HEMODIYALIZ YETERLILIGI

1
HEMODIYALIZ YETERLILIGI

• Dr. Kenan ATES
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi
• Nefroloji Bilim Dali

2
YETERLI DIYALIZ
Böbrek yetmezligine ve diyalize eslik eden
morbidite ve mortalitenin azaltilmasi
ve hastanin yasam kalitesinin artirilmasi
3
Kronik diyaliz hastalarinda morbidite ve
mortalite orani genel popülasyondan 10-20 kat
daha yüksektir
KÖTÜ PROGNOSTIK FAKTÖRLER
Co-morbid durumlarin varligi (KVH ve DM)
Ileri yas
Yetersiz üremik toksin klirensi
Hipervolemi ve hipertansiyon
Malnütrisyon
Anemi
Hiperfosfatemi ve yüksek Ca x P
Inflamasyon
4
Yeterli solüt klirensi
Asit-baz dengesinin kontrolü
Yeterli beslenme
DIYALIZ YETERLILIGi
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrolü
Aneminin kontrolü
Volüm ve kan basincinin kontrolü
5
ÇOK SAYIDA ÇALISMADA HEMODIYALIZ DOZU ILE
MORBIDITE VE MORTALITE ARASINDA ANLAMLI ILISKI
SAPTANMISTIR
Parker TF, et al. AJKD 199423670-80 Hakim RM,
et al. AJKD 199423661-9 Held PJ, et al. Kidney
Int 199650550-6 Owen WF, et al. JAMA
19982801764-8
HEMODIYALIZ YETERLILIGINI NASIL ÖLÇELIM?
6
GENEL IYILIK HALI YETERLI DIYALIZ
?
Hastanin yansitma derecesi
Halsizlik Istahsizlik Bulanti-kusma Uykusuzluk Kas
inti Parestezi Huzursuz ayak
Co-morbid durumlar
Eritropoetin tedavisi
Yetersiz diyalizin geç göstergesi
7
UYGUN BIYOKIMYASAL KONTROL YETERLI DIYALIZ
?
BUN
lt90 mg/dl
KREATININ
lt12 mg/dl
YETERLI DIYALIZ MI, YETERSIZ BESLENME MI?
YÜKSEK DÜZEY MI IYI, DÜSÜK DÜZEY MI?
8
Kt/VüreReçetelendirilen
K ? Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) t ? Diyaliz
süresi (dk) V ? Üre dagilim volümü (ml)
K x t Kt/V V
TOTAL VÜCUT SUYU
Vücut agirliginin sabit yüzdesi
E
Vücut agirligi x 0.60
K
Vücut agirligi x 0.55
Watson formülleri
E
2.447 (0.3362 x agirlik) (0.1074 x boy)
(0.09516 x yas)
-2.097 (0.2466 x agirlik) (0.1069 x boy)
K
9
Reçetelendirilen Kt/Vnin hesaplanmasi
Üretici firma tarafindan belirtilen diyalizerin
in vitro üre klirensi effektif in vivo
klirensden yaklasik 10-20 daha yüksektir
Fistülde akim sorunlari
Diyalizerde pihtilasma
Resirkülasyon
Diyalizer reuse
Hemodiyalizin paralel natürü
K(x) Qb x (Ax - Vx) / Ax
K(x) ? Solütün klirensi Qb ? Kan akim hizi Ax ?
Arteriyel hattaki solüt konsantrasyonu Vx ? Venöz
hattaki solüt konsantrasyonu
10
Üre kinetik modeli Kt/V
Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre
dagilim volümü, üre olusum hizi ve üre atilim
hizinin bir fonksiyonudur
Total vücut suyuna göre normalize edilmis üre
klirensi
Kt/V -ln(C/C0)
Bu sunum nedeniyle, Kt/Vnin bilesenleri olan
klirens, süre ve vücut hacminin ölçülmesine gerek
yoktur
Üre konsantrasyonundaki azalma
Kt/Vnin Belirleyicileri
Ekstrasellüler sivi volümünde azalma
Üre olusum hizi
11
Bilgisayar üre kinetik modelleri kullanilarak
Kt/Vnin hesaplanmasi
KOMPÜTER MODELLERI
Prediyaliz agirlik
Kt/Vüre
Postdiyaliz agirlik
Üre olusum hizi
UF volümü
NPCR
Üre dagilim volümü
Prediyaliz BUN
TACüre
Postdiyaliz BUN
C C0(V-Bxt)(KrKdB)/B G/(KrKdB)1-
(V-Bxt)/V(KrKdB)/B
12
Üre azalma orani (URR)
Kt/Vnin en önemli belirleyicisi diyaliz
sirasinda üre konsantrasyonundaki oransal
azalmadir
URR (C0 C) / C0
Kt/V 0.04 x (URR x 100) - 1.2
Jindal
Kt/V 0.026 x (URR x 100) - 0.460
Daugirdas
Kt/V 0.024 x (URR x 100) - 0.276
Lowrie
Kt/V 0.023 x (URR x 100) - 0.284
Basile
Kt/V 0.026 x (URR x 100) - 0.490
Depner
13

