Tratamiento de los Tumores Cut

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Tratamiento de los Tumores Cutáneos con
Radioterapia

• Dr José Clemente
• Oncología Radioterápica
• Fundación IVO - Alcoi

Alcoi, 10 de marzo de 2011
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• Es el cáncer más frecuente de todos con más de un
  millón de casos al año en EEUU
• Factores predisponentes
• Exposición a rayos UV
• Irritación crónica y traumatismos
• Exposición ocupacional
• Desórdenes genéticos
• Fenilcetonuria, Síndrome de Gorlin, Xeroderma
  pigmentosum, Nevus congénito gigante
• Inmunosupresión
• Inducida por fármacos, Leucemia/Linfoma, HIV

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Histología

• Carcinoma basocelular
• Carcinoma epidermoide
• Melanoma maligno
• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas
  sudoríparas y sebáceas)
• Carcinoma de células de Merkel
• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma,
  dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)
• Linfomas cutáneos B y T
• Enfermedad de Paget extramamaria

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Histología

• Carcinoma basocelular - 65
• Carcinoma epidermoide - 35
• Melanoma maligno - 1,5
• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas
  sudoríparas y sebáceas) - 5
• Carcinoma de células de Merkel
• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma,
  dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)
• Linfomas cutáneos B y T
• Enfermedad de Paget extramamaria

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Vías de diseminación

• Crecimiento lateral y en profundidad, a través de
  las zonas de menor resistencia
• Invasión perineural, siendo el 60-70
  asintomáticas
• Ganglios linfáticos regionales

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Carcinoma basocelular
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Carcinoma basocelularcaracterísticas

• Localización más frecuente en cabeza y cuello. Es
  raro en las palmas de las manos y en las plantas
  de los pies. No aparece mucosas.
• Crece muy lentamente
• Metástasis lt 0,01
• Ganglios linfáticos regionales - 66
• Pulmón, Hígado, Hueso - 20
• Diseminación perineural en el 0,1. La mayoría en
  localmente avanzados y recidivas
• Pares craneales más frecuentemente afectados V
  y VII
• Son frecuentes las skip areas

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Carcinoma basocelularsubtipos histológicos

• Nódulo-ulcerativo - 50
• Superficial - 33
• Morfeaforme
• Esclerosante
• Infiltrativo
• Micronodular
• Pigmentado
• Tumor fibroepitelial de Pinkus
• Basoescamoso

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Carcinoma basocelularfactores de riesgo de
recidiva
Riesgo bajo Riesgo alto
Localización/Tamaño Area L lt 20 mm Area M lt 10 mm Area H lt 6 mm Area L 20 mm Area M 10 mm Area H 6 mm
Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos
Primario vs Recidiva Primario Recidiva
Inmunosupresión (-) ()
Radioterapia previa (-) ()
Subtipo Nodular, superficial Patrón de crecimiento agresivo
Infiltración perineural (-) ()
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Carcinoma basocelularfactores de riesgo de
recidiva

• Area H área de máscara de la cara, genitales,
  manos y pies
• Area M mejillas, frente, cuero cabelludo y
  cuello
• Area L tronco y extremidades
• Patrón de crecimiento agresivo
• presentar áreas de los subtipos morfeaforme,
  esclerosante, infiltrativo o micronodular

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Carcinoma epidermoide
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Carcinoma epidermoidecaracterísticas

• Infiltración perineural en el 7, se asocia a
  metástasis ganglionares e invasión de la base del
  cráneo
• Metástasis ganglionares
• Bien diferenciado 1
• Pobremente diferenciado, recidivante, gt 3 cm
  diámetro, gt 4 mm de profundidad o
  localizado en labio 10
• Metástasis a distancia 2 a pulmón, hígado y
  hueso
• Factores de riesgo localización, tiempo de
  evolución y tamaño, profundidad de invasión,
  grado de diferenciación

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Carcinoma epidermoideSubtipos histológicos

• Enfermedad de Bowen
• Eritroplasia de Queyrat
• Ulcera de Marjolin
• Carcinoma verrucoso
• Spindle cell o células en huso
• Acantolítico
• Adenoescamoso
• Desmoplásico

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Carcinoma epidermoidefactores de riesgo de
recidiva
Riesgo bajo Riesgo alto
Localización/Tamaño Area L lt 20 mm Area M lt 10 mm Area H lt 6 mm Area L 20 mm Area M 10 mm Area H 6 mm
Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos
Primario vs Recidiva Primario Recidiva
Inmunosupresión (-) ()
Radioterapia previa o proceso inflamatorio (-) ()
Rápido crecimiento (-) ()
Síntomas neurológicos (-) ()
Grado diferenciación Bien diferenciado Moderado o pobremente diferenciado
Acantolítico Adenoescamoso Desmoplásico (-) ()
Nivel de Clark o espesor I, II, III o lt 4 mm IV, V o 4 mm
Infiltración perineural o vascular (-) ()
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(No Transcript)
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Tratamiento

