La phobie sociale

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La phobie sociale

• Juliette DERON
• Service de psychopathologie de lenfant et de
  ladolescent
• Hôpital Robert Debré Paris

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Bref historique de la phobie sociale

• 1909 Pierre JANET, psychiatre français
• 1ère description des "phobies des situations
  sociales" 
• description à partir des différents travaux de
  
• Casper sur léreutophobie (1846)
• Pitres et Régis (fin du 19ème siècle)
• Freud pas de description de la phobie sociale.
  Phobie est un symptôme de la névrose dangoisse
  (mécanisme qui aboutit à ce que langoisse soit
  projetée puis déplacée sur un objet extérieur)
• Terme de Phobie Sociale introduit par Marks,
  psychiatre comportementaliste (60s), puis repris
  par la suite par la classification américaine du
  DSM-III(1980).

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)

• A. Peur persistante et intense dune ou plusieurs
  situations sociales ou bien de situations de
  performance durant lesquelles le sujet est en
  contact avec des gens non familiers ou bien peut
  être exposé à léventuelle observation dautrui.
  Le sujet craint dagir (ou de montrer des
  symptômes anxieux) de façon embarrassante ou
  humiliante
• NB chez lenfant, on doit retrouver des
  éléments montrant la capacité davoir des
  relations sociales avec des gens familiers en
  rapport avec lâge, et lanxiété doit survenir en
  présence dautres enfants et pas uniquement dans
  les relations avec les adultes

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)

• B. Lexposition à la situation sociale redoutée
  provoque de façon quasi-systématique une anxiété
  qui peut prendre la forme dune attaque de
  panique liée à la situation ou facilitée par la
  situation
• N.B. chez lenfant, lanxiété peut sexprimer
  par des pleurs, des accès de colère, des
  réactions de figement ou de retrait dans les
  situations sociales impliquant des gens non
  familiers
• C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou
  irraisonné de la peur
• NB chez lenfant, ce caractère peut être
  absent

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)

• D. Les situations sociales ou de performance sont
  évitées ou vécues avec une anxiété et une
  détresse intenses
• E. Lévitement, lanticipation anxieuse ou la
  souffrance dans la (les) situation(s)
  redoutée(s), sociale(s) ou de performance,
  perturbent, de façon importante, les habitudes de
  lindividu, ses activités professionnelles (ou
  scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses
  relations avec autrui, ou bien le fait davoir
  cette phobie saccompagne dun sentiment de
  souffrance important

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)

• F. Chez les individus de moins de 18 ans, la
  durée est dau moins 6 mois
• G. La peur ou le comportement dévitement nest
  pas lié aux effets physiologiques directs dune
  substance, ni à une affection médicale générale
  et nest pas mieux expliqué par un autre trouble
  mental (TP avec ou sans agoraphobie, Trouble
  anxiété de séparation, Dysmorphophobie
  corporelle, TED ou personnalité schizoïde)

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)

• H. Si une affection médicale générale ou un autre
  trouble mental est présent, la peur décrite en A
  doit être indépendante de ces troubles par
  exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de
  trembler dans le cas de la maladie de Parkinson
  ou de révéler un comportement alimentaire anormal
  dans lAnorexie mentale
• I. Spécifier si type Généralisée ou spécifique

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (6)Sous-types
de phobie sociale

• Phobie Sociale non généralisée (spécifique ou
  simple)
• Elle est limitée à une ou deux situations. Le
  patient évite quelques situations, en général,
  parler en public ou prendre des repas avec
  plusieurs personnes non familières.
• Phobie Sociale généralisée
• La peur sétend à la plupart des situations
  sociales, comme démarrer ou soutenir des
  conversations, participer à des petits groupes,
  avoir des rendez-vous, parler à des figures
  dautorité.Les sujets ayant une phobie sociale
  généralisée ont habituellement peur à la fois des
  situations de performances et dinteraction
  sociale.