Üre azalma orani (URR)
AVANTAJLARI
Hesaplamasi kolaydir
Epidemiyolojik çalismalar için uygundur
Prognoz ölçütleri ile Kt/Vye benzer korelasyon
gösterir
DEZAVANTAJLARI
Diyaliz sikligi arttikça URR azalir
UF ve üre olusumunu içermez
Yetersiz diyalizin nedeni hakkinda bilgi vermez
RRFun katkisi eklenemez
14
Çok degiskenli formüller ile Kt/Vüre hesaplanmasi
Üre konsantrasyonundaki azalma
Kt/Vnin Belirleyicileri
Ekstrasellüler sivi volümünde azalma
Üre olusum hizi
DAUGIRDAS FORMÜLÜ
Kt/V -lnCt/C0 (0.008 x t) (4 - 3.5 x
Ct/C0) x (UF/W)
Sik, kisa veya uzun süreli hemodiyaliz
tedavilerinde hatali sonuçlar verebilir
15
Diyaliz sonrasi üre artisi (rebound)
Uzak kompartman rebound
Kardiyopulmoner resirkülasyon
Vasküler giris resirkülasyonu
KAH 100 ml/dkya azaltilip 15 sn sonra kan örnegi
alinmasi Diyalizat akim hizi durdurulduktan 3 dk
sonra kan alinmasi
16
Dengelenmis Kt/V (eKt/V)
Iskelet kaslarindan plazma suyuna üre dengelenmesi
Diyalizden Sonra Alinan Örnek
Diyalizden 30-60 dk Sonra Alinan Örnek
Dengelenmemis üre (Tek kompartman)
Dengelenmis üre (Çift kompartman)
lt
Dengelenmemis Kt/V (Tek kompartman)
Dengelenmis Kt/V (Çift kompartman)
gt
Diyaliz süresi kisalip, diyaliz yogunlugu
arttikça belirginlesir
17
eKt/V hesaplama yöntemleri
Diyaliz süresinin kisaltilip, yogunlugunun
arttirilmasi ile hedef Kt/V degerinin saglanmasi
seklinde bir egilime yol açabilir. Ancak
fosfor gibi solütlerin atilimi ve volüm kontrolü
olumsuz yönde etkilenebilir.
18
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliligi kilavuzu
KILAVUZ 2 HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERI
Hemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidir
K ? Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk) T ?
Diyaliz süresi (dk) V ? Üre dagilim volümü (ml)
Hemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen
yöntem formal üre kinetik modelidir. Üre kinetik
modeline benzer sonuç veren diger yöntemler de
kullanilabilir
Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir
Sunulan doza haftalik seans sayisi dahil
edilmelidir
Rezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüreye
eklenebilir
19
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliligi kilavuzu
KILAVUZ 4 MINIMAL YETERLI HEMODIYALIZ
Haftada 3 kez HD uygulanan ve Kr lt2 ml/dk/1.73 m2
MINIMAL DOZ
HEDEF DOZ
spKt/V 1.2 URR 65
spKt/V 1.4 URR 70
Krlt2 ml/dk/1.73 m2
MINIMAL DOZ 2/7 ? Önerilmez 4/7 ? 0.8 6/8 ? 0.5
HEDEF DOZ Minimal dozun en az 15 fazlasi
20
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliligi kilavuzu
KILAVUZ 4 MINIMAL YETERLI HEMODIYALIZ
ANLAMLI RRFU OLAN HASTALAR (Kr gt2 ml/dk/1.73 m2)
MINIMAL DOZ
HEDEF DOZ
2/7 spKt/V 1.2 3/7 spKt/V 0.9 4/7 spKt/V 0.6
Minimum dozdan en az 15 daha fazla
Minimal doz, RRFu olmayan hastalara önerilenin
60indan daha düsük olmamali
RRF en az 3 ayda bir ölçülmelidir
21
Total Kt/Vüre Diyalitik Kt/Vüre Rezidüel
renal Kt/Vüre
Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi
Vi x Ci RRF Id x
