Trastornos paranoides

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Trastornos paranoides

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Qué son los trastornos paranoides (TP)?

• Se caracterizan por la presencia de ideas
  delirantes y conductas relacionadas con éstas
• Una de sus primeras descripciones fue la paranoia
  (actualmente trastorno delirante)
• La característica psicopatológica principal es la
  idea delirante
• Actualmente la paranoia es poco común, son más
  frecuentes otras formas clínicas

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Qué son los trastornos paranoides (TP)?

• Existen dos categorías en los trastornos
  psicóticos
• Trastornos de causa conocida
• Causa médica o abuso de sustancias
• Trastornos idiopáticos
• Trastorno delirante, trastorno de la personalidad
  paranoide, psicosis atípica, esquizofrenia,
  trastorno esquizofreniforme, trastorno
  esquizoafectivo, trastornos del humor (formas
  psicóticas de la manía o la depresión)

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De dónde procede el término paranoia?

• Los griegos lo utilizaron para designar un
  síntoma inespecífico y común en muchos trastornos
  mentales
• Fue Karl Kahlbaum quien en 1863 identificó el
  trastorno que él denominó paranoia
• Forma parcial de locura, cuyo curso afecta
  principalmente a la esfera del intelecto

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De dónde procede?

• Kraepelin, contemporáneo de Kahlbaum, se
  influenció de estas observaciones
• Retuvo el concepto de paranoia como un trastorno
  diferenciado en su clasificación de las
  enfermedades mentales

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Cuál es el significado corriente de paranoia?

• En los últimos tiempos paranoia se refiere a
  multitud de conductas
• Desde supersticiones ordinarias a ideas
  delirantes
• También se usa para designar conductas de
  grandiosidad, litigio, hostilidad, celos
• Entendidas estas conductas dentro del rango de
  conducta normal/no patológica

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A qué nos referimos los clínicos?

• Es un término clínico utilizado para describir
  varios rasgos conductuales (subjetivos y
  objetivos) que son juzgados como psicopatológicos
• Estos rasgos se consideran anormales debido a la
  evidencia tanto del paciente como de otros
  informantes

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A qué nos referimos los clínicos?

• Este juicio requiere de mucha prudencia y cuidado
• Se basa en una conducta que suele ser extrema,
  intensa, basada en falsas aserciones,
  inapropiada, disruptiva para los otros, y a veces
  bizarra o peligrosa

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A qué nos referimos los clínicos?

• A menudo el paciente está convencido y decidido
  de sus creencias, en contra de la evidencia, y la
  argumentación no es útil para persuadirle
• No hace referencia a una condición específica
• Como la presencia de rasgos paranoides en un
  trastorno esquizofrénico

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CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES
OBJETIVAS OBJETIVAS OBJETIVAS
Cólera Conducta crítica y acusadora Pobre autoestima Grandiosidad Agravio, ofensa Cautela, evasividad Odio Hostilidad Malhumor Hipersensibilidad Atención anormal a detalles pequeños Irritabilidad Litigios Obstinación Resentimiento Retraimiento Reservado Rigidez Hosquedad Suspicacia Violencia, agresividad
SUBJETIVAS SUBJETIVAS SUBJETIVAS
Ideas delirantes de autoreferencia, persecución, grandiosidad, infidelidad, amor, celos Ideas delirantes de autoreferencia, persecución, grandiosidad, infidelidad, amor, celos Ideas delirantes de autoreferencia, persecución, grandiosidad, infidelidad, amor, celos
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Cuál es la prevalencia de los estados paranoides?

• Los rasgos paranoides son una de las
  manifestaciones más importantes de la
  psicopatología
• Se dan en una variedad de enfermedades
  psiquiátricas,
• Son uno de los síntomas más frecuentes en la
  psicopatología severa

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Prevalencia

• La frecuencia de estos trastornos es poco clara
• El trastorno delirante es poco frecuente
• La psicosis atípica, debido a su poca
  especificidad, es difícil de estimar
• La incidencia de los trastornos delirantes de
  base orgánica (médica o consumo de substancias)
  es la más alta

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Cuál es la etiología?

