ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMALAR

1
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMALAR

• Doç.Dr.Altay GEZER
• Istanbul Üniversitesi
• Cerrahpasa Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum Anabilim Dali

2
KADIN YASAMININ EVRELERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Çocukluk
• Adolesan
• Püberte-11 yas
• Reprodüktif dönem v
• Gebelik
• Klimakteriyum
• Menopoz-46.5 yas
• Yaslilik

3
NORMAL MENSTRÜEL SIKLÜSFIZYOLOJIK GEREKLILIKLER
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Hipotalamustan pulsatil GnRH salgilanmalidir.
• GnRH uyarisi ile hipofizden overleri stimüle
  edecek kadar gonadotropin salgilanmalidir.
• Overlerde gonadotropinlere cevap verecek folikül
  bulunmali ve bu foliküllerde E2 sentez ve
  sekresyonu için gerekli enzimatik mekanizmalar
  çalismalidir.
• Endometrium hormonal uyarilara cevap
  verebilmelidir.
• Menstrüel kan akimi için genital sistem normal
  anatomik yapida olmali, kan akimina engel (Himen
  imperferatus gibi) bulunmamalidir.

4
Anormal Jinekolojik kanamalar
5
NORMAL MENSTRÜEL SIKLÜSHORMONAL DEGISIKLIKLER
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Dogru fonksiyon gösteren hipotalamik-hipofiz-over
  aksi
• Menstrüel siklüsün ilk yarisinda östrojen
  hakimiyetinde proliferatif endometrium
• Midsiklüste ovulasyon corpus luteumdan
  progesteron üretimi
• Progesteron hakimiyetinde sekretuvar endometrium
• Gebelik olusmazsa- Progesteron çekilme kanamasi

6
TANIMLAMALAR
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Normal menstrüel siklus
• 28/-7 günde bir ,
• 4-6 gün süren (2-8 gün),
• 35-40cc /- 20 cc lik kanama olan sikluslari
  ifade eder.

7
MENSTRÜEL SIKLUS
53 gün
(2-8 gün)
MENSTRÜEL SÝKLUS
40 ml. (20-80ml)
FOLIKÜLER FAZ DEGISKEN (7-21gün)
LUTEAL FAZ SABIT(142 12-16 gün)
OVÜLASYON
8
NORMAL MENSTRUASYON
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Siklusun ikinci yarisinda hem östrojen hem de
  progesteronun yavasça çekilmesi ile lizozomal
  membran kararsizligi gelisir.
• Enzimler önce sitoplazmaya dagilip hücre yikimina
  sonrada interselüler matrikse geçip doku yikimina
  devam ederler.
• Vasküler endotelde trombosit depolanmasi,eritrosit
  ve lökositlerin damar disina çikmasi
• Vaskuler vazospazm ve trombozlar
• Iskemik nekroz

9
NORMAL MENSTRUASYON
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Mensturasyon ile atilan dokular- Östrojen ve
  progesteron tarafindan olusturulan fonksiyonel
  (sekretuvar) endometriyumun proteolitik
  enzimlerle kendi kendine sindirimi ile olusan
  nekrotik atiklar
• Menstruel sivi enflamatuar eksuda, eritrositler,
  proteolitik enzimlerden zengindir.
• Hemostaz - Endometriyal bazal tabakadaki
  arterioller ve myometriyal yüzeysel
  arteriyollerdeki vazokonstruksiyon ile saglanir.
  

10
MENSTRÜEL SIKLÜS DÖKÜMENTASYONU
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Normal siklus konusunda hasta bilgilendirilmeli
• Menstrüel siklüsün ilk gününden itibaren bir
  sonraki kanamanin ilk gününe kadar olan günlerin
  sayisi hesaplanmali
• Menstrüel kanamanin ilk günü siklüsün 1.günü
  olarak kabul edilmeli

11
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• MENORAJI YADA HIPERMENORE
• Düzenli siklüsleri olan bir kadinda kanama
  miktarinin asiri olmasi
• (gt 80 ml)
• veya kanama süresinin uzamasi
• (gt 7gün)

12
MENORAJI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Düzenli araliklarla meydana gelen asiri miktarda
  olan veya uzamis kanama (ovulatuvar siklüs)
• Endometriumda anormal prostaglandin seviyesi
• Prostaglandin F2 ve tromboksan seviyelerinde
  azalma
• Prostaglandin E2 ve prostasiklin seviyelerinde
  artis