(0.25 x C1) (0.75 x C2)
3/7 HD
Vi x Ci RRF Id x
(0.16 x C1) (0.84 x C2)
2/7 HD
Vi ? Iki HD seansi arasindaki idrar miktari
(ml) Ci ? Idrar üre nitrojen konsantrasyonu
(mg/dl) Id ? Iki HD seansi arasindaki süre
(dk) C1 ? Ilk HD seansi sonrasi BUN
konsantrasyonu (mg/dl) C2 ? Ikinci HD seansi
öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)
22
HEMO Çalismasi
Düsük veya Yüksek Doz
3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA
Düsük veya Yüksek Akis
Düsük Doz Yüksek Doz Düsük Akis Yüksek Akis
Diyaliz süresi (dk) 190 23 219 23 206 28 203 27
Kan akim hizi (ml/dk) 311 51 375 32 344 53 341 54
URR () 66.3 2.5 75.2 2.5 70.6 5.1 70.9 5.1
spKt/Vüre 1.32 0.09 1.71 0.11 1.51 0.22 1.52 0.22
eKt/Vüre 1.16 0.08 1.53 0.09 1.34 0.21 1.34 0.21
?2-MG klirensi (ml/dk) 18.9 19.0 18.3 16.8 3.4 7.2 33.8 11.4
Eknoyan G, et al. NEJM 20023472010-9
23
HEMO Çalismasi Primer sonuçlar
Eknoyan G, et al. NEJM 20023472010-9
24
HEMO Çalismasi Primer sonuçlar
MORTALITENIN BELIRLEYICILERI
RR 95 CI P
Yas 1.41 1.33-1.50 lt0.001
Kadin cinsiyet 085 0.73-0.98 0.02
Siyah irk 0.77 0.66-0.91 0.002
Diyabet 1.29 1.11-1.50 0.001
Diyaliz süresi 1.04 1.02-1.06 lt0.001
Bazal co-morbidite 1.37 1.25-1.50 lt0.001
Bazal albümin 0.51 0.43-0.62 lt0.001
Yüksek doz 0.96 0.84-1.10 0.53
Yüksek akis 0.92 0.81-1.05 0.23
Eknoyan G, et al. NEJM 20023472010-9
25
HEMO Çalismasi Sekonder analiz
Yüksek Doz
Standart Doz
Green T, et al. JASN 2005163371-80
26
HEMO Çalismasi Sekonder analiz
Süre (dk) KAH (ml/dk) Volüm (L) V Degisikligi
Standart doz grubu Standart doz grubu Standart doz grubu Standart doz grubu Standart doz grubu
lt1.08 188 328 36.1 11.6
1.08-1.12 188 325 33.0 4.2
1.12-1.16 187 326 31.7 1.0
1.16-1.22 188 326 30.5 -1.5
gt1.22 196 341 29.0 -4.4
Yüksek doz grubu Yüksek doz grubu Yüksek doz grubu Yüksek doz grubu Yüksek doz grubu
lt1.43 219 413 37.1 15.1
1.43-1.51 219 417 32.9 5.4
1.51-1.57 218 416 31.1 1.7
1.57-1.65 219 417 29.9 -1.1
gt1.65 220 413 27.9 -5.1
27
Kt/V mi, Kt mi?
3000 HD HASTASI
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Yas 56.4 58.7 60.8 62.3 63.8
Yas 61.7 61.1 60.5 60.6 58.1
Albümin 3.83 3.85 3.90 3.86 3.83
Albümin 3.76 3.83 3.85 3.88 3.93
Kreatinin 11.6 11.3 10.9 10.5 9.8
Kreatinin 10.0 10.4 10.7 11.2 11.8
Agirlik 84.3 78.8 74.0 70.8 63.8
Agirlik 63.8 69.3 74.4 77.8 86.2
TVS 47.0 43.4 40.6 38.4 34.7
TVS 33.5 36.7 40.5 43.7 49.8
URR
Kt
Chertow GM, et al. Kidney Int 1999561872-8
28
Kt/V mi, Kt mi?
Chertow GM, et al. Kidney Int 1999561872-8
29
Diyaliz dozunun belirlenmesi için alternatif
düsünceler
Bazi arastirmacilar diyaliz dozunun total vücut
suyuna göre normalize edilmesinin hatali
oldugunu düsünmektedirler
1. Bu yaklasim kadinlarda ve vücut kitlesi küçük
hastalarda relatif bir yetersiz diyalize yol
açabilir 2. Total vücut suyunun kendisinin bir
mortalite habercisi olmasi nedeniyle vücut
suyuna göre normalize edilmis diyaliz
dozunun kullanilmasi, diyaliz dozu-mortalite
iliskisinde karisikliga neden olabilir

