuales diferentes
  tanto afectivas como psicóticas.
• Según Neppe en los trastornos afectivos
• el sistema límbico se vería sometido a un
  fenómeno de kindling que tendria una cierta
  autonomía y ciclicidad. .

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Carbamacepina

• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
• Se usa en los Trastornos afectivos
• Desde hace más de treinta años se aplica a los
  trastornos afectivos bipolares.
• Puede sustituir al litio
• Para tratar la manía, y
• En la profilaxis de las recurrencias bipolares,
  ..
• En las depresiones refractarias, en combinación
  con antidepresivos
• En el transtorno límite de la personalidad y
• En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

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Oxacarbazepina Mecanismo de acción

• El sistema de acción del Trileptal es en gran
  parte desconocido
• La electrofisiología indica que bloquea la
  sensibilidad de los canales del sodio,
• estabilizando la hiperexcitabilidad de la
  membrana neuronal e
• inhibiendo la propagación de los impulsos
  sinápticos
• Aumenta la conductividad del potasio y
• modula la excitabilidad de los canales de calcio.
  
• No hay interacciones significativas con otros
  neurotransmisores demostradas.

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Oxcarbazepina

• Para qué condiciones o enfermedades se prescribe
  este medicamento?
• La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas
  crisis comiciales.
• Es un medicamento anticomicial reconocido.
• Sus indicaciones son semejantes a la
  Carbamacepina
• En conductas agresivas impulsivas, no
  premeditadas, realizadas en solitario
• En los trastornos de la conducta, sobre todo, los
  relacionados con la impulsividad

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Oxcarbazepina efecto en el SNC

• El Trileptal se ha asociado a
• Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
  concentración, problemas el habla,
• Somnolencia o fatiga
• Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la
  marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún
  paciente interrumpió por estos problemas el
  tratamiento
• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el
  1.1 de los pacientes de 2400 interrumpieron
  tratamiento por estos problemas

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Gabapentina

• Diversos estudios sugieren propiedades
• ansiolíticas,
• analgésicas,
• así como una acción terapéutica en el control de
  la agresividad
• y los trastornos de la conducta,
• sobre todo, aquellos relacionados con la
  impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
  inicialmente como anticonvulsivante,

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Gabapentina

• Su indicación en psiquiatría
• esta ligada a su efecto Antikindling,
• su ubicación terapéutica
• estaría relacionada con los llamados
  "estabilizadores del humor",
• un grupo de nuevos fármacos que unen a su
  potencial anticonvulsivante,
• una acción de reducción en las conductas
  relacionadas con la impulsividad.

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efectos secundarios

• No son frecuentes, pero puede presentar
• somnolencia (sueño)
• cefalea (dolor de cabeza)
• fatiga
• visión borrosa
• temblores
• ansiedad
• movimientos inusuales de los ojos

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Lamotrigina

• La Lamotrigina es un antiepiléptico,
• - eficaz en las crisis generalizadas y
  parciales.
• Su interés psiquiátrico está en relación
• - con su efecto Antikindling
• - al igual que el valproato o la carbamazepina
• - su indicación en la manía, la depr. bipolar o
  la profilaxis de la ciclación.
• Su tolerancia es sensiblemente mayor que la del
  valproato o la Carbamacepina
• - interfieren con el metabolismo de los folatos
  que puede dar carencias en ácido fólico que
  obligan a tratamientos sustitutivos.

33
Lamotrigina

• Sabemos que Lamictal
• revierte los síntomas disociativos y psicóticos
  (incluyendo distorsiones perceptivas)
• inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo
  receptor de la fenciclidina (PCP), y
• Protege del riesgo de depresión tras su
  utilización aguda o continua
• todo lo cual abunda en que el camino de la
  neuroprotección es posible

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Lamotrigina

• Es un buen complemento de los antidepresivos.
• Su combinación con antidepresivos forma parte del
  protocolo terapéutico de las depresiones
  resistentes,
• está indicada en los brotes maniacos,
• Parece ser más eficaz como preventivo de las
  recurrencias depresivas en el trastorno bipolar
  que no de las maniacas.
• Su indicación terapéutica alternativa al litio en
  los bipolares tipo 2 aun no ha sido avalada

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Lamotrigina efectos secundarios

• No son frecuentes, pero se puede presentar
• somnolencia (sueño)
• malestar estomacal, vómitos, diarrea
• cambios en el equilibrio
• pérdida del sentido del sabor y del apetito
• Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece
• enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo)
• Hay que saber que un 1/1000 con Lamotrigina
  pueden presentar un Stevens- Johnson, si las
  reacciones de rash son muy intensas obligan a
  suspender el tratamiento
• inflamación