13
MENORAJI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Tani, kadinin menstrüel kan kaybini kendine göre
  algilayip tarif etmesine dayanmaktadir
• Normal bir siklüste algilanan menstrüel akintinin
  50 ila 60i endometrial transüdadan ibarettir.
• Menoraji sikayeti ile basvuran olgularin objektif
  olarak menstrüel kan kaybi miktari ölçüldügünde
  yalnizca 40-60inin menstrüel siklüs basina 80
  mlden fazla kanadigi gösterilmistir
• Menorajinin objektif olarak degerlendirilmesi
  menstrüel hemoglobin içeriginin ölçülmesine
  dayanmaktadir(alkali hematin metodu)
• Resim seklinde ifade edilmis görsel kan kaybi
  degerlendirme tablosu (PBAC) menstrüel kanama
  miktarinin degerlendirilmesinin dogrulugunu
  arttirir

14
Görsel Kan Kaybi Tahmin Tablosu(Skor 100 veya
daha fazla ise 80 spesifite ve sensitivite ile
menoraji tanisi konabilir)
Anormal Jinekolojik kanamalar
15
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• METRORAJI
• Kanamanin düzensiz araliklarla meydana gelmesi
• (lt 35 gün)

16
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• MENOMETRORAJI
• Menstrüel kanama ile ve menstrüel kanama
  aralarinda asiri kanama

17
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• POLIMENORE
• 21 günden kisa araliklarla düzenli olarak meydana
  gelen uterin kanama

18
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• OLIGOMENORE
• 35 günden uzun araliklarla meydana gelen uterin
  kanama

19
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• INTERMENSTRÜEL KANAMA
• Düzenli menstrüel siklüsler arasinda meydana
  gelen kanama

20
ANORMAL UTERIN KANAMANIN TANIMLANMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• AMENORE
• Daha önce menstrüasyon gören bir kadinda en az 6
  ay süre ile kanama olmamasi

21
MENSTRÜEL SIKLUS BOZUKLUKLARI

• OLIGOMENORE
• 35 günden uzun araliklarla olusan çogu kez
  irregüler kanamalardir
• POLIMENORE
• 21 günden kisa araliklarla olusan regüler
  kanamalardir
• HIPOMENORE
• Menstrüel kanamanin az miktarda olmasidir
• HIPERMENORE
• Menstrüel kanamanin normal sürede ancak miktar
  olarak fazla olmasidir
• MENORAJI
• Menstrüel kanamanin uzamasi veya artmis olmasidir
• METRORAJI
• Sik, irregüler araliklarla olusan kanamadir
• MENOMETRORAJI
• Irregüler araliklarla olusan uzun ve fazla
  kanamalardir
• OVULASYON KANAMASI
• Siklus ortasinda görülen hafif kanamalardir
• PREMENSTRÜEL KANAMA
• Menstrüel kanama öncesinde görülen hafif
  kanamalardir

22
TANIMLAMALAR
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Aralik Süre Miktar
• Oligomenore gt35gün Normal Normal
• Polimenore lt21gün Normal Normal
• Menoraji Regüler Uzamis Artmis
• Metroraji Irregüler Uzayabilir
  Normal
• Menometroraji Irregüler Uzun Artmis
• Hipermenore Regüler Normal Artmis
• Hipomenore Regüler Normal Azalmis

23
Anormal Jinekolojik kanamalar
Normal Siklus
Hipermenore
Menoraji
Metroraji
Hipomenore
Ovulasyon Kanamasi
Polimenore
Oligomenore
24
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Pratikte
• Daha önce olagan adet düzenindeki degisikligi
  olan her olgu anormal uterin kanamali olarak
  kabul edilmelidir

25
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMALAR
Anormal Jinekolojik kanamalar

• POLIKLINIK MUAYENELERININ
• 15iNIN
• JINEKOLOJIK OPERASYONLARIN
• 25iNIN
• NEDENIDIR.