• Normalize etmeyelim
• Vücut yüzey alanina göre normalizasyon
• Yagsiz vücut kitlesine göre normalizasyon

30
On-line klirens
Sodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz
hareketinin olusturdugu konduktivite
degisikliklerinin ölçülmesine dayanir
Diyalizat sodyum konsantrasyonu artirilir
Diyalizatta konduktivite degisikligi ölçülür
Diyalizat sodyum konsantrasyonu azaltilir
Sodyum klirensi hesaplanir Üre klirensine esit
veya biraz düsük
K x T / V
31
On-line klirens
Total vücut suyunun belirlenmesi sorunludur
Antropometrik formüllerle belirlenen total vücut
suyu yaklasik 15 daha fazladir
Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2003641108-19
Normalizasyon için total vücut suyu yerine vücut
yüzey alani kullanilabilir
Lowrie EG, et al. Kidney Int 2005681344-54
32
Diyaliz dozu ölçümü için kullanilan yöntemlerin
tercih siralamasi

• spKt/Vüre
• Üre kinetik modeli
• Basit çok degiskenli formüller
• 2. eKt/Vüre
• 3. On-line klirens ölçümü
• 4. URR
• 5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre
• 6. Diyalizat toplanarak solüt atilim indeksi

2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kilavuzu
33
Özel hasta gruplari için öneriler
Kadin hastalar Vücut kitlesi küçük
hastalar Malnütrisyonlu hastalar Açiklanamayan
kilo kaybi olan hastalar
MINIMAL DOZ ARTIRILMALI
DIYALIZ SIKLIGI ARTIRILMALI
Hiperfosfatemili hastalar Kronik volüm yükü olan
hastalar
Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon
DOZ HEDEFI AYNI
2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kilavuzu
34
Yetersiz diyalize yaklasim algoritmi
DÜSÜK Kt/V
SORU 1
REÇETELENDIRILEN DIYALIZ DOZU YETERLI MI?
Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 Gerçeklesen Kt/V
DIYALIZ DOZUNU ARTTIR
35
Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 gt Gerçeklesen Kt/V
SORU 2
GERÇEKLESEN DIYALIZ DOZU NIÇIN YETERSIZ?
Kan örneginin alinma yöntemi
Effektif tedavi süresi
1
Kan akim hizi
Diyalizat akim hizi
Hipotansif epizodlar
Vasküler giris yolu bütünlügü
36
GERÇEKLESEN DIYALIZ DOZU NIÇIN YETERSIZ?
Diyalizerde pihtilasma
Ekstrakorporeal dolasimdaki basinçlar
2
Arter-ven setleri ve kan pompasi
Fistül resirkülasyonu
Kardiyopulmoner resirkülasyon
Hücre içi depolardan gecikmis dengelenme
37
Diyaliz dozunun arttirilmasi
DIYALIZ DOZU
DIYALIZ GEREKSINIMI
Rezidüel renal fonksiyon
Diyaliz sikligi
Vücut kitlesi
Diyaliz süresi

