Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato - PowerPoint PPT Presentation

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Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato

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Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato Inf. Ciro Balzano Specialista in Emergenza e Rianimazione – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato


1
Trattamento ed assistenza extraospedaliera del
paziente pediatrico critico politraumatizzato
  • Inf. Ciro Balzano
  • Specialista in Emergenza e Rianimazione

2
Il 17 agosto 1896 Bridget Driscoll, una 44enne
madre di due bambine, divenne la prima persona
ad essere uccisa da un veicolo a motore.Stava
andando con le figlie a uno spettacolodi danza
al Crystal Palace di Londraquando furono
investite da unauto.Lei morì, le bambine
riportarono gravi traumi.Secondo i testimoni,
lauto stava andandoa una velocità
impressionanteprobabilmente sfiorava i 10
Km/h!!!al volante dellauto cera un uomo
entusiasta della nuova invenzionee secondo
alcuni cercava di impressionareuna giovane
passeggera.Il medico legale disseQuesto non
deve succedere mai più!.
3
EpidemiologiaIn Italia,come in
Europa,lincidente stradale rappresenta la prima
causa di morte(45) nella popolazione al di sotto
dei 40 anni, seguito da quello domestico(12),dal
fuoco(6) e della caduta in genere (5)
4

EpidemiologiaAl termine politraumatizzato si
associa, per definizione, un soggetto,vittima di
un incidente,che presenta lesioni a carico di due
o più distretti corporei.Un bambino è,per le sue
caratteristiche anatomiche,da considerare sempre
un politraumatizzato
5
Golden HourIl successo di un soccorso ad un
paziente politraumatizzato dipende da un ottimale
gestione del fattore tempo.Lora doro non
parte dallospedalizzazione del paziente, bensì
dal momento dellevento traumatico.
6
Le tre più comuni cause chepotrebbero
condurre un bambino alla morte sono
  • l ipossia
  • Le emorragie massive
  • I traumi del sistema nervoso centrale
  • Un intervento qualificato prestato nelle prime
    ore dopo il trauma, aumenta sensibilmente la
    possibilità e la qualità della sopravvivenza

7
Andamento trimodale morte successiva al trauma
  • Morte immediata in genere è istantanea o
    subentra entro pochi minuti. Il danno si sviluppa
    a carico di organi come il cervello,il cuore e i
    grossi vasi.
  • Morte precoce va dal primo periodo sino a
    qualche ora dopo levento traumatico. E legata
    al danno secondario conseguente all ipossia e
    allipoperfusione.
  • Morte tardiva si sviluppa nei giorni e nelle
    settimane successive al trauma. E conseguente a
    complicanze settiche e alla compromissione
    miltiorgano

8
Triage pediatrico extraospedalieroJUMP S. T. A.
R. T.SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENTTEMPO
DI APPLICAZIONE POCHISSIMI MINUTI.METODO
EFFICACE E SCIENTIFICAMENTE TESTATO MEDICL
ADVISOR OF MIAMI FIRE RESCUE DEPT. AND MIAMI
CHILDREN HOSPITAL 1995 Lou E. Roming
9
OBBIETTIVO TRATTARE I PAZIENTI PEDIATRICI
COINVOLTINEI MASS CAUSALITY EVENT.IL
SOCCORRITORE DEVE FARSI 5 DOMANDE E PROSEGUIRE LA
VALUTAZIONE SECONDO LE RISPOSTE IL SISTEMA SI
APPLICA AI BAMBINI DA 12/18 MESI A 8 ANNI
10
(No Transcript)
11
-Prima domanda cammina?Se la risposta è SI
codice verde,se NO seconda domanda.-Seconda
domanda respira?Se la risposta è NO si procede
con lapertura delle vie aeree se compare un
attività respiratoria il codice è rosso se
invece la manovra non ha successo e non ce polso
il codice è nero. Se la risposta è SI si procede
alla valutazione.-Terza domanda frequenza
respiratoria?Se la frequenza è lt 15 o gt 45 atti
al minuto il codice è rosso. Se invece rimane tra
i 15 e i 45 atti si procede con la
valutazione.-Quarta domandail polso è
presente?Se la risposta è NO ma respira il
codice è rosso. Se la risposta è SI si procede
con lultima domanda.-Quinta domanda A.V.P.U
?Se la risposta è inappropriata o assente,il
codice è rosso,se la risposta è adeguata il
codice è giallo
12
Non trattare il bambino come un adulto di taglia
ridotta.Conoscere e ricordare le differenze
anatomico-fisiologico che rendono diverso
lapproccio diagnostico-terapeutico
13
I più comuni fattori anatomici che aumentano il
rischio di gravi lesioni interne sono
  • Ridotta massa muscolare
  • Ridotta quantità di grasso corporeo con
    conseguente vicinanza degli organi interni alla
    superficie esterna
  • Ridotta calcificazione ossea
  • Aumentata elasticità del tessuto connettivo