26
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMA ORGANIK NEDENLERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Kanama bozukluklari
• (Adölesanlarda yaklasik 15,menorajik tarzda)Von
  Willebrand
• Hastaligi,ITP, trombositopeni-patiler
• Endokrinopatiler
• Hiperprolaktinemi, hipo-hipertiroidi,cushing
  hast. hipotalamus
• patolojileri,obesite, PCOS
• Sistemik hastaliklar
• Böbrek yetmezligi, Karaciger yetmezligi , DM
  (Menometrorajik
• tarzda)
• Digerleri
• -Ilaçlar ( OK, steroidler , antidepresanlar,
  fenitoin,digitaller
• antikuagülanlar),
• -Stres,
• -Agir egzersiz
• -Yeme bozuluklari

27
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMA ORGANIK NEDENLERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Gebelik Komplikasyonlari
• Abortus, Ektopik gebelik, Trofoblastik
  hastaliklar
• Genital infeksiyonlar
• Endometrit, servisit, vajinit, adneksit
• Benign lezyonlar
• Servikal polip, endometriyal polip, adenozis,
  endometriozis, myoma uteri, prolapsus
• Maligniteler
• endometriyum ca, serviks ca, tuba ca,vajen
  ca,hormon aktif over ca

28
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMA ORGANIK
NEDENLERIReprodüktif Sistem hastaliklari
Anormal Jinekolojik kanamalar

• UTERUS
• Endometrial polip
• Submukoz myom
• Endometrit
• Adenomyozis
• Hiperplazi
• Kanser
• Rahim içi araç

• OVER
• Gonadal stromal neoplazi
• Persistan corpus luteum (Halban sendromu)

• VAGINA
• Polip
• Enfeksiyon
• Atrofik vajinit
• Travma
• Yabanci cisim
• Kanser

• SERVIKS
• Eversiyon
• Servisit
• Polip
• Kanser
• Travma

29
ANORMAL JINEKOLOJIK KANAMA ORGANIK
NEDENLERIGebelik
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Erken Gebelikte
• Düsük tehtidi
• Inkomplet abortus
• Ektopik gebelik
• Gestasyonel trofoblastik hastalik
• Terme yakin Gebelikte
• Erken dogum tehtidi
• Pl.previa
• Dekoman plasenter
• DOGUM

30
ANORMAL UTERIN KANAMANIN DEGERLENDIRILMESI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• ANAMNEZ
• Yas
• Parite
• Kanamanin miktari ve süresi
• Dogum kontrol yöntemi
• Evlilik durumu/seksüel anamnez
• Kanama hastaligi öyküsü
• Sistemik hastalik
• Ilaç kullanimi

31
ANORMAL UTERIN KANAMANIN DEGERLENDIRILMESI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• FIZIK MUAYENE
• Vital bulgular
• Endokrin sistemde patoloji varligi
• Hirsutizm
• Hiperprolaktinemi
• Hipotiroidizm
• Hipertiroidizm
• Cushing sendromu
• Abdominal - Pelvik muayene
• Meme muayene

32
ANORMAL UTERIN KANAMANIN DEGERLENDIRILMESI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• TANISAL TESTLER
• Gebelik testi
• Tam kan sayimi ve trombosit sayisi
• Pap smear
• Servikal kültür
• Koagülasyon testleri
• Hormon testleri
• TSH
• PRL
• FSH/E2
• Testesteron ve DHEA-S

33
ANORMAL UTERIN KANAMANIN DEGERLENDIRILMESI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• ILERI TANI YÖNTEMLERI
• Transvajinal sonografi
• Salin infüzyon sonografi
• Diagnostik histeroskopi
• Endometrial biyopsi
• Dilatasyon ve küretaj
• Operatif histeroskopi

34
TRANSVAGINAL ULTRASONOGRAFI (TVUsg)
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Proliferatif fazda degerlendirmek ideal
• Kavite içi ve adneksiyel patolojilerin
  saptanmasinda yararli
• Sensitivitesi 87
• Spesivitesi 82
• Yalanci negatifligi 5-15
• Premenopozal dönemde endometriyal kalinlik için
• üst sinir 8-15 mm (konsensus yok).
• Post menopozal dönemde endometriyal kalinlik için
  
• üst sinir 5mm.
• Herhangi bir endometriyal patoloji 92
• Endometriyum kanseri 96 .

35
TV-USG
Anormal Jinekolojik kanamalar
36
SALIN INFÜZYON SONOGRAFI (SIS)
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Intrauterin patolojilerin tanisinda duyarli.
  Özellikle siklusun ilk 10 gününde.
• Sensitivite 93
• Spesifisite 96
• Sorun varsa H/S önerilir.