Protein ve sivi alimi
Kan akim hizi
Metabolizma durumu
Diyalizat akim hizi
Co-morbid durumlar
Membranin özellikleri
38
Diyaliz sikligi
3/7 HD
RRF lt2 ml/dk
Üremik semptomlar
RRF gt2 ml/dk
Kalp yetmezligi
Sik hipotansiyon
Kontrolsüz hipertansiyon
Diyaliz sikliginin arttirilmasina, haftalik
Kt/Vüre degeri degismese bile, daha iyi klinik
sonuçlar eslik eder
39
Membranin özellikleriHigh-flux vs. Low-flux
diyalizer
Üre klirensi
Genelde degismez
Fosfor klirensi
Yaklasik 50-70 daha yüksek
B12 vitamin klirensi
Yaklasik 2 kat daha yüksek
Kuf
Yaklasik 5 kat daha yüksek
Orta ve büyük molekül agirlikli eritropoez
inhibitörlerinin daha etkin uzaklastirilmasi ile
anemi üzerine potansiyel olarak daha olumlu etki
40
HEMO Çalismasi Sekonder analiz
High-flux Membran Kullanimi
Serum Beta2-MG Düzeyi
p0.001
Cheung AK, et al. JASN 2003143251-63
Cheung AK, et al. JASN 200617546-55
41
Hemodiyaliz hastalarinda diyaliz süresinin
mortalite ile iliskisi
DOPPS I ve II çalismalarina dahil edilen 15.536
hemodiyaliz hastasi
Saran R, et al. Kidney Int 2006691222-8
42
Hemodiyaliz hastalarinda diyaliz süresinin
mortalite ile iliskisi
HD SÜRESI gt240 DK
RR P
Tüm ölümler 0.81 0.0005
Kardiyak ölümler 0.84 0.03
HD SÜRESINDE 30 DK UZAMAYA RELATIF ÖLÜM RISKINDE
7 AZALMA ESLIK EDIYOR
Saran R, et al. Kidney Int 2006691222-8
43
Hemodiyaliz hastalarinda diyaliz süresinin
mortalite ile iliskisi
Kt/Vnin mortalite üzerine etkisi büyük oranda
diyaliz süresi ile iliskilidir
44
Diyaliz süresini uzatmanin avantajlari
Daha iyi küçük molekül agirlikli üremik toksin
atilimi
Daha etkin fosfor atilimi
Daha etkin orta ve büyük molekül agirlikli toksin
atilimi
?
Etkin volüm kontrolü
Daha az hemodinamik dengesizlik
Aneminin daha iyi kontrolü
?
Uygulama zorlugu, maliyet
45
VOLÜM DENGESI
Sivi alimi Tuz alimi
Rezidüel renal fonksiyon Ultrafiltrasyon
46
DIYETLE SODYUM ALIMI
OZMOLALITE ?
SU
HÜCRE IÇI ORTAM
SUSAMA MERKEZI
HÜCRE DISI ORTAM
HIPERVOLEMI
HÜCRE DISI ORTAM
47
Asiri interdiyalitik agirlik artisi
YETERSIZ DIYALIZ
Diyalizde asiri ultrafiltrasyon
Hipotansiyon ve kramp
Asiri susama ve polidipsi
Kuru agirliga ulasilamamasi
Postdiyalitik asiri sivi alimi
HIPERTANSIYON
48
Hemodiyaliz hastalarinda hipertansiyon sikligi ve
klinik etkileri
432 DIYALIZ HASTASI 41 AY IZLEM
2535 STABIL HD HASTASI
Ortalama KBinda 10 mmHg Yükselme
HT
plt0.05
KB gt150/85 mmHg Ilaç kullanimi
plt0.01
plt0.05
HT sikligi 86 HT kontrol orani 30
Foley RN, et al. Kidney Int 1996491379-85
Agarwal R, et al. Am J Med 2003115291-7
49
Hemodiyaliz hastalarinda kan basinci ve uzun
süreli sagkalim
11.142 HD HASTASI 6 YILLIK IZLEM
USRDS WAVE 3-4 STUDY
COX REGRESYON ANALIZI - MORTALITE ILE ILISKILER
HR 95 CI P
Diyaliz öncesi SKB 0.99 0.97-1.02 AD
Diyaliz öncesi DKB 0.95 0.91-0.99 lt0.05
Diyaliz sonrasi SKB 1.03 1.00-1.05 lt0.05
Diyaliz sonrasi DKB 0.94 0.90-0.98 lt0.01
Diyaliz arasi kilo artisi 1.02 1.01-1.03 lt0.01
Foley RN, et al. Kidney Int 2002621784-90
50
Diyalizler arasi agirlik artisinin mortaliteye
etkisi
p0.005
Foley RN, et al. Kidney Int 2002621784-90
51
Hemodiyaliz hastalarinda ultrafiltrasyon hizinin
mortaliteye etkisi
DOPPS I ve II çalismalarina dahil edilen 15.536
hemodiyaliz hastasi
UF gt10 ml/kg/saat
RR P
Tüm ölümler 1.09 0.02
Saran R, et al. Kidney Int 2006691222-8
52
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliligi kilavuzu
KILAVUZ 5 VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ

• Hemodiyaliz reçetesinin UF bileseni hastada
  normovolemik ve
• normotansif durumu saglayacak sekilde optimize
  edilmelidir
• Hastanin tuz ve sivi kisitlamasina uyumu
• Yeterli ultrafiltrasyon
• RRFu olan hastalarda diüretik kullanimi

Diyetle tuz alimi günde 5 gramdan az sodyum
klorür (2 gr veya 85 mmol sodyum) alinacak
sekilde kisitlanmalidir
Sodyum profili veya yüksek diyalizat sodyum
konsantrasyonu kullanimi ile pozitif sodyum
dengesine yol açmaktan kaçinilmalidir
53
Pratik öneriler - 1
DIYALIZ ÖNCESi VEYA DIYALIZLER ARASI YÜKSEK KAN
BASINCI
TUZ VE SIVI ALIMINA UYUMSUZLUK
KURU AGIRLIGA ULASILAMAMASI
DIYALIZ SONRASI YÜKSEK KAN BASINCI
54
Pratik öneriler - 2
Diyalizler arasi kilo artisi, vücut agirliginin
3ünün ( 5) altinda tutulmalidir.
Tuz kisitlamasi yapmadan sivi alimini kismak ve
diyalizler arasi agirlik artisini kontrol etmek
çok zordur.
Tuz alimini tedricen azaltmak, kisitlamaya uyumu
artirabilir.
Kuru agirliga tedrici bir sekilde ulasilmalidir
(4-12 hafta).
Agirlik azaltma hizi seansta 0.5 kg, haftada 1-2
kgyu asmamalidir.
Hücre disi sivi volümü ile kan basinci arasindaki
iliski tam dogrusal degildir. Kuru agirliga
ulasilmasina normotansiyon yaniti gecikebilir.
55
Rezidüel renal fonksiyonun korunmasi
Periton diyalizinin aksine, hemodiyaliz
hastalarinda rezidüel renal fonksiyonun
korunmasinin klinik sonuçlar üzerine etkisine
yönelik çalismalar oldukça azdir
NEDEN
Hemodiyaliz hastalarinda rezidüel renal fonksiyon
hizli bir sekilde azaldigindan korunmasina
yönelik çabalarin anlami yoktur. Hemodiyalizde
daha yüksek diyaliz dozlari saglamak olasidir,
bu nedenle rezidüel renal fonksiyonun katkisi
ihmal edilebilir. Idrar toplanmasi güçtür.
56
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
279 HD ve 243 PD HASTASI 1 YILLIK IZLEM
plt0.001
Jansen MA, et al. Kidney Int 2002621046-53 Moist
LM, et al. J Am Soc Nephrol 200011556-64 Misra
M, et al. Kidney Int 200159754-63 Lang SM, et
al. Perit Dial Int 20012152-7
57
Yüksek akisli biyo-uyumlu HD ile SAPDnin
rezidüel renal fonksiyona etkisi
300 HD HASTASI