14
Le principali differenze anatomiche delle vie
aeree di un bambino
  • Lingua grande rispetto allorofaringe con
    maggiore probabilità di ostruzione
  • Epiglottide a forma di U con parziale ostruzione
    visuale alla laringoscopia diretta
  • Laringe a forma di imbuto verso il basso
    (nelladulto è cilindrica)
  • Il bronco principale destro è poco angolato
    rispetto allasse tracheale con maggiore
    probabilità di intubazione selettiva

15
(No Transcript)
16
Il minore diametro delle vie aeree determina una
maggiore resistenza al flusso.La superficie
alveolare è inferiore e ciò comporta una ridotta
riserva respiratoria che si traduce in un aumento
degli atti respiratori.
17
Attività respiratoria in età pediatrica
Gruppo Età Atti resp./min.
Neonato Nascita 6 settimane 30-50
Bambino 7 settimane 1 anno 20-30
Età dei primi passi 1-2 anni 20-30
Età prescolare 2-6anni 20-30
Età scolare 6-13 anni (12-20)- 30
Adolescente 13- 16 anni 12-20
18
Valori emodinamici in età pediatrica
Gruppo Età Battiti/min Valore atteso PA
Neonato 0-6 sett. 120-160 s. 74-100 d. 50-68
Bambino 7 sett. 1anno 80-140 s. 84-106 d. 56-70
Primi passi 1-2 anni 80-130 s. 98-106 d. 50-70
Età prescolare 2-6 anni 80-120 s. 98-112 d. 64-70
Età scolare 6-13 anni (60-80)-100 s. 104-124 d. 64-80
adolescente 13-16 anni 60-100 s. 118-132 d. 70-82
19
Pressione sanguigna
  • La pressione sistolica nel bambino da 1 a 10
    anni può essere calcolata90 mm Hg (età del
    bambino in anni x 2)
  • I limiti più bassi di pressione sistolica nel
    bambino da 1 a 10 anni 70 mm Hg (età del
    bambino in anni x 2)

20
Il bambino ha una elevata capacità di compenso
circolatorio.I segni di ipotensione compaiono
quando la perdita ematica ha superato il 25
della volemia totalela frequenza cardiaca
aumentata rimane lindice di shock più precoce.
21
In ambito sanitario, parlando di bambini, si
identificano tre grossi gruppi di età
  • Neonato e lattante da 0 a 1 anno
  • Bambino piccolo (young child) da 1 anno a 8 anni
  • Bambino grande ( older child) al di sopra degli
    otto anni ( tecniche di rianimazione delladulto)
  • Broselow Resuscitation Tape

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
PALS e PBLSbasic and advences paediatric life
supportObbiettivi prevenire il danno anossico
cerebrale
  • Riconoscimento precoce dellarresto respiratorio
    e/o cardiaco
  • Tempestivo ed efficace allarme
  • Supporto del circolo e del respiro (RCP)
  • Trattamento dellostruzione delle vie aeree
  • Utilizzo di presidi tecnici quali tubo
    endotracheale, monitor, defibrillatore e farmaci.

25
Valutazione ABCDE
  • A- airway and cervical spine (liberazione delle
    vie aeree e immobilizzazione della colonna
    cervicale)
  • B- breathing (controllo e gestione della
    respirazione)
  • C- circulation (controllo dellattività
    circolatoria e delle emorragie)
  • D- disability (valutazione della funzione
    neurologica)
  • E- exposure (esposizione del paziente e controllo
    della temperatura)

26
A- vie aeree e controllo del rachide cervicale
  • Valutazione delle vie aeree e dello stato di
    coscienza
  • Immobilizzazione del rachide cervicale prima
    manualmente dopo con collare semirigido
  • Ripristinare la pervietà delle vie aeree con la
    manovra di sublussazione anteriore della
    mandibola
  • Ispezionare il cavo orale per evidenziare
    eventuali corpi estranei e per la rimozione di
    secrezioni, sangue e vomito.

