AAAR - Fattori che condizionano il risultato del trattamento chirurgico

1
ANEURISMI DELLAORTA ADDOMINALE
2
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

3
Definizione
Aneurisma

• Dilatazione permanente di un segmento di arteria
  gt 50 del diametro normale

Ectasia

• Dilatazione arteriosa lt 50 del diametro normale

Subcommittee on Reporting Standards for Arterial
Aneurysms. Society for Vascular Surgery. J Vasc
Surg 1998
4
Definizione
Diametro (età gt 50 aa)

• Maschio 2.1 2.4 cm.
• Femmina 1.7 2.0 cm.

1.7 2.4 cm
5
Definizione
Aneurisma

• Maschio
• Femmina

D gt 3 3.5 cm
6
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

7
Epidemiologia
Prevalenza

• Studi autoptici
• maschi 1.1 4.6
• femmine 0.5 2.1
• Studi ultrasonografici (65-80 aa)
• maschi 1.5 9.5
• femmine 1.4 3.2
• Studi ultrasonografici (pazienti con AOCP)
• 7.7 - 14.3
• Studi ultrasonografici (pazienti con ICV)
• 8.4 - 12

8
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

9
Aneurisma dellaorta addominale
Morfologia
Sacciforme
Fusiforme
10
Aneurisma dellaorta addominale
Sede
10
90
11
Aneurisma dellaorta addominale
Sede terminologia
Pararenale
Sovrarenale
Sottorenale
Iuxtarenale
12
Aneurisma dellaorta addominale
Aneurismi associati
aneurisma popliteo
aneurisma viscerale
aneurismi iliaci
13
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

14
Aneurismi dellaorta addominale
Eziopatogenesi

• Degenerativi (non-specifici, c.d.
  aterosclerotici)
• Congeniti (sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos)
• Micotici
• Traumatici
• Infiammatori

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Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi

• Studi istologici
• Riduzione spessore parietale
• Tonaca media riduzione-assenza di fibre
  elastiche, infiltrato linfomonoplasmacell.
• Tonaca intima lesioni ateromasiche
• Studi biochimici
• Riduzione contenuto di elastina
• Incremento peptidi derivati dallelastina
• Incremento collagene solubile

Eur J Vasc Surg 1993 7 546-553 J Submicros
Cytol Pathol 1995 27 75-81
16
Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi

• Elastasi
• Incremento in parete aortica
• Incremento ematico
• Prodotta da cellule infiammatorie
• Metalloproteinasi (MMP) / inibitori
  metalloproteinasi (TIMP)

J. Powell In The cause and managment of aneuryms
90-96 1990 MD Tilson In Aneurysms. New findings
and treatments 3-10, 1994
17
Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi

• Familiarità
• 13-29 dei fratelli maschi di un paziente con
  AAA presenta un AAA
• Rischio relativo di sviluppare un AAA per i
  parenti di un paziente con AAA è
• 3.97 padre
• 4.03 madre
• 9.92 fratello
• 22.93 sorella
• Difetti genetici
• Alterazioni braccio lungo del cromosoma 16

MW Webster In Aneurysms. New findings and
treatments 63-70, 1994
18
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

19
Storia naturale

• Crescita imprevedibile
• Incremento medio / aa diametro 0.4 cm
• Rottura

20
Storia naturale

• 1949 intervento per aneurisma dell aorta
  addominale (wrapping con cellophane)
• 1955 rottura dellaneurisma e decesso

21
Storia naturale

• Rottura/ anno
• 3 3.9 cm 0.9
• 4 5.5 cm 2.7
• gt 5.5 cm 27.8
• Rottura a 5 aa
• lt 5 cm ?
• 5 - 5.9 cm 25
• 6 cm 35
• gt 7 cm 75

JT Powell In Surgical and endovascular treatment
of aortic aneurysms 2000
22
Storia naturale

• Rottura

• Mortalità globale (preintervento operatoria)
  88
• Mortalità in paz. 80-85 aa 92
• Mortalità in paz. gt 85 aa 100

23
Aneurismi dellaorta addominale

• Fattori che incrementano il rischio di rottura

• elevata PA media
• fumo
• insufficienza respiratoria
• morfologia (blister)

24
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

25
Aneurismi dellaorta addominale - Clinica

• Asintomatici
• Sintomatici
• Dolore epigastrico
• Dolore lombare
• Sintomi da compressione delle vie urinarie
• Sintomi da compressione del tubo gastroenterico
• Ischemia acuta periferica (tromboembolia)

26
Aneurismi dellaorta addominale - Clinica

• AAA rotto
• Shock /- dolore addomino-lombare (rottura in
  retroperitoneo)
• Shock /- sanguinamento intestinale (fistola
  aorto-enterica)
• Edema arti inferiori, scompenso cardiaco (fistola
  aorto-cavale)

27
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

28
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo
• massa pulsante
• d.d. neoformazioni, lordosi

29
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica
Esami strumentali - scopo

• Confermare la presenza dellAAA
• Definire diametri e morfologia
• Valutare lestensione prossimale e distale
• Definire i rapporti con le strutture circostanti

30
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica
Esami strumentali ecografia, ecodoppler
31
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica
Esami strumentali arteriografia
32
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica
Esami strumentali TC, RNM
33
Aneurismi dellaorta addominale - Diagnostica
Esami strumentali TC, RNM
34
Aneurismi dellaorta addominale

• Definizione
• Epidemiologia
• Morfologia, Sede
• Eziopatogenesi
• Storia naturale
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

35
Aneurismi dellaorta addominale Terapia
chirurgica
Indicazioni

• AAA rotto (gt 80 aa ipotensione ?)
• AAA in elezione
• Valutazione morfologica dellAAA
• diametro gt 5 cm
• diametro lt 5 cm con rottura tamponata o blister,
  BPCO, accrescimento annuo gt 0.5 cm
• Valutazione del rischio chirurgico

36
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia convenzionale

37
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia convenzionale

38
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia convenzionale mortalità

Elezione Urgenza
0-3 33-75
39
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia endovascolare

40
Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral
intraluminal graft implantation for abdominal
aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 19915491-9.
41
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia endovascolare - Vantaggi

• Ridotta invasività
• Minore morbilità-mortalità
• Riduzione tempi di ospedalizzazione
• Tempi di recupero più rapidi per il paziente

42
Aneurismi dellaorta addominale - Terapia
chirurgica

• Chirurgia convenzionale o Chirurgia endovascolare
  ?

• Morfologia dellAAA
• IRC
• Rischio chirurgico
• Follow-up

AAA trattabili per via endovascolare 10 - 50