High flux polisülfon membran Bikarbonat
tampon Ultrasaf diyalizat
175 PD HASTASI
McKane W, et al. Kidney Int 200261256-65
58
Yeni hemodiyaliz hastalarinda ultrasaf
diyalizatin RRF üzerine etkisi
15 HASTA - ULTRASAF
30 YENI HD HASTASI
24 AY IZLEM
15 HASTA - STANDART
plt0.05
Schiffl H, et al. Nephrol Dial Transplant
2002171814-8
59
Hemodiyaliz hastalarinda rezidüel renal
fonksiyonun sagkalima katkisi
740 HD HASTASI 36 AYLIK IZLEM
NECOSAD - 2
RR 95 CI P
Yas 1.03 1.02-1.05 lt0.0001
Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 gt0.05
Co-morbidite 4.74 3.04-7.40 lt0.0001
Diyabet 1.43 0.98-2.09 gt0.05
Albümin 0.98 0.95-1.01 gt0.05
SGA 0.89 0.80-0.99 lt0.05
VKI 0.96 0.93-0.99 lt0.05
Rezidüel Kt/Vüre 0.44 0.30-0.65 lt0.0001
Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 lt0.01
Termorshuizen F, et al. JASN 2004151061-70
60
Termorshuizen F, et al. JASN 2004151061-70
61
Rezidüel renal fonksiyon ?
Üre ve kreatinin klirens ?
Sodyum ve su atilimi ?
Fosfor atilimi ?
Orta-büyük toksinlerin atilimi ?
EPO yapimi ?
Inflamasyon ?
Malnütrisyon
Ateroskleroz
Vasküler kalsifikasyonlar
Kardiyak hipertrofi ve kalp yetmezligi
MORBIDITE VE MORTALITE ? YASAM KALITESI ?
62
Hemodiyaliz hastalarinda rezidüel renal
fonksiyonu koruyucu yaklasimlar
Idrar volümü 100 ml/günün üzerinde olan
hemodiyaliz hastalarinda rezidüel renal
fonksiyonun korunmasina çaba gösterilmelidir

• Nefrotoksik ajanlardan kaçinma
• Aminoglikozidler
• NSAI ilaçlar
• Radyo-kontrast ajanlar
• Asiri ultrafiltrasyondan ve hipotansiyondan
  kaçinma
• Hiperkalsemiden kaçinma
• Biyo-uyumlu diyaliz membranlarinin kullanimi
• Bikarbonatli diyaliz solüsyonlarinin kullanimi
• Siddetli hipertansiyonun agreziv tedavisi
• RAS blokaji yapan ajanlarin kullanimi
• Ultrasaf diyalizat kullanimi

63
Küçük molekül agirlikli solüt klirensi Kt/Vüre
Yasam kalitesi Hasta memnuniyeti Hastaneye yatis
sikligi Transplantasyon orani Ölüm orani
HEMODIYALIZ YETERLILIGI
Ca-P dengesi Anemi Beslenme durumu Kan
basinci Vasküler giris
SÜREKLI KALITE IYILESTIRME PROGRAMI
Nefrolog Pratisyen Hemsire Diyetisyen Idari
personel Diger