27
JAW THRUST SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA
28
(No Transcript)
29
B- respirazione e trattamento dei traumi
toracicila valutazione dellattività
respiratoria si esegue con la manovre guardo
ascolto sento (GAS)
  • Guardando il torace e/o lepigastrio se si
    sollevano ritmicamente
  • Ascoltando eventuali rumori respiratori
  • Sentendo leventuale passaggio di aria

30
GASGuardo Ascolto Sento
31
Intubazine Pediatrica Generalmente nei bambini
sotto gli 8 anni si usano tubi non cuffiati la
scelta della loro misura si basa sulla formula
(età in anni diviso 4) 4. Ad esempio in un
bambino di 6 anni (64 1,5 4 tubo da 5,5
mm). Anche per la scelta della profondità
dellinserzione del tubo si può usare, nei
bambini di età superiore ai 2 anni, (oltre
allauscultazione accurata del torace) la
formula profondità in cm età in anni diviso 2
12 .
32
Iperventilare
33
Manovra di Sellick
34
Verifica posizione del tubo con End-tidal CO2
35
(No Transcript)
36
La Maschera Laringea non é alternativa all
intubazione bensì alla ventilazione con maschera
facciale tuttavia essa può essere
provvisoriamente utilizzata, specie nel bambino
più piccolo, in condizioni di difficoltoso
posizionamento del tubo in trachea, tenendo conto
però che non si isola la via aerea da quella
digestiva e non si garantisce, in situazioni di
emergenza, una sicura tenuta pneumatica con
conseguenti rischi di ipoventilazione e
inalazione.
37
(No Transcript)
38
C- circolazione e controllo delle emorragie
  • Rilevazione del polso per 10 secondi
  • Nel lattante si procede alla ricerca del polso
    brachiale
  • Nel bambino si ricerca il polso carotideo
  • Reperire ed incanulare una vena
  • Se la ricerca di vasi periferici e centrali
    risulta difficile reperire laccesso intraosseo

39
Ricerca del polso brachiale e carotideo
40
D defibrillazione
  • Scarica singola 50-75 Joule

41
D- valutazione della funzione neurologica
  • Stato di coscienza (schema AVPU)
  • Diametro pupillare (midriasi, miosi)
  • Grado di motilità volontaria
  • ( spontanea e bilaterale)

42
Schema AVPU
  • A (ALERT) vigile e parla spontaneamente
  • V (VOICE) risponde agli stimoli verbali
  • P (PAIN) reagisce solo agli stimoli dolorosi
  • U (UNRESPONSIVE) non risponde a nessuno stimolo
    (coma)

43
Il PEDIATRIC TRAUMA SCORE è studiato per
attuare una valutazione diagnostica e una
osservazione clinica con un esame obiettivo di
base, che stabilisce la gravità della lesione e
la possibile prognosi.
Pediatrica Trauma Score
PTS 2 1 -1
Peso gt20kg 10-20 kg lt10kg
Vie aeree Normali Canula orale Intubato o nasale tracheotomia in urgenza
Pressione gt90mmhg 50-90mmhg lt50mmhg Sanguigna
Livello Completamente Obnubilato o qualsiasi Comatoso di coscienza vigile perdita di coscienza
Ferita aperta Nessuna Minore Maggiore penetrante
Fratture Nessuna Minori Frattura esposte o multiple
Per l utilizzo di questa scala, sommare il
valore di ogni parametro, tenendo conto che il
più alto valore possibile è 12 e quello più
basso è -6.
44
Glasgow Coma Scale modificata per letà pediatrica
Apertura occhi
Score gt 1 anno lt1 anno 4 Spontanea Spontanea 3 Al comando Al rumore 2 Al dolore Al dolore 1 Non risposta Non risposta
Migliore risposta motoria
Score gt 1 anno lt1 anno 6 Obbedisce Spontanea normale 5 Localizza il dolore Localizza il dolore 4 Flette/si allontana dal dolore Flette/si allontana dal dolore 3 Flessione decorticata Flessione decorticata 2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata 1 Non risposta Non risposta
Migliore risposta verbale
Score gt5 anni 2-5 anni 0-23 mesi 5 Orientato conversa Parole appropriate/frasi Vocalizza ride 4 Disorientato,conversa Parole inappropriate Piange/è consolabile 3 Parole sconnesse Pianto/grida persistenti Pianto grida persistenti 2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni incomprensibile agitato 1 Non risposta Non risposta Non risposta
Se il bambino è incosciente
e intubato, ci si avvale della risposta motoria.

