Algoritmo de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 DM2

1
Algoritmo de tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2)

• Félix Miguel Puchulu

2
Objetivos de HbA1c

• Metas
• En general HbA1c lt 7
• En el paciente individual HbA1c tan cercana al
  6 como sea posible sin hipoglucemia importante
• Nota HbA1c lt 7 no será adecuada ni práctica
  para ciertos pacientes
• Una HbA1c de 7 debe servir como un llamado de
  atención para iniciar o cambiar la terapia

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
3
El manejo de la diabetes Visión Global
Buse JB. Standards of Care.  En The
Uncomplicated Guide to Diabetes Complications,
3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes
Association, en prensa.
4
Factores que se deben considerar cuando se escoja
un agente anti hiperglucémico

• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan reducir las
  complicaciones a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporal

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
5
La selección de un agente en base
a las complicaciones a largo plazo

• No hay datos suficientes como para respaldar la
  elección de un medicamento sobre otro basado en
  las complicaciones a largo plazo
• PERO
• Las diferentes clases tienen una efectividad
  variable sobre los niveles glucémicos
• Los estudios han demostrado una fuerte
  correlación entre los niveles promedio de HbA1c y
  el desarrollo y la evolución de complicaciones a
  largo plazo

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
6
Resumen Reducción de HbA1c esperada
a La Repaglinida es más efectiva que la
nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
7
Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD
para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2
8
El algoritmo de la ADA/EASD

• Tiene en cuenta las características de las
  intervenciones individuales, las sinergias y los
  costos
• Objetivo
• Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo
  más cercanos posible al rango no diabético
• Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido
  como lo permita la dosificación de los
  medicamentos

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9
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Si HbA1c 7
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar sulfonilurea
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo
de IAM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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Primer paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c 7
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Si HbA1c 7
Agregar sulfonilurea
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo
de IAM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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Primer paso Estilo de vida y Metformina

• Intervenciones en el estilo de vida pérdida de
  peso, ejercicio, dieta
• La dieta debe ser administrada por dietistas
  certificados con capacitación en la modificación
  del comportamiento

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Primer paso Estilo de vida y Metformina
(continuación)

• Debido a que las intervenciones en el estilo de
  vida fallan en la mayoría de los pacientes,
  iniciar la metformina en el momento del
  diagnóstico
• La metformina se recomienda debido a su
• Efecto sobre la glucemia
• Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
• Generalmente, un bajo nivel de efectos
  secundarios
• Alto nivel de aceptación
• Relativamente de bajo costo

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Segundo paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea
Agregar insulina basal
Intensificar la insulina
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo ? de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ?
de IM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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Segundo paso Adición de un segundo agente

• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar
  los objetivos glucémicos con el primer paso,
  agregar uno de los siguientes
• Insulina basal (más eficaz)
• Sulfonilurea (menos costosa)
• TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)
• La selección del medicamento depende de la HbA1c
  y del riesgo CV
• Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de
  gt8,5 o con síntomas secundarios a la
  hiperglucemia
• Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con
  riesgo de ICC, o con ICC.

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Tercer paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar sulfonilurea
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo ? de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ?
de IM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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Tercer paso Ajustes adicionales

• Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con
  el Segundo Paso, después de 2-3 meses
• Comenzar o intensificar la insulina (opción
  preferida)
• Generalmente significa comenzar con insulina
  basal, o agregar una insulina de acción corta o
  rápida (si ya se había comenzado con insulina
  basal) antes de comidas específicas, para reducir
  las excursiones de GPP
• Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas
  cuando se comiencen las inyecciones de insulina
  de acción corta o rápida (no se consideran
  sinérgicas)
• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (lt8,0)
  agregar un tercer agente (no es la opción
  preferida debido al mayor costo y menor eficacia)

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Consideraciones para la selección de
una terapia combinada

• Efecto de reducción de glucosa
• Características secundarias de los medicamentos
• por ej., aumento o pérdida de peso, efectos
  secundarios GI, inyección, frecuencia, costo,
  otros efectos secundarios
• Sinergia
• En general, diferentes mecanismos de acción
  tendrán la mayor sinergia

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Mensajes clave

• El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
• énfasis en
• Una acción temprana y rápida cuando se
  diagnostica la diabetes
• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos
  normales
• Iniciar la terapia con intervenciones en el
  estilo de vida y con metformina

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Mensajes clave (continuación)

• El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
• énfasis en
• Adición rápida de medicamentos y transición a
  nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se
  mantengan los objetivos glucémicos
• Adición temprana de una terapia de insulina basal
  en pacientes que no alcancen los objetivos
  deseados

