HCV; BULAS ve TEDAVI

1
HCV BULAS ve TEDAVI

• Prof. Dr. Selim Gürel
• Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi
• Gastroenteroloji B.D.

2
HCV Epidemiyoloji

• Ülkemizde kan donörlerinde yapilan çalismalarda
  0.3-1.8, sik transfüzyon uygulanan hematolojik
  hastaligi olanlarda 6-18, hemodiyaliz
  hastalarinda 14-61 oraninda Anti-HCV pozitifligi
  var
• Organ transplantasyonunda 28-48 oraninda HCV
  bulasmakta
• En sik görülen Genotip 1b

Uzun Ö, Viral Hepatitler Epidemiyoloji, Güncel
Bilgiler Isiginda Infeksiyon Hastaliklari,2002,
s564 Bozdayi M et al. Arch Virol, 2004
3
HCV Bulas Yollari(I)

• Parental yol ile bulas HCV vakalarinin 1/3 ila
  2/3sini olusturmakta
• Perkutan temas HCV ile infekte kan ve kan
  ürünlerinin transfüzyonu, kontamine igne ve
  aletlerle temas
• Yeterli sterilize edilmemis aletlerle dövme,
  piercing, sünnet yapilmasi

Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407
4
HCV Bulas Yollari(II)

• Nozokomiyal hemodiyaliz esnasinda, saglik
  çalisanlarina igne batmasi sonucu, saglik
  çalisanindan hastaya cerrahi sirasinda
• Cinsel yolla mukozal hasar varliginda, çok
  eslilik, uyusturucu kullanimi
• Vertikal geçis Yüksek viremik anneden bebege
  (4)

Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407-417
5
HCV Bulas Yollari(III)
Sarilmak, kucaklamak, emzirmek, ayni çatal-biçak
gibi ortak mutfak malzemelerini kullanmakla,
öksürmekle, hapsurmakla bulasmaz
Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407-417
6
HCV Risk Gruplari(I)

• Uyusturucu kullanim öyküsü
• 1990 öncesi kan ve kan ürünleri transfüzyonu veya
  organ transplantasyonu yapilmis olanlar
• Steril olmayan aletlerle dövme, piercing,
  manikür-pedikür yaptirmis olanlar
• Hemodiyaliz hastalari
• HCV hastasinin kani ile kontamine kisisel
  esyalarinin kullanimi (dis firçasi, jilet gibi)

Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
HCV Enfeksiyonunun Dogal Seyri
Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
10
HCV Infeksiyonunun Klinik Tanisi

• HCV 60-75 asemptomatik
• Semptomatik hastalarda halsizlik, yorgunluk,
  istah kaybi, karin agrisi, sarilik, hafif
  hepatosplenomegali, makulopapüler döküntü, eklem
  agrisi gibi spesifik olmayan bulgu ve belirtilere
  rastlanabilir.

Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
11

Hepatit C klinik nonspesifik semptomlar

Semptomatik hastalarin çok azinda hasta sarilik
tablosu ile gelir. ALT artisindan sonra en sik
görülen sikayetler halsizlik, yorgunluk gibi
nonspesifik semptomlardir.
12
HCV testi Kimlere Yapilmali?

• Açiklanamayan anormal ALT düzeyi olan kisilerde
• Daha önce uyusturucu kullanmis kisiler
• 1990 öncesi kan ve kan ürünleri almis,
• organ transplantasyonu yaptirmis kisiler
• Hemodiyaliz hastalari
• Karaciger hastaligi olanlar
• HCV-pozitif kanla igne batmasi ya da mukozal
  temas
• HCV-pozitif anneden dogan bebeklerde
• HIV hastalarinda
• Hemofili hastalarinda

Strader DB et al. Diagnosis, Management, and
Treatment of Hepatitis C Hepatology 2004
391147-71
13
HCV Infeksiyonunun Lab. Tanisi

• Biyokimyasal göstergeler
• Karaciger enzimlerinde artis (ALT, AST)
• Serolojik göstergeler
• Anti-HCV
• Moleküler tani yöntemleri
• HCV-RNA RT-PCR
• Karaciger biyopsisi

Strader DB et al. Diagnosis, Management, and
Treatment of Hepatitis C Hepatology 2004
391147-71
14
HCV Enfeksiyonunda Karaciger Biyopsisinin Rolü

• Klinik taninin dogrulanmasi

• Fibroz ve nekroenflamasyonun siddetinin
  degerlendirilmesi1,2

• Olasi konkomitan hastaliklarin arastirilmasi
  (örn. alkolik KC hastaligi, NASH)1,2

