ALSO Complicaciones en el embarazo en el primer trimestre

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ALSOComplicaciones en el embarazo en el primer
trimestre

• Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO
• Dr. Héctor Alfaro

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Introducción

• La mitad de las concepciones terminan en aborto
  espontáneo antes de las 12 semanas.
• El 80 de las pérdidas gestacionales ocurren en
  el primer trimestre.
• El STV puede indicar
• Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix
  friable, cáncer de cuello uterino y/o traumas.

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Parámetros de laboratorio

• Los niveles cuantitativos de ßhCG están
  relacionados al periodo del embarazo y a datos
  ecográficos específicos.
• Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días
  durante la 4ta-8ava semana del comienzo de la
  gestación.
• La relación ßhCG / USG provee la mayoría de la
  información sobre el estado del embarazo.

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Parámetros de Laboratorio

• Cuando la ßhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG
  transvaginal debe de mostrar el saco gestacional.
• Los niveles de progesterona también pueden ayudar
  a predecir el desenlace clínico del embarazo en
  las primeras 8 SDG.
• Los niveles séricos de progesterona permanecen
  constantes durante las primeras 9-10 SDG.

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Parámetros de Laboratorio

• Los niveles de progesterona de lt5ngr/mL tienen
  más probabilidades de ser asociados a un mal
  desenlace clínico del embarazo.
• Un nivel de progesterona gt25ngr/mL está asociado
  a un embarazo intrauterino vivo.

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Edad Gestacional con relación índices de la ßhCG
y el USG
Edad Gestacional (FUM) Indices de Ref. Transabdominal Indices de Ref. Transvaginal ?hCG Sérico mLU/mL
lt 5 semanas Ninguno Posible saco gestacional 1800
5 7 semanas Saco Gestacional Saco gestacional, saco vitelino 1800-3500
7 semanas Embrión 5-10mm Igual al transabdominal con actividad cardiaca gt20,000
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Ecografía al Comienzo del Embarazo

• Instrumento diagnóstico ideal.
• Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente
  hacer un diagnóstico rápido y definitivo.
• La ecografía de rutina al inicio del embarazo
  hace que se efectúe una mejor valoración de la
  edad gestacional.

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Indicaciones para la Ecografía
Sospecha de aborto espontáneo. Sangrado Vaginal. Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa. Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica. Sospecha de embarazo múltiple. Sospecha de mola hidatiforme. Sospecha de embarazo ectópico. Localización de dispositivo intrauterino. Sospecha de anormalidad uterina. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente.
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Datos Ecográficos en el Embarazo

• Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg
  transvaginal revelará el saco gestacional, saco
  vitelino y el embrión.
• Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional
  parece estar vacío y puede ser semejante al saco
  pseudogestacional.

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Datos Ecográficos en el Embarazo

• Algunas características precoces del saco
  gestacional normal son
• Forma redonda
• Localizados en el fondo uterino
• Un anillo ecogénico rodea al saco
• Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino,
  que posee una estructura redonda dentro del saco
  gestacional.

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Datos Ecográficos en el Embarazo

• Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la
  actividad cardiaca se hace visible.
• El embrión es visto inicialmente como una pequeña
  mancha en un borde del saco vitelino y crece
  rápidamente.
• Una proporción de 1 mm por día.
• FCF aparece siempre cuando embrión mide 5mm.

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Datos Ecográficos en el Embarazo

• Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional
  puede ser valorada a través de medir el diámetro
  medio del saco gestacional.
• El embrión es visible a la 6ta semana y la edad
  gestacional puede ser valorada a través de la
  medición directa de la longitud cefalo-caudal.

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Aborto Espontáneo

• Pérdida de la gestación durante las primeras 20
  SDG.
• Clasificación
• Amenaza de Aborto.
• Aborto Completo.
• Aborto Incompleto.
• Aborto Inevitable.
• Aborto Diferido.
• Aborto Séptico.

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Aborto Espontáneo

• Saco Anembriónico no se desarrolla embrión,
  aunque se puede identificar el saco gestacional y
  tejidos ovulares.
• Hemorragia Subcoriónica acumulación de sangre
  entre corion y pared uterina.
• Caduca endometrio que es expulsado como parte
  del aborto espontáneo. Cuando la caduca está
  intacta, se nombra cilindro decidual.

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Fisiopatología

• Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía).
• Factores ambientales internos
• Anomalía uterina, déficit de progesterona,
  factores inmunológicos, leiomiomas.
• Factores ambientales externos
• Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.

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Evolución Clínica

• Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los
  niveles de ßhCG se estabilizan o disminuyen al
  igual que los síntomas de embarazo.
• Sangrado transvaginal.
• Dolor tipo cólico.
• Expulsión de productos de la concepción.

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Diagnóstico

• Interrogatorio Exploración Física.
• Dolor (localización, signo de Blumberg,
  irradiación).
• Tacto bimanual (dilatación cervical, masa
  anexial).
• Espéculo (buscar restos intencionadamente).
• Buscar la FCF por medio de doppler.

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Diagnóstico

• Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es
  esencial un USG transvaginal.
• No todos los abortos requerirán legrado uterino
  instrumentado.
• Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las
  probabilidades de que el embarazo termine en
  aborto espontáneo es de 30.