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Topiramato

• Amplio espectro de eficacia anticomicial
• (similar a valproato y carbamacepina)
• Reducción de peso
• (acción en diversos parámetros metabólicos)
• Menor riesgo de efectos secundarios
• Acción sobre conductas de impulsividad-agresividad
  (Ros)
• Trast de personalidad
• Trast del estado de animo

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TopiramatoRos, Justo, García. UAB. 2003

• A dosis de 200-300 mg se aprecio en 60 pacientes
  mejoría significativa en relación a la visita
  basal y entre otros síntomas en
• Impulsividad
• Sociabilidad
• Agresión indirecta
• Agresión verbal
• Irritabilidad
• Recelo

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Evolución de la escala de impulsividad de Barrat
Topiramato
Significativos en relación a basal

39
Risperidona

• Es el más utilizado entre los APBs
• falta experiencia a largo plazo en infancia y
  adolescencia.
• Requiere un uso muy controlado en duración,
  respuesta y reacciones adversas.
• No hay estudios con placebo.
• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
  tratamiento de los pacientes con retraso mental y
  trastornos de conducta.

40
Risperidona

• La dosis en menores de 12 años no debería
  sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de
  más edad..
• La sedación observada con dosis crecientes desde
  0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que
  los APCs. Y estudios de la función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes
  de 15 22 años con agresividad en trastorno
  límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

41
Planificación Terapéutica e Intervenciones
Psicosociales en los Trastornos Disociales
42
CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL
TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa
• (subtipo, edad de inicio, grado de severidad,
  duración, síntomas principales -cualificados y
  cuantificados a ser posible-, estilos parentales,
  circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10
  MIA (ejs1-5)).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas
• (grado de colaboración previsible del paciente,
  padres e instituciones).
• Planificación de lo previsible en el tratamiento
  
• Orientaciones generales, formas de actuación con
  el paciente o con los padres y con las
  instituciones.
• Cuales Momentos de evaluación del proceso
  terapéutico y métodos a utilizar.

43
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)

• Las metas influyen en la conducta de cuatro
  maneras
• Focalizan la atención.
• Ayudan a movilizar el esfuerzo.
• Contribuyen a mantenerlo.
• Facilitan el aprendizaje.

44
Existe un tratamiento efectivo?

• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas
  de intervención para un tratamiento efectivo del
  trastorno
• Entrenamiento parental
• Programas sociales con entrenamiento en solución
  de problemas (cognitivos)
• Programas escolares y de iguales
• Programas comunitarios

45
Tto
Entrenamiento parental

• Reorientación de
• los procesos de interacción padres-hijo o
• entre la familia (intrafamiliares)
• que inadvertidamente desarrollan y mantienen la
  conducta agresiva o antisocial
• Es bastante efectivo
• El problema es que los padres suelen presentar
  alt. psicopatológicas
• Abuso de sustancias, problemas de pareja,
  disfunción familiar, alteraciones de
  personalidad, etc.

46
Tto
Entrenamiento en solución de problemas

• El cambio de
• cogniciones (comprensión de los problemas) y
• afecto (reacciones emocionales)
• implica un cambio en la adaptación conductual
• Son niños con un déficit en la capacidad
• de solucionar sus problemas,
• percepciones,
• autoestima, y
• capacidad de implicarse en algo
• Los niños agresivos suelen interpretar
• la intención en las acciones de los demas como
  hostiles y
• tienen una pobre relación social
• con sus compañeros, profesores y padres

47
Tto

• Tienen un repertorio verbal y conductual muy
  limitado
• Sus reacciones perturban los afectos o
  situaciones relacionales
• Recurren a la violencia como expresión de
  impotencia en la comunicación de sentimientos
• La aproximación cognitivo-conductual
• intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal
  y conductual
• para ayudarles a modificar las conductas
  agresivas e impulsivas
• Son terapias útiles
• (se desconoce su eficacia a largo plazo)

48
Tto
Intervenciones escolares y en el grupo de iguales

• Atienden la aparición y desarrollo de conductas
  disociales
• en relación con sus compañeros y en la escuela
• Los factores parentales
• son importantes en el desarrollo de los TC en la
  edad preescolar
• Mientras que
• la escuela y el grupo de compañeros e iguales son
  importantes en la primaria y secundaria

49
Tto

• Un 40 de los niños rechazados por sus compañeros
  
• son agresivos y tienen un alto riesgo para
  presentar conducta antisocial en la adolescencia
• Esta técnica se basa en el desarrollo de
  conductas prosociales
• Dirigidas a reducir la conducta agresiva
• Incrementar las relaciones con los compañeros y
  profesores
• Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto
  plazo de esta intervención
• Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
  (atención Quebecq)

50
Tto
Intervención comunitaria

• Pretende aumentar la habilidad en la comunidad
  para
• promover una determinada conducta prosocial y
• reducir la antisocial y delincuente
• a través de cambios en el sistema
• Muchas son prometedoras, combinan diversos
  factores
• Manejo de los casos agresivos comunitarios
• Terapia familiar intensiva
• Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir
  la criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a
  largo plazo en los adolescentes

51
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1a)

• El conocimiento puede cambiar los
  afectos
• Spinoza.
• Las metas tienen un componente de enfrentamiento
  a la adversidad
• (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y
• diferir la recompensa).
• La idea de un control interno permite
• convertir la pasividad en actividad,
• establecer metas y tareas para conseguirlas,
• y crear nuevos hábitos de comportamiento.