37
Anormal Jinekolojik kanamalar
38
HISTEROSKOPI(H/S)
Anormal Jinekolojik kanamalar

• TVUSG , SISde intrauterin patolojiden
  süphelenildiginde.
• Avantaji lezyonun dogrudan görülmesi,
  örneklenmesi ve benign lezyonlarin lokal
  tedavisi
• End. Polipler için en duyarli yöntem 92

39
ENDOMETRIYAL ÖRNEKLEME
Anormal Jinekolojik kanamalar

• 20-40 yas arasi AUK End. Kalinlik gt 12mm
• gt40 yas AUK
• Postmenopozal AUK/ Endometriyal kalinlik gt5mm
• Yada endometriyal Hiperplaziye egilim yaratan
  durumlar DUK (PCOS, Infertil, Obez karsilanmamis
  östrojene kronik maruziyet)
• ACOG önerisi gt 35 yas her AUK / lt 35 yas
  Endometriyal Hiperplazi risk grubu (ACOG Practice
  Bulletin, Manengement of Anovulatuar Bleeding
  2000)
• Genel anesteziye gerek olmadan pipelle ile
  yapilabilir DC tedaviden çok tani için
  kullanilmali

40
DISFONKSIYONEL UTERUS KANAMALARI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Tanim
• Organik bir nedene bagli olmayan, normal disi
  uterus kanamalarina da disfonksiyonel kanama adi
  verilir. Tanisi, diger kanama yapan nedenlerin
  ekarte edilmesiyle konulur.
• Siniflama
• Ovulatuar (10)
• Anovulatuar (90)
• DUK 20 Adolesan / 30 Reprodüktif dönem/ 50
  Perimenopoz

41
ANORMAL UTERUS KANAMASI (AUK)DISFONKSIYONEL
UTERUS KANAMASI (DUK)
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Anormal Uterus Kanamasi (AUK) normal menstrüel
  siklus düzeninden sapmalara verilen genel bir
  tanimlamadir.
• Disfonksiyonel Uterus Kanamasi (DUK) ise organik
  herhangi bir neden olmaksizin -
  genelde de anovulasyonla birlikte - gelisen
  uterin kanamalardir.
• AUKlarin yaklasik 60i DUKdir.
• (Adölesanda 85i)

42
DISFONKSIYONEL KANAMALAR
E
Obesite, PKO, 25-40 yas
E
P
E
P
OK, Hipogonadizm, Perimenopoz
E
DUK (DUB)
P
P kullanimi, Persistent KL, P çekilme kanamasi
P
Kronik Anovülasyon, Oligo-ovülasyon
43
ANOVULATUVAR SIKLUSUN ÖZELLIKLERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Öngörülemeyen siklus uzunlugu
• Öngörülemeyen kanama özellikleri
• Sik lekelenme
• Nadiren siddetli kanama
• Monofazik isi egrisi

44
menars sonrasi dönem
perimenopozal dönem
ANOVULATUAR DISFONKSIYONEL KANAMALAR
obesite
polikistik over hastaligi
45
ANOVULASYON NEDENLERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Perimenars dönem
• Perimenopozal dönem
• Polikistik over sendromu
• Endokrin hastaliklar (tiroid, hipofiz, adrenal)
• Anoreksia nervosa
• Asiri egzersiz
• Stres
• Psikotrofik ilaçlar
• Beyin tümörleri

46
OVULATUVAR SIKLUSUN ÖZELLIKLERI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Düzenli siklus uzunlugu
• Premenstrüel semptomlarin varligi
• Dismenore
• Gögüslerde hassasiyet
• Servikal mukusta degisiklik
• Mittleschmerz
• Bifazik isi egrisi

47
(No Transcript)
48
Çekilme/Kirilma Kanamalari
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Östrojen çekilme kanamalari
• Normal mens kanamasi
• Siklus ortasi östrojenin düsmesine bagli
  lekelenmeler,
• BSO, RT sonrasi
• Eksojen östrojen kullaniminin kesilmesi sonrasi
  gelisen kanamalar
• Östrojen kirilma/kaçak kanamalari Uyarici
  ösrojen düzeylerinde ufak artislar lekelenme ya
  da periodun biraz uzamasina fazla artislar ise
  adetsiz dönemleri takiben akut , fazla kanamalara
  neden olur.