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Prévalence

• nombre de cas enregistrés dans une population
  déterminée
• Très variable en fonction des études
• 2 à 4 dans la population générale pour la forme
  la plus sévère
• De 3 à 13 sur la vie en incluant les formes plus
  légères (DSM-IV-TR)
• Un des troubles psychologiques les plus fréquents
  mais aussi un des plus discrets

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Comorbidité

• Phobie simple
• Agoraphobie
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Trouble de la personnalité évitante
• État dépressif majeur
• Trouble panique
• Trouble anxiété généralisée
• Conduites addictives

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Diagnostic différentiel

• Trouble panique avec agoraphobie
• Anxiété de séparation
• Anxiété généralisée
• Phobie spécifique
• TED /personnalité schizoïde

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Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR)
(1)

• Mode général dinhibition sociale, de sentiments
  de ne pas être à la hauteur et dhyper
  sensibilité au jugement négatif dautrui qui
  apparaît au début de lâge adulte et est présent
  dans des contextes divers
• 4 manifestations parmi 7

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Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR)
(2)

1. Le sujet évite les activités sociales
   professionnelles qui impliquent des contacts
   importants avec autrui par crainte dêtre
   critiqué, désapprouvé ou rejeté
2. Réticence à simpliquer avec autrui à moins
   dêtre certain dêtre aimé
3. Est réservé dans les relations intimes par
   crainte dêtre exposé à la honte ou au ridicule
4. Craint dêtre critiqué ou rejeté dans les
   situations sociales

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Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR)
(3)

• (5) Est inhibé dans les situations
  interpersonnelles nouvelles à cause dun
  sentiment de ne pas être à la hauteur
• (6) Se perçoit comme socialement incompétent,
  sans attrait ou inférieur aux autres
• (7) Est particulièrement réticent à prendre des
  risques personnels ou à sengager dans de
  nouvelles activités par crainte déprouver de
  lembarras

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Caractéristiques liées à la culture et au sexe

• Présentation clinique et gêne qui en résulte
  varient en fonction de de la culture et des
  exigences sociales
• Ex Japon et Corée peur doffenser les autres
  plus que la peur dêtre gênés (éreutophobie, peur
  de sa propre odeur corporelle)
• Dans la population générale plus fréquente chez
  les hommes que chez les femmes
• Dans les populations cliniques nb hommes nb
  femmes

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Caractéristiques liées à lâge

• Chez les enfants
• Pleurs, accès de colère, réactions dagrippement
  
• Réaction de figement, inhibition extrême et
  parfois mutisme
• Pas ou peu dévitement car difficulté
  didentification de la nature de lanxiété (reste
  à lécart des jeux de groupe, mouvement de recul
  quand contact avec les autres)
• Conséquences possibles diminution des
  performances scolaires, refus scolaire, évitement
  des activités sociales

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Âge dapparition et évolution

• Début entre 10 et 20 ans
• Souvent inhibition sociale et timidité pendant
  lenfance
• Début insidieux ou suite à une expérience
  stressante ou humiliante
• Dure fréquemment toute la vie mais diminution de
  la sévérité et parfois rémission à lâge adulte
• Fluctuation de la sévérité de la gêne en fonction
  des facteurs de stress et des exigences de la vie
  (evt prof, relations amoureuses)
• Caractère familial

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Hypothèses étiopathogéniques

• Épigénèse interaction gènes et environnement
• Prédispositions biologiques (héritage familial,
  inné)
• Influences environnementales (histoire
  personnelle, acquis)
• 4 types dapprentissages (facteurs déclencheurs
  et de maintien)
• Les évènements de vie traumatisants (agression,
  accidents)
• Les évènements de vie pénibles et répétés
  (humiliations, insécurité)
• Lapprentissage social (modèle de peur dun
  parent)
• Lintégration des messages de mises en garde
  (éducation)

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Trois types danxiété (André et Légeron, 2000)

• Lanxiété sociale "normale" parler en public,
  solliciter un emploi, passer un entretien
• Lanxiété sociale pathologique phobies sociales
  provoquent une anxiété plus forte et un
  évitement systématique de certaines situations
  redoutées
• Lanxiété de la personne évitante plus
  insidieuse avec une crainte permanente dêtre
  jugée et rejetée

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Les grandes familles de situations, sources
danxiété sociale (André et Légeron, 2000)