• Crioterapia indicada para Ca basocelular
  pequeños y superficiales también para Ca
  epidermoide G1 con márgenes definidos
• Curetaje y electroresección misma indicación
  pero debe evitarse sobre cicatrices, hueso y
  cartílago
• Quimioterapia Imiquimod y 5FU tópico lesiones
  premalignas o confinadas a epidermis y grandes
  áreas superficiales de queratosis actínica
• Excisión quirúrgica los avances en
  reconstrucción han hecho que aumente el número de
  indicaciones
• Cirugía de Mohs máxima conservación de piel
  mediante el examen microscópico de cada margen
  lateral y profundo
• Radioterapia recomendada para lesiones faciales
  centrales gt 5 mm y lesiones gt 2 cm en pabellón
  auricular, frente y cuero cabelludo donde la
  cirugía obtiene malos resultados funcionales y
  cosméticos

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Tratamiento

• Cirugía es el tratamiento de elección en la
  mayoría de los casos
• Radioterapia sigue jugando un papel importante
  tanto como opción a la cirugía o como tratamiento
  adyuvante

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Radioterapiacontraindicaciones relativas

• Edad lt 50 años los resultados cosméticos
  empeoran con el tiempo, posibilidad de segundos
  tumores
• Recidiva post-RT tasa de rescate suboptima
  con RT, usar Mohs
• Área expuesta a traumatismos repetidos dorso de
  la mano, prominencia ósea, área del cinturón
• Zonas de bajo aporte sanguíneo por debajo de las
  rodillas o los codos
• Zonas de alta exposición solar ocupacional
• Zonas con exposición de hueso o cartílago
• Zonas con mal drenaje linfático
• Xeroderma pigmentosum
• Epidermodisplasia verruciforme
• Síndrome de Gorlin
• Enfermedades del tejido conectivo

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Radioterapiaindicación de tratamiento exclusivo

• Contraindicación médica a la cirugía
• Tumores grandes que requieran mutilaciones
  importantes (funcionales o cosméticas)
• Infiltración perineural con afectación clara del
  seno cavernoso
• Elección del paciente

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Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante

• Margen positivo o lt 2 mm
• 1/3 de Ca basocelular recidiva si margen lateral
  () y gt 50 si es el margen profundo
• La mayoría de los Ca epidermoide recidivan si
  margen () y pueden recidivar loco-regionalmente,
  con una tasa de rescate lt 50 si N ()
• En ambos casos se debe realizar re-excisión o RT,
  pero en el caso del Ca epidermoide se debe hacer
  inmediatamente

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Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante

• Tumor recidivante, sobre todo si es pobremente
  diferenciado
• Infiltración perineural indicar si es
  incidental, clínica o macroscópica ya que se
  puede requerir irradiar todo el trayecto nervioso
  hasta la base del cráneo
• Infiltración extensa músculoesquelética
• Infiltración de hueso o cartílago
• Localización parotídea
• Asociación de varios factores de alto riesgo

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Radioterapiaindicación de tratamiento ganglionar

• En general no hay indicación de tratamiento
  profiláctico
• RT adyuvante si
• 2 ganglios afectos
• ganglios con extensión extracapsular
• Si N () parotídeo
• parotidectomía VC homolateral RT lecho
  parotídeo RT cervical si 2 ganglios ()
• Si no VC RT cervical profiláctica (24-35 MTS)

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Radioterapiatécnicas

• Ortovoltaje fotones con energía lt 250 KV
• Electrones lesiones localizadas, poca
  penetración en profundidad
• Fotones de alta energía lesiones de mayor
  tamaño, afectación en profundidad o necesidad de
  tratar el nervio afecto hasta base de cráneo
• Braquiterapia
• Intersticial lesiones de labio
• Contacto espesor máximo 3 mm, zonas planas,
  grandes lesiones superficiales en calota

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Radioterapiatoxicidad

• Aguda
• Dermitis
• aparece a las 3-4 semanas
• varía desde eritema (G1) hasta pérdida de
  epitelio con exudación y sangrado (G4)
• Curación en 3-4 semanas

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Radioterapiatoxicidad

• Tardía
• atrofia cutánea
• fibrosis subcutánea
• hipopigmentación
• telangiectasias
• alopecia
• pérdida de sudoración
• Raros osteorradionecrosis y necrosis de tejidos
  blandos

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Gracias