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
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20
ADA/EASD algoritmo 2009
Si HbA1c es ?7
Opción1Terapias bien validadas
E.V. Metformina Insulina Basal
E.V. Metformina Ins. Intensiva
Al diagnóstico Estilo de vida Metformina
E.V. Metformina Sulfonilurea
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Opción 2Terapias menos validadas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
21
ADA/EASD algoritmo 2009Opción 2 Terapias menos
validadas
Si HbA1c es ?7
E.V. Metformina Insulina intensiva
Al diagnóstico E.V Metformina
Paso 1
Paso 2
Paso 3
E.V. Metformina Pioglitazona No
hipoglucemia edema/ICC Fractura
E.V. Metformina Pioglitazona Sulfonilurea
E.V. Metformina GLP-1 agonistas No
hipoglucemia Pérdida Náuseas/Vómitos
E.V. Metformina Insulina basal
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
22
Opción 2 terapias menos validadas
Deben ser consideradas en determinados escenarios
clínicos

• Exenatide o pioglitazona
• Cuando la hipoglucemia es particularmente
  indeseable.
• Exenatide
• Si el sobrepeso es el problema más importante, y
• Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo
  (lt8.0)
• Si estas intervenciones no son efectivas en
  alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas
• Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
• Alternativamente, las intervenciones de la opción
  2 pueden ser interrumpidas y comenzar con
  insulina basal.

Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
23
Características de la pioglitazona
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
24
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
agonistasExenatide

"Insuficiente uso clínico"
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
25
Medicamentos NO incluídos en el algoritmo opción
1

• Glinidas, inhibidores ?-glucosidasa, pramlintida,
  inhibidores DPP-4, rosiglitazona, fueron NO
  incluídos debido a
• Poca eficacia en el descenso de la glucosa
• Datos clínicos limitados
• Potencial aumento de IAM (rosiglitazona)
• Y/o precio

Sin embargo puede ser una elección apropiada en
pacientes seleccionados
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
26
Características de las glinidas
Repaglinide is more effective than
nateglinide Nathan DM, et al. Diabetes Care
200932193-203.
27
Características de los inhibidores de
?-glucosidasas
En estudios clínicos, 2545 de los
participantes discontinuaron los inhibidores de
las ? -glucosidasas como resultado de las efectos
adversos GI Nathan DM, et al. Diabetes Care
200932193-203. Chiasson JL, et al. JAMA
2003290486494.
28
Características de la rosiglitazona
El grupo de consenso en forma unánime advierte
sobre el uso de rosiglitazona
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
29
Características de los inhibidores de DPP-4
(sitagliptina, vildagliptina)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
30
ADA/EASD algoritmo 2009Resumen
Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes
que no alcancen el objetivo
Estilo de vida metformina
PASO 1
Agregar insulina o SU
PASO 2
Intensificar tratamiento
PASO 3
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
31
Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la
iniciación y el ajuste de la insulina en DM2
32
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
33
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
34
Primer Paso El inicio de la insulina

• Comenzar con
• Insulina de acción intermedia a la hora de
  dormir, o
• Insulina de acción prolongada a la hora de dormir
  o de mañana

Los regímenes de insulina deben ser diseñados
tomando en cuenta el estilo de vida y los
programas de alimentación
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35
Primer Paso El inicio de la insulina
(continuación)

• medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta
  que se encuentre dentro del rango deseado
• Rango objetivo 70-130 mg/dL
• El aumento típico de la dosis es de 2 unidades
  cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es gt180
  mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores
  (por ej., 4 unidades cada 3 días)

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36
Primer Paso El inicio de la insulina
(continuación)

• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno
  es lt 70 mg/dL
• Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
  unidades o en un 10 si la dosis es gt60 unidades

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37
The Treat-to-Target Trial
GPA promedio de los 2 días previos
Aumento de la dosis de insulina (IU/día)
 180 mg/dl
8
140180 mg/dl
6
120140 mg/dl
4
100120 mg/dl
2
El objetivo del treat-to-target fue de GPA 100
mg/dl. Excepciones al algoritmo 1) no aumentar la
dosis si se documentó una glucemia lt72 mg/dl en
cualquier momento en la semana previa, y 2)
descender la dosis (24 IU/día) si se producía
severa hipoglucemia (requerimiento de asistencia)
o glucemia plasmática lt56 mg/dl se documentó en
la semana previa
38
Autotitulación de la insulina

• La evidencia obtenida de varios Ensayos
  Aleatorios de Control (RCT) indica que la
  autotitulación basada en el automonitoreo de la
  glucosa sanguínea (SMBG)
• Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
• Puede mejorar las reducciones en la glucosa
  plasmática en ayuno (GPA)1,2
• No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

• Davies M et al. Diabetes Care 2005281282-8.
• Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab
  20079(6),902-13.
• Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006858-66.

