Trastornos somatomorfos en ni

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Trastornos somatomorfos en niños y adolescentes

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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De qué hablamos?

• Se incluyen
• Trastorno de somatización
• Trastorno de conversión
• Trastorno por dolor
• Hipocondría
• Trastorno dismórfico corporal
• Otras enfermedades importantes y relacionadas
• Disfunción de las cuerdas vocales,
• Distrofia simpático refleja y
• Dolor abdominal recurrente

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En qué consiste?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Consiste en experimentar y comunicar malestar y
  síntomas somáticos
• Se atribuyen a enfermedades físicas
• Se busca ayuda médica para solucionarlos pero
• No son explicables por los hallazgos patológicos

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Cuál es la epidemiología y prevalencia?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Es un trastorno poco frecuente
• Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas
  somáticos son habituales en la población
  pediátrica
• Los estudios son difíciles de comparar debido a
  sus diferencias y/o deficiencias metodológicas
• La escasa frecuencia de diagnóstico en la
  infancia puede ser consecuencia directa de los
  criterios diagnósticos
• La utilización de criterios más adecuados
  conduciría a un incremento de la tasa de
  prevalencia de este trastorno en niños y
  adolescentes
• Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en
  el 11 de las niñas y en el 4 de los niños entre
  12 y 16 años de edad

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Epidemiología
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Entre los síntomas más comunes para ambos sexos
  se incluyen
• Las cefaleas
• La fatiga
• La inflamación muscular
• El malestar abdominal
• El dolor de espalda
• Visión borrosa

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Cuál es la evolución?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Los síntomas somáticos y la expresión del dolor
  en los niños siguen una secuencia evolutiva
• Inicialmente suele ser monosintomática
• Los niños prepuberales pueden experimentar el
  malestar afectivo como sensaciones somáticas
• El dolor abdominal recurrente parece ser la queja
  física más frecuente seguido de la cefalea
• Entre el 10 y el 30 de los niños en edad
  escolar y adolescentes refieren estos síntomas
  con una frecuencia semanal

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Evolución
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• El dolor en extremidades, el dolor muscular, la
  fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan
  con la edad
• Se postula que el trastorno de somatización está
  muy relacionado con los trastornos de
  personalidad
• Por su curso persistente, una prolongada
  duración, una edad de inicio temprana
• Es más frecuente que se manifieste junto a un
  trastorno de personalidad que junto a otros
  trastornos psiquiátricos

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Cuáles son los factores familiares y genéticos?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Los niños que somatizan comparten síntomas
  físicos con el resto de miembros de la familia
• La ansiedad y la depresión son más comunes en las
  familias de estos niños
• Los padres de los niños con dolor abdominal
  recurrente refieren un número de síntomas
  psiquiátricos significativamente mayor que el de
  los padres de los controles
• La presencia de familiares con enfermedades
  físicas crónicas se asocia a un incremento de los
  síntomas somáticos en los niños

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Factores familiares
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Un estudio realizado con familiares de sujetos
  con trastorno de somatización mostró
• Que padecían más enfermedades
• Utilizaban la enfermedad para reducir estrés
• Presentaban un mayor abuso de sustancias,
  problemas legales y mayor disfuncionalidad que
  las familias control

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Y el factor psicosocial?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• El abuso sexual en la infancia se asocia a la
  aparición del trastorno y provoca un incremento
  de las quejas físicas subjetivas en los niños y
  adolescentes
• El patrón de somatización crónica en la edad
  adulta se asocia a la ausencia de cuidado
  parental y a antecedentes de enfermedad en la
  infancia

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Qué es?
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

• Se caracteriza por una preocupación por algún
  defecto imaginado del aspecto físico
• Esto provoca malestar clínicamente significativo
  o deterioro de la capacidad de funcionamiento
• Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad
  de ocultarlo en la persona que lo padece
• Por esto no se detecta a menos que se pregunte
  directamente sobre sus síntomas
• Los padres consultan por los siguientes motivos
• Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico
  frente al espejo
• Se acicala demasiado
• Demanda una excesiva resolución de dudas sobre
  estas cuestiones

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Qué es?
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

• Las personas con un TDC suelen someterse a
  costosas y potencialmente peligrosas operaciones
  de cirugía estética y tratamientos dermatológicos
• Hasta la fecha no se dispone de datos
  epidemiológicos sobre el TDC en niños y
  adolescentes
• Algunos datos sugieren que el TDC puede estar
  relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo
  y que la serotonina puede estar implicada en su
  fisiopatología