45
E- esposizione del paziente e controllo della
temperatura
  • Spogliare il bambino per fare un esame testa
    piedi
  • Evitare il rapido instaurasi dellipotermia

46
Valutazione secondaria
  • Capo e collo ispezionare occhi,pupille,controlla
    re la capacità visiva,controllare se ci sono
    ferite,valutare la stabiltà dentaria
  • Torace valutare lintegrità della gabbia
    toracica, esami diagnostici come ECG ,TAC
  • Addome valutare la presenza di abrasioni,dolori
    alla palpazione e rigonfiamenti
  • Pelvi valutare linstabilità delle ossa del
    bacino, presenza di ematomi perineali,
    sanguinamento dal meato uretrale
  • Colonna vertebrale identificare
    abrasioni,lacerazioni, rigonfiamenti e valutare
    la dolorabilità

47
Accesso intraosseo
Ogni bambino gravemente traumatizzato necessita
urgentemente di un accesso vascolare con il
posizionamento endovenoso di almeno due
ago-cannule di grosso calibro che consentano
linfusione di liquidi, farmaci e emoderivati. Se
la ricerca di vasi centrali o periferici
risultasse negativa, è possibile reperire
laccesso intraosseo. La sede di inserzione al di
sotto dei 6 anni è la superfice antero-mediale
della tibia prossimale, subito al di sotto della
tuberosità tibiale anteriore. Sopra i 6 anni è
preferibile usare, come punto di repere, il
femore distale, lulna e il radio distali.
Tramite la via intraossea possono essere
somministrati tutti i farmaci di emergenza
compresi colloidi, cristalloidi, sangue ed
emoderivati.
48
(No Transcript)
49
Set per intraossea
50
LImmobilizzazione corretta di un paziente
vittima di un incidente stradale riduce
notevolmente le conseguenze gravemente
invalidanti soprattutto nei traumi
vertebro-midollari o spinali
51
Principali presidi di immobilizzazione
  • Collare cervicale
  • Asse spinale pediatrica
  • Immobilizzatore a decompressione
  • Estricatori KED

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
Il bambino ustionatoal secondo posto tra le
cause di morte traumatica nei bambini al di sotto
dei quattro anni di età ed al terzo posto in
quelli di età superiore ritroviamo le lesioni
termiche
56
Le lesioni termiche si suddividono in tre gradi a
seconda della gravità
  • Ustioni superficiali (epidermiche e dermiche
    superficiali) guaribili spontaneamente
  • Ustioni profonde (dermiche profonde e a tutto
    spessore) guaribili lentamente e con notevoli
    danni estetici.
  • Necessitano sempre di trattamento chirurgico.

57
Ustioni epidermiche (ex 1 grado)
  • Sono caratterizzate da eritema e cute edematosa.
  • Dolorose, ma guaribili spontaneamente in pochi
    giorni. Non vengono inserite nel calcolo della
    SCU.

58
Ustioni dermiche superficiali (ex 2 grado
superficiale)
  • Si verifica distruzione fino al derma papillare e
    sono caratterizzate da bolle piene di essudato
    plasmatico gelatinoso. La vascolarizzazione e
    linnervazione sono ancora funzionali. La
    riepitelizzazione avviene spontaneamente in circa
    15 giorni.

59
Ustioni dermiche profonde (ex 2 grado profondo
)
  • Si verifica distruzione fino al derma profondo e
    quindi vengono coinvolti vasi e nervi. È
    impossibile la riepitelizzazione spontanea.
    Evolvono spesso in ustioni a tutto spessore. Sono
    caratterizzate da colorito biancastro e
    formazione di escare.

60
Ustioni a tutto spessore (ex 3 grado)
  • La profondità dellustione può raggiungere i
    piani sottostanti alla cute fino allosso.
  •   È sempre presente lescara che può avere un
    aspetto variabile.
  • La riepitelizzazione può naturalmente avvenire a
    iniziare dai bordi della lesione dopo
    allontanamento delle escare e la genesi di
    tessuto di granulazione.
  •  