• Situations de performance ou de prestation sous
  le regard dautrui
• Situations où il faut avoir une discussion
  informelle, superficielle
• Situations où il faut avoir une discussion
  approfondie, où il faut se révéler
• Situations où il faut saffirmer, se faire
  entendre et faire passer son point de vue
• Situations où lon est observé dans les gestes
  quotidiens

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Le modèle S?A?R?C

• S Situations
• La crainte de léchec anxiété de performance.
  Elle apparaît dès quil se sagit de montrer ses
  capacités (examen, exposé, contrôle).
• La peur des autres anxiété sociale (peur de
  rencontrer les autres, de ne pas savoir quoi
  dire, crainte de perdre ses amis).
• A Anxiété
• Physique (cœur qui bat vite, mains moites,
  sensations de boule dans la gorge, tremblements,
  vertiges)
• Les pensées   je suis nul(e), je ny arriverai
  jamais, ils vont penser que je suis
  inintéressant(e) 
•  

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Le modèle S?A?R?C

• R Réponses (ce sont les comportements visant à
  diminuer lanxiété)
• Attitudes dévitement  ne pas aller à lécole,
  tomber malade, refuser les invitations
• Attitudes daffrontement mais avec mise en place
  de comportements visant à contrôler langoisse.
• Ces réponses permettent de faire face aux
  situations anxiogènes mais de façon mal adaptée.
  Elles ont été apprises, il est donc possible de
  ne plus les utiliser et den apprendre dautres.

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Le modèle S?A?R?C

• C Conséquences
• Positives  "les avantages", cest la diminution
  de lanxiété. Par exemple, refuser une invitation
  évite la confrontation sociale. Cette conséquence
  positive entraîne le maintien de la réponse
  (évitement le plus souvent)
• Négatives  "les inconvénients", par exemple
  refuser une invitation, on sera alors
  progressivement isolé et mis à lécart du groupe.
  Ces conséquences négatives entraînent une
  souffrance.

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Peut-on sortir de la Phobie Sociale ?

• Les médicaments
• Pas de tranquillisants mais certains
  antidépresseurs "sérotoninergiques"
• Action sur létat anxieux même en labsence
  détat dépressif
• Les psychothérapies cognitivo-comportementales
• Exposition aux situations anxiogènes
• Domestiquer langoisse associée
• Critiquer les pensées négatives sur soi et la
  peur excessive du jugement dautrui
• Lexemple de lhôte indésirable

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Principes de la TCC de la Phobie Sociale

• Réduire les évitements
• Maintien de la phobie sociale
• Deux types dévitements (de situations,
  "subtils")
• Affrontement des situations sociales
• Exposition suffisamment longue
• Exposition régulière
• Exposition progressive

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Laffirmation de soi

• Saffirmer être capable de défendre ses droits
  en respectant ceux des autres (ex exprimer ses
  envies, ses besoins, ses opinions face à autrui)
• But de laffirmation de soi améliorer les
  relations avec autrui
• Ensemble de techniques comportementales et
  cognitives qui visent à apprendre aux patients
  lutilisation des habiletés nécessaires aux
  relations sociales (caractéristiques verbales et
  non verbales)

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Les situations quotidiennes où il faut saffirmer

• Situations anxiogènes
• Refuser
• Demander un service ou un dû
• Exprimer son désaccord
• Répondre à des critiques
• Faire une réclamation à un commerçant
• Donner un avis contraire face à un groupe de
  personnes

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Lexemple des groupes daffirmation de soi

• Intérêts du groupe
• Apprentissage de nouveaux comportements (contexte
  pédagogique)
• Diminution du sentiment disolement
• Dédramatisation de la pathologie
• Proche des situations sociales naturelles
• Exposition in vivo à la situation anxiogène du
  groupe
• Modeling Imitation des pairs

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Modalités du groupe daffirmation de soi pour
adolescents

• 12 séances environ
• Groupe fermé
• 10 patients environ
• Thèmes prédéfinis situations apportées par les
  patients
• Utilisation des jeux de rôles

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Exemples de thèmes (George et Vera, 1999)

• Comment soutenir une conversation
• Comment faire et répondre à compliment
• Comment faire et répondre à une critique
• Comment répondre aux insultes
• Savoir dire non
• Faire une demande