49
Çekilme/Kirilma Kanamalari
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Progesteron çekilme kanamalari
• Normal mens kanamasi
• Eksojen progestinlerin kesilmesi ile
• Cerrahi olarak CL çikarilmasi ile olan kanamalar.
  (Ancak endometriyum önce endojen ya da eksojen
  östrojen ile prolifere olmalidir.)
• Progesteron kirilma/kaçak kanamalari Progesteron
  / Östrojen oraninin arttigi hallerde (uzun süre
  progestin tedavisi, norplant ya da depo progestin
  tedavileri sirasinda )

50
Anormal Jinekolojik kanamalar
steroid
çekilme kanamasi
kirilma kanamasi
steroid
51
DISFONKSIYONEL UTERUS KANAMASI
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Progesteron eksikligi endometriumun karsilanmamis
  östrojen ile uyarilmasi
• Östrojen ile sürekli uyarilan endometrium
  normalden fazla olarak gelisimi
• Endometriumda düzensiz dökülmeler ve kanama
• Endometrial hiperplazi veya kanser gelisimi riski
  

52
Anormal Jinekolojik kanamalar
TEDAVIDE HEDEF
AKUT KANAMAYI DURDURMAK
KANAMA TEKRARINI ENGELLEMEK
53
Tedavi
Anormal Jinekolojik kanamalar

• AMAÇ
• Endometriyal dokudaki olmasi gereken dogal ortami
  taklit edip kanamayi durdurmaktir.
• AKUT TEDAVI
• Temel hedef fazla miktarda olan kanamanin kisa
  sürede durdurulmasidir.
• KRONIK TEDAVI
• Temel hedef, hastanin akut kanamasi kesildikten
  sonra, kanamalarin tekrarini engellemek, yani
  tedaviyi tamamlamaktir.
• Diger hedefler
• Anemiyi düzeltmek
• Yasam kalitesini düzeltmek
• Anksiyeteyi önlemek

54
DISFONKSIYONEL KANAMALARDATEDAVI
Anormal Jinekolojik kanamalar
MEDIKAL CERRAHI
Hormonal Full küretaj
Progestagenler Endometrial ablation
Östrojenler -histeroskopik
Kombine oral kontraseptifler -non-histeroskopik
Östrojen-Progestin tedavisi Histerektomi
Intrauterin sistem (Mirena)  
Danazol  
GnRH analoglari  
Non-hormonal  
Nonsteroid anti-inflamatuarlar  
Antifibrinolitikler (traneksamik asit)  
55
Disfonksiyonel kanamalarda ilk siklustan sonraki
3 siklus progesteron tedavisi
56
DIGER SENTETIKPROGESTINLER
SENTETIK PROGESTINLER
PROGESTERON TÜREVLERI
TESTOSTERON TÜREVi
Etisteron
Hidroksiprogesteron kaproat Hidroksiprogesteron
valerat Medroksiprogesteron asetat Megesterol
asetat Siproteron asetat Klormadinon
asetat Didrogesteron
19-NORTESTOSTERON TÜREVLERi
Norethisteron (norethindron) Noretisteron
asetat Noretinodrel Etinodiol diasetat Linestrenol
Norgestrel, Levonorgestrel, Norgestimat,
Desogestrel, Gestoden, Drospirenon
57
Progesteron ve progestinler
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Farmakolojik dozlarda güçlü antiöstrojenik etki
  gösterirler
• Enzimatik 17-ß Hidroksisteroid Dehidrogenaz ve
  sülfotransferazi uyarip Östradiolden biyolojik
  etkisi daha az olan östron sülfata dönüsümü
  arttirir.
• Reseptör Östrojen reseptör augmentasyonunu
  inhibe eder.
• Nukleus Östrojen araciligi ile olan onkogen
  transkripsiyonunu inhibe eder.
• Doku düzeyinde Progestinler endometriyumda
  antimitotik, gelismeyi önleyici etki gösterip
  hiperplaziyi azaltir ve olusmasini da önler
  postovulatuar gelisimi sinirlar

58
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Progestin tedavisi
• Hafif oligomenoreik hallerde Günde 10 mg MPA
  (Medroksiprogesteron asetat) 10 gün süreyle
  kullanildiginda etkilidir.
• Menometroraji ve Polimenorede ise 10-14 günlük 10
  mg MPA genelde etkilidir.
• Hiç yanit yoksa altta baska nedenler aranmalidir.
• Ayni zamanda kontrasepsiyon da isteniyorsa Oral
  Kontraseptifler denenebilir.