• Es poco conocida excepto en los casos en los que
  hay un factor orgánico detectado
• Los rasgos paranoides, incluyendo las ideas
  delirantes, se dan en un amplio rango de
  condiciones médicas y psiquiátricas
• Existen algunas teorías sobre su origen, pero
  ninguna tiene un soporte o evidencia claro

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Existe una neuropatología del trastorno?

• Excepto en las condiciones en las cuales se
  identifica un factor orgánico
• No es posible determinar una neuropatología
  cerebral específica que correlacione con la
  psicopatología del trastorno
• Los estudios neuropsiquiátricos sugieren que es
  posible hallar algunas evidencias neuropatológicas

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Neuropsicopatología
Algunos datos
Pacientes con trastornos corticales severos
(Enfermedad de Alzheimer), tienden a padecer
delirios de persecución simples y transitorios
Los delirios asociados a alteraciones
neurológicas subcorticales son más
sistematizados, elaborados y complejos, y tienden
a ser más crónicos y resistentes al tratamiento
que los asociados a los trastornos paranoides
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El trastorno delirante, qué es?

• En los últimos tiempos se le presupone la forma
  de presentación de la paranoia
• El diagnóstico del trastorno delirante es la
  conclusión de un viejo concepto, la paranoia,
  formulada por Kraepelin y otros hace más de 100
  años

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Qué es?

• Nos referimos a una condición de causa
  desconocida,
• Cuya característica principal es la presencia de
  ideas delirantes no extravagantes durante al
  menos un mes
• Existen varios tipos de ideas delirantes
• Según el tipo predominante hacemos el diagnóstico

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Qué es?

• El deterioro mínimo (tanto de personalidad como
  de funcionamiento) y la relativa ausencia de
  otros síntomas psicopatológicos son importantes
  en el diagnóstico diferencial de este trastorno
  respecto a la esquizofrenia u otras condiciones
  psicóticas

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Qué características clínicas presenta el
trastorno delirante?

• El rasgo principal del TD es la presencia de la
  idea delirante persistente y no extravagante
• Que no se explica por la presencia de otros
  trastornos psicóticos
• El deliro puede aparecer gradualmente y ser
  crónico
• Algunas veces se asocia a un factor precipitante
• La conducta, la respuesta cognitiva y emocional
  son generalmente adecuadas
• No presenta trastornos del humor ni esquizofrenia

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TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV)
Ideas delirantes no extrañas de por lo menos un mes de duración Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a enfermedad médica Especificar tipo
DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994
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Por qué es difícil diagnosticarlo?

• Es poco común, algunos clínicos verán uno o dos
  casos y otros ninguno
• Es difícil porque una de sus características es
  la ausencia, o modesta ocurrencia, de cualquier
  otra psicopatología aparte de las ideas
  delirantes
• Existen pacientes probablemente mal
  diagnosticados como formas suaves de
  esquizofrenia

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Las ideas delirantes

• Una idea delirante no extraña significa que la
  idea concierne a situaciones que pueden ocurrir y
  son posibles en la vida real

• Erotomaníaco
• Grandiosidad
• Celotípico
• Persecutorio
• Somático
• Mixto
• No especificado

Tipos
Formas residuales
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Las ideas delirantes

• Erotomaníaco El tema central de la idea
  delirante es que otra persona está enamorada del
  sujeto
• Grandiosidad El tema es la convicción de tener
  algún extraordinario talento, intuición,
  identidad
• Celotípico El tema es que el cónyuge o amante es
  infiel

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Las ideas delirantes

• Persecutorio Creencia del sujeto de que está
  siendo objeto de una conspiración, es engañado,
  espiado
• Somático La persona tiene un defecto físico,
  trastorno o enfermedad
• Mixto más de un tema pero ninguno predominante
• No especificado No existe una creencia claridad
  en la creencia

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Las ideas delirantes
El tipo persecutorio es el más común, y también
la forma más clásica. Estos individuos presentan
una elevada frecuencia de litigios y sus
creencias están altamente sistematizadas
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Las ideas delirantes
_ _________