• Tedavinin degerlendirilmesi1

1.NIH Consensus Statement Online. Management of
hepatitis C. 2. British Liver Trust Information
Service. A guide to liver function tests.
15
HCV Tedavi amaçlari

• HCVnin yok edilmesi (Virüsün eradikasyonu)
• Hepatik inflamasyonu azaltmak
• Kronik hepatitten siroza ilerlemeyi geciktirmek
• HCC gelisme riskini azaltmak
• KC tx gereksinimini azaltmak
• Bulasmayi engellemek
• Yasam kalitesini artirmak
• Yasam süresini uzatmak

1.Worman HJ. Hepatitis C current treatment. 2.
Peters MG ve ark. Medscape HIV/AIDS eJournal.
20028(1).
16
Kronik hepatit histolojik aktivite
(iltihap-nekroz)
17
Kronik hepatit fibrozis evre (stage) 1-4
18
Daha önce tedavi imkani olmayan kronik hepatit C
tedavisi günümüzde mümkün
Kalici Viral Yanit
1990 2006
1. McHutchison ve ark. N Engl J Med. 1998. 2.
Poynard ve ark. Lancet. 1998. 3. Zeuzem ve ark.N
Engl J Med. 2000. 4. Lindsay ve ark. Hepatology.
2001. 5. Fried ve ark. N Engl J Med. 2002. 6.
Manns ve ark. Lancet. 2001. 7. Hadziyannis ve
ark. Ann Intern Med. 2004.
19
Kronik HCV Tedavisi

• PEGINTERFERON ALFA-2a (180 µg/hafta) RIBAVIRIN
  (1000-1200 mg/gün iki doz) 24-48 hafta
• (Ribavirin ? 75 kg ? 1000 mg/gün)
• (Ribavirin gt 75 kg ? 1200 mg/gün)
• PEGINTERFERON ALFA-2b (1,5 µg/hafta) RIBAVIRIN
  (800-1200 mg/gün iki doz) 24-48 hafta

20

• TEDAVI IÇIN GENEL GÖRÜS BIRLIGI OLAN HASTALAR
• Yas gt18 yil
• ALT yüksek
• Karaciger biyopsisinde belirgin fibrozis
• Klinik olarak kompanse karaciger hastaligi
• Biyokimyasal parametreler
• -Hb erkek gt13gr/dl, kadin gt12gr/dl, PNLgt1500
  /ul, Plt gt75000/ul,
• -kreatinin lt1.5mg/dl, INRlt1.5, t bilirubin
  lt1.5mg/dl, albumin gt3.4gr/dl
• Daha önce hepatit C için tedavi edilmemis olmak
• Ciddi psikiyatrik sorunu olmamak
• Tedaviye istekli olmak ve uyum göstermek

21

• HASTAYA GÖRE KARAR (INDIVUDIALIZED)
• Devamli normal ALTliler
• relapser veya nonresponder
• Biyopsi Fibrozis yok veya çok hafif (Metavir lt2)
• Akut C hepatitliler
• HIV koinfeksiyonlular
• 18 yasindan küçükler
• Ekstrahepatik hastalik (mikst kriyoglobulinemi-vas
  külit)
• Diyaliz / böbrek yetersizligi hastalari
• Dekompanse siroz
• Karaciger transplant hastalari
• Halen uyusturucu ilaç ve alkol alma aliskanligi
  olan aktif tedaviyi kabul eden hastalarda

22

• MEVCUT TEDAVI KONTRENDIKE
• Ciddi psikiyatrik hastalik (majör depresyon vb)
• Böbrek, kalb, akciger transplant alicilari
• Interferon ve ribavirin ile alevlenen otoimmun
  hast.
• Tedavisiz tiroid hastaliklari (hipertiroidi,
  hipotiroidi)
• Gebelik ve yetersiz gebeligi önleyici tedbir
• Ciddi hipertansiyon ve/veya iskemik kalb
  hastaligi, kalb yetersizligi, kronik obstrüktif
  akciger hastaligi, kontrol edilemeyen diabetes
  mellitus
• 3 yasin altinda olmak
• Ilaçlara karsi asiri duyarlilik hali