59
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Ovulatuar DUKlarda luteal fazda 10 günlük düsük
  doz etkisiz, siklusun 5-26. günleri arasi 5mg
  norethisteron 3x1 verilebilir.

60
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Oral Kontraseptif Tedavisi
• Düsük doz monofazik OKler genelde ise yarar.
• Rejimler degismekle birlikte, fazla kanamalarda
  5-7 gün süreyle 2x1 baslanip 24 saat sonra 1x1 e
  geçilir ve genelde kanama durur ve tedavi 21 güne
  tamamlanip çekilme kanamasi yaptirilir. (Bunu
  hastaya söylemeli aksi halde hasta tedavinin
  basarisiz oldugunu düsünebilir.)
• 3 ay OK kullanimini takiben endometriyal kalinlik
  normal sinirlara iner.
• 3 ay sonunda tedavi kesilebilir, yada anovulatuar
  durumun devam ettiginden süpheleniliyorsa 10mg
  /10 gün MPAa geçilebilir.

61
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Östrojen Tedavisi
• Intermittan vaginal lekelenme genelde düsük
  östrojen seviyelerinde östrojen kaçak
  kanamalarinda görülür.
• Endometriyum genelde incedir ve progestinler
  genelde etkili olmaz (etki edecegi doku yok.).
• Benzer bir durum adölesanlarda tedavisiz kronik
  anovulatuar kanamalarin sonunda hemorajik
  deskuamasyona bagli gelisebilir.
• Akut ve agir kanamalarda yüksek doz östrojen (25
  mg kadar konjuge östrojen) IV 4 saat arayla
  kanama azalana kadar yada 12 saat boyunca
  baslanabilir.
• Etkisi kapiller düzeyde pihtilasmayi uyarip
  hemostazi saglar.

62
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Kanama azalinca tedaviye progestin eklenir ve
  oral östrojene geçilir. (1.25 mg konjuge östrojen
  yada 2 mg östradiol 1x1 7-10gün )
• Parenteral östrojen yok ise, 1.25 mg konjuge
  östrojen yada 2 mg estradiol 4 saatte bir 24 saat
  süreyle baslanip sonra doz 1x1 e indirilip 7-10
  gün devam edilip tedaviye progestin eklenir.
• Östrojen ayrica progestin kirilma kanamalarinda
  da kullanilabilir. (Depo progestinler,
  norplantlarla olan) 1.25 mg konjuge östrojen yada
  2 mg estradiol 7 gün 1x1 kullanilir sonra düsük
  doz OKya geçilebilir.

63
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Yüksek doz Östrojen kullaniminda (parenteral
  kullanimlar, multi OK dozlari,multi konjuge
  östrojen ya da estradiol dozlaronda) tromboza
  egilim unutulmamalidir.

64
- Kanama uzun süreli - Endometrium atrofik -
Küretaj materyeli az
- Kanama kisa süreli - Endometrium proliferatif -
Küretaj materyeli bol
65
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Antiprostoglandinler
• PGler endometriyal hemostazda önemli rol oynar.
• PGE2 ve PGF2a normal menstrüel siklusta da
  giderek artar.
• NSAIlar TXA2/PGI2 orani arttirir. (TXA2
  trombosit agregasyonunu ve vazokonstrüksiyonu
  arttirir.
• PGI2 ise antiagregan ve vazodilatatör etkilidir.)
• Klinik çalismalarda NSAIlarin normal menstruel
  kanamayi yaklasik 40 azalttigi gösterilmis.
  (Neredeyse mens öncesi 7 gün progestin
  kullanimiyla esdeger)
• Ayrica dismenoreyi de azaltir.
• Mefenamik asit 500mg 2x1

66
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Progestinli RIA
• Progesteron yada levonorgestrel salan RIAlar 1
  yil sonunda kanamayi 96 azaltir.
• Ancak ameneore de gelisebilir. (20).
• Özellikle kronik hastaliklara bagli ( Üremi,
  karaciger yetmezligi) kanamalarda akut tedaviden
  sonra tercih edilir.
• NSAIlardan daha etkili, histeroskopik
  endometriyal rezeksiyon-ablasyon ile ayni
  etkinlikte