• También se les conoce como el síndrome de Otelo o
  paranoia conyugal
• Es común y puede conllevar elevado riesgo, dado
  el potencial de la emoción
• Los individuos con este delirio pueden llegar al
  asalto, el homicidio, o suicidio, en respuesta a
  la creencia de infidelidad

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Las ideas delirantes
_ _________

• Generalmente afecta a hombres, a menudo sin
  historia de trastorno psiquiátrico
• El delirio puede aparecer de forma aguda
• Es difícil de tratar, a menudo sólo disminuye
  tras la separación, divorcio o muerte de la esposa

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Las ideas delirantes
_ ____________

• También se le denomina Síndrome de Clerambault
  cuando se da en otros trastornos (Ej.
  Esquizofrenia)
• Es la creencia sobre un amor secreto, a menudo de
  elevada clase social
• Se da en ambos sexos y es más común en mujeres

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Las ideas delirantes
_ ____________

• Algunos pacientes molestan e importunan a la
  persona objeto de su amor con cartas, llamadas
• El delirio se centra más en una unión
  espiritual o amor romántico que no en una
  atracción sexual

30
Las ideas delirantes
_ ____________

• Son pacientes que sufren de megalomanía
• A menudo muestran alguna de estas conductas
• Se inclinan a sectas religiosas
• Predicar en las calles
• Ejercen un proselitismo de sus creencias

31
Las ideas delirantes
_ ________

• También recibe los nombres de psicosis
  hipocondríaca monosintomática, psicosis
  monodelirante, parasitosis delirante, delirio de
  infección o epidermozoofobia
• Buscan constantemente la atención profesional
  para las enfermedades que creen padecer

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Las ideas delirantes
_ ________

• Cuando las pruebas diagnósticas niegan sus
  enfermedades, a menudo visitan otros
  profesionales
• Para confirmar o reasegurar los resultados de
  estas evaluaciones diagnósticas
• Se diferencia de la hipocondría simple por el
  menor grado de deterioro asociado

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Las ideas delirantes
_ ________

• Tiene formas severas
• Pacientes que creen tener infecciones
  parasitarias
• Pacientes que creen que su cuerpo, cara, cabello
  está alterado
• Pacientes que creen emitir un olor corporal
  desagradable
• Suelen visitar a dermatólogos, dentistas,
  exterminadores/desinfectadores

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Qué es el síndrome delirante orgánico?

• Es lo que el DSM-IV codifica como Trastorno
  psicótico debido a condición médica o Trastorno
  psicótico inducido por sustancias
• La causa puede ser de tipo neurológico,
  toxicológico, metabólico
• El clínico debe conocer las causas médicas más
  comunes para poder identificarlas y
  diagnosticarlas de forma rápida

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Trastorno psicótico debido a
CAUSAS ORGÁNICAS MÁS COMUNES
Abuso de alcohol Abuso de drogas (especialmente estimulantes del SNC) Yatrogenia (anticolinérgicos, esteroides) Delirium Demencia Otras causas neurológicas (VIH, tumores cerebrales, epilepsia)
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Trastorno psicótico debido a

• La principal característica es su especificidad
  orgánica
• El diagnóstico no se realiza si el delirio se da
  en un contexto de dificultad para mantener la
  atención u orientación o con confusión (Delirium)
• La naturaleza del delirio es variable y a menudo
  depende de la etiología del trastorno
• El de persecución es el más común

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Trastorno psicótico debido a

• El uso de anfetaminas, cocaína u otros
  estimulantes se asocian a este síndrome
• También se ha visto en epilepsias del lóbulo
  temporal
• Y en algunos casos de Enfermedad de Huntington
• Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho
  pueden dar lugar a este síndrome

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Trastorno psicótico debido a

• Pueden haber alucinaciones pero no es lo común
• Síntomas asociados
• Perplejidad,
• Conducta inusual
• Anormalidades en la conducta psicomotriz
• Humor disfórico
• Deterioro social, cognitivo y laboral (a
  diferencia del trastorno delirante)

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Qué es el Trastorno Psicótico Compartido?