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Tratamiento

• Legrado uterino instrumentado y/o aspiración
  manual endouterina.
• Indicaciones para LUI sangrado, dolor excesivo,
  presencia de restos en cavidad endometrial.
• En pacientes con saco gestacional intacto con o
  sin embrión se les debe ofrecer legrado por
  succión.

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Embarazo Ectópico

• Embarazo que se desarrolla fuera del útero.
• Ocurre en 1100 embarazos.
• Segunda causa de mortalidad materna en E.U.
• El diagnóstico oportuno es esencial para evitar
  morbi-mortalidad y tratar de conservar la
  fertilidad.

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Etiología y Fisiopatología

• Los factores de riesgo son
• Historia de cirugía tubárica.
• Historia de infección tubárica (EPI).
• Contracepción solamente con píldoras de progestin
  ó DIU.
• Historia de exposición intrauterina de DES.
• Historia previa de embarazo ectópico.

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Etiología y Fisiopatología

• En un inicio, no se distingue del embarazo
  intrauterino.
• El embarazo se deteriora por medio de la
  dilatación anormal de la trompa y la erosión
  dentro de los vasos sanguíneos.
• Los niveles hormonales disminuyen.

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Etiología y Fisiopatología

• El endometrio del embarazo (decidua) comienza a
  esfacelarse y el sangrado ocurre.
• La decidua del embarazo ectópico esfacela como
  una pieza larga (cilindro decidual).
• Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.

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Signos y Síntomas

• Dolor y sangrado trasvaginal.
• El dolor está localizado en la parte inferior del
  abdomen y es unilateral.
• El sangrado es seguido de un periodo corto de
  amenorrea.
• A la EF masa anexial, hemoperitoneo y shock.

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Diagnóstico

• La ßhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero
  luego se estabiliza y desciende.
• Posteriormente la ßhCG disminuye el doble en 48h.
• Los niveles bajos de progesterona sérica son
  predictivos del fracaso de un embarazo.

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Diagnóstico

• La ecografía es importante para el diagnóstico.
• Dos datos ecográficos son definitivos
• La presencia de un embarazo intrauterino descarta
  el ectópico.
• La visualización del saco gestacional y del
  embrión con FCF fuera del útero es prueba de un
  embarazo ectópico.

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Diagnóstico

• La correlación de los niveles séricos de la ßhCG
  / USG es importante para el diagnóstico.
• Si ßhCG está por encima de la zona
  discriminatoria, el saco gestacional deberá ser
  visible con el USG.
• Si el saco gestacional no es visible para el
  momento en que la ßhCG está en, o por encima de
  este umbral, el embarazo puede ser ectópico.

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Datos extrauterinos y posibilidades de embarazo
ectópico
Datos Riesgo de Ectópico ()
No masas o no líquidos 20
Cualquier líquido libre 71
Masa ecogénica 85
Cantidades abundantes o moderadas de líquidos 95
Masa ecogénica con líquido 100
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Diagnóstico

• Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis.
• Consiste en pasa una aguja de 18-20 a través del
  fondo de saco posterior y aspirar el líquido.
• La laparoscopia es diagnóstica operatoria, sin
  embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.

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Tratamiento

• Puede ser
• Expectante (en pacientes seleccionadas).
• Médico.
• Laparoscópico.
• Cirugía abierta.

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Tratamiento

• Tx médico con metrotexate, un antagonista del
  ácido fólico.
• El uso de metrotexate incluye ciertos criterios
• Signos vitales estables y poca sintomatología.
• No contraindicaciones médicas para la terapia con
  metrotexate.
• No ruptura del embarazo ectópico.
• Ausencia de actividad cardiaca del embrión.
• Comienzo de niveles de ßhCG lt5000 mLU/mL.

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Tratamiento

• El tratamiento qx incluye ciertos criterios
• Paciente con signos vitales inestables o signos
  de hemoperitoneo.
• Diagnóstico dudoso.
• Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de
  ßhCG, masa grande, actividad cardiaca).
• Dificultad de visitas posteriores.
• Alguna contraindicación para estar en observación
  o uso de metrotexate.

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Enfermedad Trofoblástica

• Tiene 3 formas básicas
• Mola hidatiforme completa.
• Mola hidatiforme parcial.
• Mola recurrente.
• Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el
  primer trimestre.
• La mola recurrente puede progresar hacia
  coriocarcinoma metastásico.

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Epidemiología

• Ocurre en 1000-1500 embarazos.
• Común en el sureste de Asia.
• Factores predisponentes
• Embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
• Enfermedad molar previa.

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Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio

• Las pacientes con ETG muestran las siguientes
  características
• Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede
  causar anemia.
• Vesículas semejantes a uvas.
• Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
• Utero más grande de lo esperado para la edad
  gestacional, y sin que se pueda auscultar FCF.
• Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad
  gestacional y/o tirotoxicosis.
• Engrandecimiento de los ovarios.

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Diagnóstico y Tratamiento

• Para el diagnóstico precoz es requerido un alto
  índice de sospecha.
• El USG es el principal método diagnóstico.
• Ovarios quísticos grandes son comunes.
• La evacuación inmediata del útero es el tx
  principal.