39
Después de 2-3 meses

• Si la HbA1c es lt7...
• Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3
  meses
• Si la HbA1c es 7...
• Ir al Segundo Paso

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
40
Segundo Paso
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
41
Segundo Paso Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
  (GPA) son superiores al rango objetivo,
  intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
  están dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7,
  medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo,
  cena y de dormir, y agregar una segunda inyección
  
• Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está
  fuera del rango, agregar insulina de acción
  rápida en el desayuno
• Si la glucosa sanguínea antes de la cena está
  fuera del rango, agregar insulina NPH en el
  desayuno o insulina de acción rápida en el
  almuerzo
• Si la glucosa sanguínea antes de dormir está
  fuera del rango, agregar insulina de acción
  rápida en la cena

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
42
Glucemia elevada prealmuerzo
Cambio en la insulina séirca
BT
43
Glucemia elevada prealmuerzo
Cambio en la insulina séirca
BT
44

Glucemia elevada precena
Cambio en la insulina séirca
45
Glucemia elevada precena
Cambio en la insulina séirca
46
Glucemia elevada precena
Cambio en la insulina séirca
BT
47
Hacer ajustes

• Generalmente, se puede comenzar con 4 unidades
  y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la
  glucosa sanguínea esté dentro del rango

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48
Después de 2-3 meses

• Si la HbA1c es lt7...
• Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3
  meses
• Si la HbA1c es 7...
• Ir al Tercer Paso

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
49
Tercer Paso
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
50
Tercer Paso Mayor intensificación de la insulina

• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
  comidas y si está fuera del rango, es posible que
  se necesite agregar una tercera inyección
• Si la HbA1c aún es 7
• medir los niveles postprandiales a las 2 horas
• Ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
51
Glucemia elevada postprandial
Análogo rápido
Cambio en la insulina séirca
52
Glucemias elevadas postprandiales
Análogo lento
Cambio en la insulina séirca
53
DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONES

• En personas añosas con DM el uso de insulinas
  premezclas son una alternativa válida para
  disminuir la probabilidad de errores en las
  dosis, y pueden mejorar el control glucémico.
  Grado B, Nivel 2.

54
Insulina bifásica
La insulina bifásica se administra antes de las
comidas principales
Análogo bifásico
Cambio en la insulina séirca
55
En Argentina? Segundo Paso
Insulina
NPH
a la hora de dormir
(
iniciar con 10 unidades
ó
0,2
unidades por
kg
)
Hipoglucemia o glucosa en
GPA
En los casos indicados se puede comenzar con
insulina
ayunas
lt
70
mg
/dl
de acci
ó
n prolongada de ma
ñ
ana o a la hora de dormir
objetivo
Reducir la dosis a la hora de dormir
70
-
130
mg
/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
en
4 unidades
hasta llegar al objetivo.
(o 10 si la dosis gt
60 unidades)
Si HbA1c gt 7
Si HbA1c lt 7
Si
la glucemia
en ayunas est
á
dentro del objetivo, verificar
la g
lucemia antes del
Continuar régimen medir HbAic cada 3 meses
almuerzo
y
cena
.
Seg
ú
n los resultados de la
glucemia
, agregar segunda inyecci
ó
n
de
insulina basal y titular la dosis
hasta que la
glucemia
est
é
dentro del objetivo
Si HbA1c lt 7
Si HbA1c gt 7
Volver a medir los niveles de
g
lucemia antes de comer y si est
á
n fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra
inyecci
ó
n
de insulina,
si HbA
Continuar régimen medir HbAic cada 3 meses
1c
contin
ú
a estando fuera del objetivo, medir los niveles
posprandiales a
las 2
horas y ajustar la insulina preprandial de acci
ó
n r
á
pida
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
56
Segundo Paso Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
  (GPA) son superiores al rango objetivo,
  intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
  están dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7,
  medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y
  cena y agregar una segunda inyección
• Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está
  fuera del rango, se puede agregar insulina de
  acción rápida o intermedia en el desayuno
• Si la glucosa sanguínea antes de la cena está
  fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en
  el desayuno o almuerzo o insulina de acción
  rápida en el almuerzo o merienda.

Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
57
Mensajes clave

• La insulina es el agente hipoglucemiante más
  antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero
  puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e
  hipoglucemia.
• Los análogos de la insulina con perfiles más
  largos y sin picos pueden reducir el riesgo de
  hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.

58
Mensajes clave (continuación)

• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar
  con una insulina de acción intermedia a la hora
  de dormir, o una insulina de acción prolongada a
  la hora de dormir o de mañana
• Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están
  dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c
  7, medir la glucosa sanguínea antes del
  almuerzo y de la cena y, según los resultados,
  agregar una segunda inyección
• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea
  antes de las comidas está fuera del rango, es
  posible que se necesite agregar una tercera
  inyección si la HbA1c aún es 7 medir los
  niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la
  insulina preprandial de acción rápida

59
Muchas gracias por su atención