• También se le ha denominado folie a deux o
  locura compartida
• Fue descrito por Lasegue y Falret en 1877
• Es poco común, pero la incidencia y prevalencia
  del trastorno no se ha podido evaluar
• La literatura reporta casos aislados

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Trastorno Psicótico compartido

• La idea delirante se transfiere de una persona a
  otra
• En la forma más común, la persona que tiene el
  delirio es un enfermo crónico y es un miembro
  influyente con una relación estrecha respecto a
  la persona sugestionable
• Ésta adquiere el delirio, y padece un trastorno
  psicótico compartido

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Trastorno Psicótico compartido

• Suele ser una persona poco hábil, crédula, sumisa
  y pasiva, y de pobre autoestima
• La edad avanzada, pobre inteligencia, abuso de
  alcohol y enfermedad cerebrovascular también se
  asocian a este trastorno
• La predisposición genética a padecer trastornos
  psicóticos es un factor de riesgo

42
Trastorno Psicótico compartido

• Frecuentemente aceptan la creencia delirante de
  la persona dominante hasta que se separan de ella
• Entonces suele remitir espontáneamente
• El diagnóstico requiere ausencia de trastornos
  psicóticos previos al delirio inducido

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Qué es el Trastorno de la Personalidad Paranoide?

• No es un trastorno psicótico
• La persona presenta unos rasgos de personalidad
  determinados en la edad adulta
• Que se caracterizan por una tendencia persistente
  a interpretar las acciones de los demás como
  degradantes o amenazantes

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Trastorno de la personalidad paranoide

• Muestra conductas como
• Expectativa de ser explotado
• Cuestionar la veracidad de amigos o asociaciones
• Mostrar resentimiento
• No confiar en los otros por miedo a que la
  información se use en su contra
• Tendencia a reaccionar con ira
• Cuestionar la fidelidad de la pareja
• Intensos cambios de humor

45
Qué es el Síndrome de Capgras?

• Capgras y Reboul-Lachaux describieron este
  síndrome en 1923
• Consiste en la creencia de que personas cercanas
  están suplantadas por un doble
• El síndrome no contiene alucinaciones o
  ilusiones, es un delirio.
• En 1983 Berson contabilizó 133 casos de este
  síndrome en la literatura

46
Síndrome de Capgras

• Concluye que no hay diferencias de género
• Se da en un amplio rango de edades y un amplio
  rango de trastornos mentales
• El diagnóstico más común en este caso suele ser
  la Esquizofrenia (60)

47
El Diagnóstico Diferencial
_ __________
1. Reconocer, caracterizar y juzgar como
patológicas las características identificadas
como paranoicas
2. Una vez determinada la condición de paranoia,
evaluar las características premórbidas, curso de
la enfermedad y síntomas asociados
3. Realizar una historia médica y psiquiátrica
con especial atención al abuso de drogas y
alcohol
48
Diagnóstico Diferencial

• Reconocimiento e identificación de la creencia
  delirante
• Ser sensible al rango de características
  objetivas y subjetivas de los trastornos
  psicóticos
• Es un paso crítico y difícil por la poca
  colaboración y disposición del paciente
• La entrevista detallada tanto al paciente como
  otros informantes es la base para determinar la
  conducta como patológica

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Diagnóstico Diferencial

• Evaluación del paciente
• Evaluar confusión, alteraciones perceptivas,
  humor y alteraciones motrices
• Signos de enfermedad física
• Síntomas de confusión que puedan sugerir otras
  causas de los rasgos paranoides
• Presentaciones agudas de conducta paranoica están
  presentes a menudo en los primeros estadios de
  trastornos orgánicos

50
Diagnóstico Diferencial

• Realizar la anamnesis
• El examen físico incluye un examen neurológico
  completo
• Pruebas de laboratorio serología, toxicología,
  endocrinología, microbiología, radiografía y EEG
• A ser posible una RM que nos permita descartar
  cualquier enfermedad asociada a cambios
  psicopatológicos
• Examen del estado mental

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Diagnóstico Diferencial

1. Enfermedades médicas
2. Esquizofrenia
3. Trastornos del humor
4. Otros trastornos de personalidad
5. Trastorno obsesivo-compulsivo
6. Trastorno somatomorfo

Diferencial
Diagnóstico
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Diagnóstico Diferencial
1. Enfermedades médicas