52
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(2a)

• Las metas sólo son útiles si cumplen varias
  condiciones
• Expresarse en conductas mensurables.
• Son difíciles pero realistas.
• Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
• De referencia propia y no ajena (comparación con
  uno mismo y no con el primo Jordi).
• Ser positivas, no negativas (hacer algo, no
  prohibir su contrario).
• Identificar estrategias para conseguirlas
  (mediante directrices no coercitivas).
• Mantener un registro de metas obtenidas.
• Informar de si se están alcanzando o no las
  metas.

53
Intervención con los padres (1)

• Describir con franqueza el pronóstico previsible
  a largo plazo sin tratamiento,
• incluida la farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del
  paciente, incluidas las de grupo
• (deportes, scouts, ludoteca....)
• y promover directrices eficaces para su control
  por los padres.
• Promover su comunicación clara, directa y
  específica con el paciente
• eliminar intervenciones difusas, negativas o
  descalificadoras.
• Ensayarlas con ellos.

54
Intervención con los padres (1a)

• Tiempos de conversación no contaminada,
• interesándose por sus actividades lúdicas,
  acontecimientos y aficiones.
• Fomentar el reconocimiento positivo y las
  recompensas adecuadas
• para las conductas deseables.
• Cambiar las críticas
• (telegráficas, coordinadas entre los padres, en
  sándwich, evitar recurrencias).

55
Intervención con los padres (1b)

• Promover la rutina diaria de tiempo en común
• (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando
  opiniones, comprendiendo sentimientos
• y teniendo en cuenta propuestas,
• pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes
• concretas, repitiendo solo una vez y señalando la
  consecuencia (realista, proporcional e inmediata)
  si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo
  y consistencia entre los padres
• (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos
• (situación, sentimiento, señalamiento, resultado
  y consecuencias) para tratar en las sesiones.

56
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)

• Revisión de Rutter et al (1999)
• Los tratamientos más eficaces son los orientados
• a mejorar, con metas concretas, la capacidad de
  crianza de los padres
• y la resolución de problemas de los pacientes.
• Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores
  resultados que cualquiera de las dos por separado
  en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al
  1992).
• No se aprecian diferencias de eficacia entre
  ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14
  años. (Dishion et al 1992).
• El seguimiento del tratamiento depende mucho de
  las características psicosociales de los padres.

57
Intervención Multimodal Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

• Objetivos
• Fomentar los estilos de comportamiento que
  promueven la familia y el colegio
• Afecto Sentimientos positivos hacia familia e
  iguales.
• Compromiso Pertenecer al grupo familiar o
  académico.
• Creencia Asumir el ideario de esos grupos.
• Intervención
• Niños resolución de conflictos sociales y
  cognitivos.
• Padres Mejora de la comunicación con los hijos
  y de la capacidad de afrontar sus disconductas.
• Profesores mejorar sus técnicas de manejo de la
  clase.
• Procedimientos de refuerzo y señalamiento
  positivo

58
Intervención Multimodal (1a)

• Metodología
• Grupos experimental y de control en los
  colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.
• Resultados
• Con tratamiento multimodal se aprecia
• mayor vinculación social,
• mejora de la comunicación intrafamiliar y
• mejor control de las directrices,
• al compararlos con los colegios control.
• No se aprecian diferencias en las tasas de
  comportamientos relacionados con la
  delincuencia.

59
Intervención Multimodal (1b)

• Centrado en zonas de alto índice de delincuencia
• y sus colegios, para niños desde los 6 años.
• Duración de seis años continuados.
• Selección clínica de niños de mayor riesgo,
• con grupo control de los niños en riesgo
  inferior.
• Objetivos
• Logros académicos,
• Habilidad social,
• Relaciones con iguales,
• Relación colegio-familia,
• Conducta escolar, y
• Estilo de crianza

60
Intervención Multimodal (1c)

• Métodos
• Intervenciones familiares regulares en casa y
  en grupos,
• intervenciones escolares,
• habilidades sociales y de resolución de
  problemas,
• grupos de iguales.
• Resultados
• Favorables y alentadores a falta de análisis de
  resultados globales y de costos.
• (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et
  al 1997)