67
Anormal Jinekolojik kanamalar

• GnRH Agonistleri
• Medikal menopoz olusturup endometriyal atrofiye
  neden olur.
• Pahali ilaçlardir.
• Uzun süre kullanimda istenmeyen etkiler görülür.
• Steroid kullaniminin kontrendike oldugu hallerde,
  diger medikal tedaviye dirençli kanamalarda,
  organ transplantasyonu sonrasi tercih edilebilir.
  
• 2-4 hafatadan uzun kullanimlarda 0.625 mg konjuge
  östrojen ve 2.5 mg MPA tedaviye eklenmelidir
  (Add-back).

68
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Desmopressin
• Kuagülopatilerde , özellikle Von Willebrand
  Hastaligina bagli menorajilerde IV yada
  Intranasal 0.3 µg/kg 50cc izotonik içine 30 dkda
  IV infüzyon seklinde kullanilabilir.

69
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Antifibrinolitikler
• Bir çalismada etkinlikleri NSAIlar, luteal fazda
  progestagen ve etamsilata göre kanamayi azaltici
  etkisi da yüksek bulunmus (Cochrane library,2002)
• Traneksamik asit 3-6 gr /gün, siklusun ilk üç
  günü
• Özellikle RIAya bagli hipermenorede etkili.

70
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Etamsilat
• Etkisi Kapiller bütünlügün devamini saglar,
  antihyaluronidaz etkili,PG sentezini de azaltir.
• Doz 500 mg 4x1 mens öncesi 5 gün ve 10 gün
  süreyle devam edilir.

71
DISFONKSIYONEL KANAMALARDA UYGULANAN TEDAVILERIN
DEGERLENDIRILMESI
Anormal Jinekolojik kanamalar
ILAÇ ETKI
Progestagenler End. hiperplazi önlenir. Siklus uzar.
Kombine OK Anti-Gn,E,P PG sentez inhibitörleri Endometrial gelisim duraklar Kanama miktari azalir. Over inhibisyonu Endometrial gelisimin azalmasi PG sentez inhibisyonu
Hemostatikler Anti-fibrinolitikler GnRHa Trombosit agregasyonu Kapiller resistans artisi. Fibrinolitik aktivite azalir. Koagülasyon defekti düzelir. Over supresyonu
LNG-IUS Endometrial gelisim supresyonu.
72
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Endometriyal Ablasyon
• Endikasyonlar
• Hastanin yasamini ciddi sekilde rahatsiz eden ve
  medikal tedaviye düsük yanit gösteren AUKlar
• HRT sirasinda gelisen nedeni açiklanamayan
  kanamalar.
• Histerektominin yüksek riskli oldugu haller.
• Uterusun korunmak istendigi haller.
• Kontrendikasyonlar
• Herhangi jinekoloijk malignite
• Akut PID

73
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Endometriyal Ablasyon
• Birinci Kusak yöntemler
• Histeroskopik endometriyal rezeksiyon,
  rollerball endometriyal ablasyon, lazer ablasyon.
  
• Komplikasyon orani yaklasik 2-6 oraninda basari
  ise 90lardadir.
• Ikinci Kusak yöntemler
• Hidrotermal ablasyon, elektromagnetik ablasyon,
  kriyoablasyon.
• Basari orani 96larda ancak 30-50 oraninda
  amenore olusur.
• Islem öncesinde 4-6 hafta yüksek doz MPA, GnRH ,
  Danazol ile basari oranlarinin arttigi gözlenmis.

74
Anormal Jinekolojik kanamalar

• Histerektomi
• Histerektomilerin yaklasik 30-35inin nedeni AUK
  
• Mortalite 0,6 - 1,1/1000
• Morbidite 40
• Prematür ovaryen yetmezlik
• Intestinal ve uriner disfonksiyon
• Kubbe prolapsusu
• Seksuel disfonksiyon
• Depresyon
• Osteoporoz
• Kardiyovaskular hastalik riskinde artis

75
Dikkatiniz için tesekkür ederim...

• Cumhuriyet Bayraminiz kutlu olsun!!!