• Intoxicaciones por drogas abuso de sustancias o
  de drogas prescritas (esteroides, L-Dopa)
• En personas mayores considerar la demencia
• En ésta se dan cambios cognitivos que
  generalmente no se dan en el trastorno delirante
• Delirium
• Éste presenta un curso fluctuante, con confusión,
  afectación de la memoria, y las ideas delirantes
  son transitorias, no persistentes

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Diagnóstico Diferencial
2. Esquizofrenia

• Las creencias delirantes son extrañas
• Presentan un afecto embotado o incongruente con
  el pensamiento
• Existe un deterioro en el funcionamiento
• El paciente esquizofrénico con delirios poco
  extraños
• Presenta alucionaciones auditivas
• Y un deterioro generalizado

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Diagnóstico Diferencial
3. Trastornos del humor

• Fundamentalmente depresión o manía
• En los trastornos psicóticos el cambio de humor
  no suele ser tan generalizado ni persistente como
  en la depresión
• Es importante considerar la psicopatología
  asociada
• Cambios en el apetito, sueño, concentración,
  decisión, intereses y energía
• El curso fluctuante y cíclico de la depresión
• Historia familiar

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Diagnóstico Diferencial
3. Trastornos del humor

• Los delirios de la manía son de grandiosidad y
  congruentes con el humor
• Se dan en estados de manía severos, los cuales
  son relativamente fáciles de diagnosticar
• Marcada inestabilidad del humor, intensa euforia
  e irritabilidad, reducción de la necesidad de
  sueño, aumento de la energía, pérdida de la
  inhibición y aumento de la actividad

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Diagnóstico Diferencial
4. Otros trastornos de personalidad

• En los trastornos esquizoide, esquizotípico y
  paranoide de la personalidad también se dan
  rasgos paranoicos
• La distinción está en la presencia de delirios
  definidos, alucinaciones u otras características
  psicóticas

57
Diagnóstico Diferencial
5. Trastorno obsesivo-compulsivo

• No suele presentar los delirios habituales
• Los miedos, rituales, rumiación, y preocupaciones
  son generalmente más persistentes y afectan más
  al funcionamiento general

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Diagnóstico Diferencial
6. Trastorno somatomorfo

• El trastorno dismórfico corporal puede ser
  difícil de distinguir
• El grado de convicción en la distorsión de la
  imagen corporal puede ayudar
• La hipocondría puede presentar alguna dificultad
  en el diagnóstico diferencial

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Son útiles las pruebas de laboratorio en los TP?

• Son críticas en la determinación del diagnóstico
• Un screening de drogas es esencial, descartando
  el abuso de sustancias
• Alcohol
• Marihuana
• Estimulantes cocaína, anfetaminas
• Alucinógenos
• Hipnóticos o sedantes

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Pruebas de laboratorio

• Otras pruebas de rutina
• EEG
• TAC cerebral
• Evaluación neuropsicológica

Descartan la presencia de patología que pueda
ocasionar cuadros paranoicos
Detecta si existe o no deterioro en el
funcionamiento intelectual y sugiere alteraciones
cerebrales
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Cuál es el tratamiento de estos trastornos?

• No existe una línea de tratamiento a aplicar
• Cada caso requiere de una aproximación
  terapéutica individual
• Son pacientes que si vienen a consulta a menudo
  lo hacen por un cuadro de depresión o ansiedad
• Por lo general suelen mantener distancia respecto
  a los servicios de salud, especialmente los de
  psiquiatría

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Tratamiento

• Si el trastorno es debido a causa médica el
  tratamiento se dirige a la causa orgánica que
  inicia y perpetua el trastorno
• A menudo estos pacientes requieren tratamiento
  con medicación antipsicótica
• Risperidona, haloperidol
• La cual reduce la agitación, suspicacia y a
  menudo el pensamiento asociado al delirio

63
Tratamiento

• Si el factor causante del trastorno remite, el
  pronóstico es bueno bajo tratamiento sintomático
• En trastornos degenerativos, el tratamiento sólo
  sirve para retardar el deterioro severo

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Es tratable el trastorno delirante?