61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
SUPERFICIE USTIONATA
Il problema principale di un pte ustionato è di
determinare la percentuale di tessuto ustionato.
Lo schema di Lund-Browder (meglio conosciuto
come Regola del nove ) rappresenta un metodo
semplice ed accurato è un sistema che divide il
corpo in sezioni ognuna delle quali rappresenta
il 9 della superficie corporea.
65
SCHEMA DI LUND-BROWDER
66
il diagramma di Lund Browder adattato ai bambini
valuta il capo proporzionalmente maggiore e gli
arti proporzionalmente inferiori rispetto agli
adulti
67
SCHEMA DI LUND-BROWDER
68
Valutazione superficie corporea ustionata
  • Capo 18
  • Torace ant. 18
  • Torace post. 18
  • Arti sup. 9
  • Pube 1
  • Arti inf. 13,5

69
Il paziente ustionato è da considerarsi un
paziente critico è di fondamentale importanza
quindi un trattamento precoce ed adeguato delle
condizioni generali e delle superfici ustionate
per diminuire la morbilità e la mortalità. Il
primo trattamento di un bambino ustionato è la
valutazione primaria A airway, Bbreathing,
Ccirculation. Se non ci sono grosse
compromissioni critiche alla valutazione
primaria, si procede al trattamento delle ustioni
con il raffreddamento delle superfici interessate
irrigandole con acqua o soluzione fisiologica e
successivamente coprirle usando garze
allidrogel. Successivamente è prioritario
limitare la dispersione di calore derivata dalla
distruzione dei tessuti è necessario quindi
coprire il paziente con appositi presidi
(metallina), oppure con teli sterili ed una
coperta.
70
Il reintegro volemico è la terapia principale per
affrontare lo stato di shock conseguente
alledema e allipovolemia.Reperire velocemente
una vena.Liquidi da infondere4ml/kg/s.c.u. ad
esempio per un bimbo di 10 kg ed un
coinvolgimento del 20 della superficie corporea
il fabbisogno di liquidi (colloidi o
cristalloidi) sarà pari a 4x10x20 800 cc nelle
24 ore.
71
Quale che sia leziologia, la sopravvivenza
dellustionato è in discussione quando lustione
supera il 20 della superficie corporea totale
(SCT) nelladulto ed è maggiore dell8 nel
bambino
72
GRAZIE PER LATTENZIONE
73
PSICOLOGIA IN EMERGENZA
Durante il soccorso di un bambino
politraumatizzato, è importante prestare le cure
necessarie per garantire unassistenza clinica,
ma non va sottovalutato laspetto psicologico del
piccolo paziente e dei suoi familiari.
74
Aspetti psicologici
  • Approccio adattato alletà nel bambino cosciente
  • Approccio e sostegno ai genitori e fratellini
  • Formazione e sostegno al personale
    infermieristico e medico

75
Il Bambino
  • La reazione dei bambini agli incidenti varia a
    secondo delletà nei bambini piccoli prevale la
    paura e il rifiuto delle terapie questi infatti
    si agitano e possono non essere in grado di
    comunicare, in quelli più grandi si nota uno
    stato di depressione, ansia e solo
    secondariamente di paura.

76
I familiari
  • Presenza e coinvolgimento nelle procedure
  • Gestione della sofferenza e dellansia
  • Gestione del lutto in caso di decesso

77
I genitori
  • Nei genitori si instaura il cosiddetto senso di
    colpa si considerano infatti responsabili di
    ciò che è accaduto, della sofferenza del figlio e
    delle eventuali conseguenze fisiche, psicologiche
    ed estetiche.

78
Gli operatori
  • Per molti operatori il doversi prendere cura di
    un bambino in condizioni critiche è indice di
    forte stress anche perché pochi di questi hanno
    avuto loccasione di acquisire lesperienza
    specifica ideale.

79
Non ce niente di più tragico della morte
traumatica di un bambino questa ha spesso
effetti devastanti non solo nella famiglia e
negli amici ma anche sugli operatori che hanno
gestito il soccorso
80
DefusingDiscussione dellevento critico e
traumatico che il personale ha vissuto durante il
soccorso.Deve durare dai 20 ai 45 minuti e deve
essere fatta nelle primissime ore successive
allevento
81
DebriefingHa caratteristiche simili al
defusing la discussione va condotta dopo due o
tre settimane dallaccaduto
82
Lobbiettivo dei debriefing e defusing è quello
di mitigare la sintomatologia post stress
(insonnia,irritabilità,aggressività,apatia,
cinismo) ed ottenere la legittimazione delle
reazioni (anche quelle peggiori) avute durante il
servizio
83
GRAZIE PER LATTENZIONE
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