23
Tedaviye Yaniti Etkileyen Faktörlerin Önemi
180
160
140
120
100
Wald Ki-Kare
80
60
40
20
0
Irk
Yas
Cinsiyet
Histoloji
Vücut Agirligi
RBV dozu
ALT Seviyesi
ABD veya ABD disi
Baslangiç Viral Yükü
Genotip (1)
Roche data on file
24
Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak Eger genotip 1 ise
KC bx yap
Fibrozis yok ise izle
Portal fibrozisden fazlasi varsa tedavi
PEG IFN RIBA
12.Haftada kantitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA 2 Log Düstüyse
HCV-RNA 2 Log Düsmediyse
Ted.48 Haftaya Tamamla
Tedaviyi Durdur
Kalitatif HCV-RNA 48.Haftada Bak (Tedavi Sonu
Cevap) 72.Haftada HCV-RNA Bak (kalici Cevap Için)
25
Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak Eger genotip 2-3 ise
Istege Bagli KC bx
PEG IFN RIBA 800 mg 24 Hafta
24.Haftada kalitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA () Ise
HCV-RNA (-) Ise
48.Haftada kalitatif HCV-RNA bak (Kalici Cevap
Için)
Tedavi basarisiz
26
PegIFN-alfa 2a ribavirin Kalici cevap
100
84
80
66
60
60
SVR ()
40
20
n 134 90
96
0
48 hafta
48 hafta
24 hafta
Genotip 1
Tüm hastalar
Genotip 2/3
1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005 43 250 2.
Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004 140
346
27
Kombine tedavide 12. Haftada Öngörebilme
Erken Viral Yanit
SVR
Evet
67 (n 261)
86 (n 390)
Tüm hastalar (N 453)
Hayir
3 (n 2)
14 (n 63)
HCV RNA negatif veya PCRde ³2 log10 düsüs.
. Fried MW DDW 2001.
28
Hizli Viral Cevap kalici cevap için en önemli
göstergedir
1
0
0
87
90
8
0
70
Kalici yanit()
6
0
52
50
4
0
30
2
0
10
n120
n82
0
HCV RNA lt50 IU/mL 4.haftada
2 log drop in HCV RNA 4.haftada
RVR HCV RNA lt50 IU/mL 4.haftada
Ferenci P, et al. J Hepatol 2005 43 425
29
4. ve 12. Haftalardaki cevaba göre kalici cevap
oranlari
PEGASYS 180 ?g/wk plus COPEGUS 1000/1200 mg/day
for 48 weeks N569
SVR 87
SVR 5
RVR 16
No EVR 20
pEVR 22
SVR 27
cEVR 42
SVR 68
Marcellin P, et al. 58th AASLD 2007 Abstract 1308
30
Parsiyel cevaplilarda 72 haftalik tedavi daha
faydalidir
48 hafta
72 hafta
100
90
80
69
70
60
52
SVR ()
46
50
44
40
33
30
16
20
10
n 46 46 31
25 25 16

0
TeraVic-4 RBV 800 mg/day
Berg et al. RBV 800 mg/day
Ferenci et al. RBV 1000/1200 mg/day
Sánchez-Tapias JM, et al. APASL 2007 Abstract
0-196
31
Tedavisi güç hastalarda doz artirilmasi cevabi
artiriyor
PEG-IFN alfa 2a RBV
80
70
60
47
50
SVR ()
36
40
32
28
30
20
10
47
46
47
47
n
0
180 ?g RBV 1200 mg
180 ?g RBV 1600 mg
270 ?g RBV 1200 mg
270 ?g RBV 1600 mg
Treatment-naive, genotype 1, high viral load,
weight gt85 kg
VR HCV RNA lt50 IU/mL
Fried M, et al. 57th AASLD 2006 Abstract 3350
32
Ribavirin

• Baslangiç dozu kalici cevap üzerine etkilidir
• Bunun yaninda yüksek doz daha fazla yan etki
  demektir
• Yan etkiler olusursa dozu azaltmadan devam etmek
  mümkün mü ?

33
RIBA dozu düserse kalici cevapta azalir
80
Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol.
20075124-129.
34
Toplam RIBA dozu 13.haftadan sonra azaltilirsa
ETR
SVR
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
gt97
gt80-97
0-60
n325
gt60-80
Toplam RIBA dozu
P 0.0107
Reddy KR et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007
35
Ribavirin

• Bu yüzden RIBA dozunu tedavi boyunca azaltmadan
  idame ettirmek oldukça önemlidir

36
ÖZET Hepatit C

• Hepatit C düsündügünüzden daha sik!
• Non-spesifik semptomlar ALT bak
• Artmis ALT düzeyi Anti-HCV testi
• Yüksek risk gruplarina özel dikkat göster!
• Akut C hepatiti mutlaka tedavi edilmeli
• Kronik Hepatit C Tedavisi mevcut ama zor, sabir
  ve deneyim gerektirir!