• El TD debe ser tratado
• Debido a sus características, el paciente no
  admite la enfermedad y por ello no demanda
  tratamiento
• La psicoterapia, la medicación, y en ocasiones la
  hospitalización son factores importantes en el
  tratamiento
• En estados severos el delirio no remite con las
  intervenciones

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Ayuda la psicoterapia?

• En la psicoterapia se crea la alianza terapéutica
• Permite a los pacientes el manejo del estrés
• Disminuye el deterioro asociado a la creencia
  delirante

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Qué rol adquiere la farmacología?

• El delirio es el síntoma más significativo de la
  psicosis
• Por ello se considera que los antipsicóticos son
  el tratamiento de elección
• En la práctica el resultado de este tratamiento
  es pobre

67
Qué rol adquiere la farmacología?

• Los delirios hipocondríacos o de tipo somático
  responden a la pimozide, un potente bloqueante
  dopaminérgico y fármaco antipsicótico
• Los pacientes que tienen delirios asociados a
  humor disfórico responden bien a los
  antidepresivos

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Cuándo debemos hospitalizar?

• Se recomienda en circunstancias en las que la
  conducta del paciente es peligrosa o
  autodestructiva
• Puede ser una solución temporal satisfactoria
• Permite al paciente afrontar el impacto de su
  conducta y la necesidad de restringirla

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Se han realizado avances en el tratamiento del
TD?

• Durante años se habían obtenido resultados
  negativos
• Un estudio reciente de 200 casos aporta que el
  80 de los pacientes nunca se recuperan total o
  parcialmente con el tratamiento
• El tratamiento más utilizado fue la pimozide

70
Avances
Pimozide

• Recuperación completa en
• el 69 de los casos
• Recuperación parcial en un
• 22

Producen una recuperación completa en el 23 y
parcial en el 45 de los casos
Neurolépticos típicos
71
Avances

• No existen conclusiones acerca del tratamiento
  con antidepresivos
• Pese que en muchos casos fueron favorables
• Los resultados al tratamiento con antipsicóticos
  atípicos son preliminares pero prometedores
• Clozapina
• Risperidona

• Olanzapina
• Quetiapina

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Avances

• La revisión concluye que los fármacos
  antipsicóticos son efectivos y que la pimozida o
  un fármaco atípico garantizan un buen resultado
• Especialmente en los casos donde existe
  agitación, aprensión y ansiedad

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Avances

• En el trastorno debido a sustancia médica el
  antipsicótico no sustituye al tratamiento del
  factor subyacente al síndrome delirante
• La medicación antipsicótica en este caso se
  aplica de forma temporal y sintomática

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Tiene tratamiento el Trastorno Psicótico
Compartido?

• Se conoce poco acerca de este trastorno
• Las observaciones indican que una separación de
  la pareja conlleva una disminución del delirio
  inducido
• No existe un control sistematizado acerca de
  estas intervenciones en la literatura

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Qué terapia requiere la psicosis atípica?

• El tratamiento debe ser individual
• Se deben identificar los síntomas que constituyen
  la base del trastorno
• Si el delirio es específico y concreto la
  medicación antipsicótica ayuda
• Tampoco en este caso existe literatura y por ello
  no es posible especificar una pauta general de
  tratamiento

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Se han realizado avances en la identificación de
la etiología de este trastorno?

• No se conoce la causa del trastorno
• Existen factores de riesgo
• Edad avanzada
• Deterioro sensorial
• Historia familiar de psicopatología delirante
• El más estudiado y confirmado es el de los
  antecedentes familiares

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Avances en la etiología

• Investigaciones recientes concluyen
• Pacientes con trastorno delirante tienen más
  familiares que tienen síntomas paranoicos o
  trastorno paranoide que el grupo control
• El trastorno de personalidad paranoide es más
  común en parientes de pacientes con TD que en
  familiares de pacientes con esquizofrenia

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Es peligroso este trastorno?

• Los factores asociados al debut del trastorno son
  clave para hacer una inferencia del riesgo
• La intensidad del delirio
• El humor asociado al mismo
• Presencia de abuso de sustancias
• La erotomania y los celos se asocian a una
  conducta violenta
• El subtipo somático es el de menor riesgo