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Hablamos de
HIPOCONDRÍA

• Una preocupación y miedo persistentes a padecer
  una enfermedad grave
• Este miedo está basado en la malinterpretación de
  uno o varios síntomas físicos
• Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones
  médicas apropiadas
• Suele asociarse a insatisfacción con la atención
  médica recibida y consultas repetidas a varios
  especialistas
• También existe un deterioro de la relaciones
  interpersonales
• Hay riesgo de complicaciones yatrogénicas debidas
  a la realización de excesivos procedimientos
  diagnósticos

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Hablamos de
HIPOCONDRÍA

• Puede constituir un trastorno independiente
  (hipocondría primaria) o formar parte de otro
  trastorno psiquiátrico (hipocondría secundaria)
• Poco se sabe sobre la presencia de hipocondría en
  niños y adolescentes
• Es un trastorno raramente observado en jóvenes
• Por el hecho de que los niños y adolescentes
  deben implicar a sus padres en la búsqueda de
  consulta médica

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Hipocondría y TOC
HIPOCONDRÍA

• La hipocondría y el TOC comparten el miedo
  intenso e incapacitante a padecer una enfermedad
• O a sufrir alguna lesión o a la contaminación
• La prevalencia del TOC en pacientes
  hipocondríacos es cuatro veces superior
• Los que padecen un TOC perciben sus miedos como
  algo anormal
• Intentan suprimirlos y evitan explicar sus
  síntomas porque suelen provocarles vergüenza

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Qué es?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• Cursa con síntomas que sugieren una enfermedad
  neurológica o médica
• Pero no se explican por mecanismos
  fisiopatológicos
• El síntoma debe estar íntimamente asociado a
  estresores psicológicos significativos
• Conflictos familiares, duelo, traumas
• Los síntomas se asemejan claramente a
  disfunciones neurológicas
• Suceden al estresor psicológico desde horas a
  semanas
• Pueden causar más malestar a los padres o médicos
  que al propio paciente (la belle indifférence)

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Qué es?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• Los síntomas más frecuentes entre niños y
  adolescentes son las pseudocrisis, paresias,
  parestesias y alteraciones de la marcha
• El trastorno de conversión excluye los síntomas
  producidos de forma intencionada
• Y aquellos que puedan ser explicados por una
  enfermedad médica general, exposición a
  sustancias o conductas culturalmente normales

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Cuál es la evolución?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• Puede aparecer en niños pequeños, pero suele ser
  más frecuente a partir de la edad puberal
• Los niños en edad preescolar presentan supuestas
  paresias o cojera tras lesiones menores
• Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser
  directamente atribuidas al daño tisular
• Duran de pocas horas a días
• Los síntomas pueden suscitar un incremento de la
  atención por parte de los padres o las personas
  que los cuidan
• Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

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Evolución
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• La asociación entre el trastorno de conversión y
  las enfermedades médicas o lesiones previas es
  variable
• Oscila entre el 10 y el 60
• La comorbilidad psiquiátrica en niños y
  adolescentes no está bien estudiada
• Un estudio en adultos ha observado elevadas tasas
  de comorbilidad con otros trastornos disociativos
  (91) y con trastornos afectivos (64)

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Evolución
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• En un estudio retrospectivo de pacientes de todas
  las edades se hallan tasas más elevadas de
  trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia
  y de abuso de sustancias
• Se cree que el curso del trastorno de conversión
  es breve
• La mayoría de los casos descritos se resuelven
  durante los 3 meses posteriores al diagnóstico
• La recurrencia de los síntomas suele ser
  excepcional y puede presagiar la aparición de un
  trastorno de somatización

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Cuáles son los factores familiares y genéticos
involucrados?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• No se cree que el trastorno de conversión sea una
  enfermedad con mediación genética
• Pero los factores familiares juegan un papel
  predominante en la expresión de la enfermedad y
  la persistencia de los síntomas

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TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Factores familiares

• Clásicamente, el trastorno de conversión imita
  los síntomas de una persona cercana con una
  enfermedad bien determinada fisiopatológicamente
• Lo que ha sido confirmado en un 29-54 de los
  niños de dos estudios
• Se identifican dos grandes patrones de alteración
  en las familias de los niños con trastorno de
  conversión
• Familias ansiosas y preocupadas por las
  enfermedades
• Familias desorganizadas y caóticas

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En qué consiste una pseudocrisis?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

• Se trata de conductas que se parecen a
  convulsiones repentinas
• Pero que no van acompañadas de actividad EEG
• Y no siguen el patrón típico de las crisis
  epilépticas conocidas
• Se informa de la presencia de pseudocrisis en un
  15-50 de los casos

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Cuáles son sus características?
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

• Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas
  vocales que estrecha la glotis y que produce
  síntomas similares a los del asma agudo
• Los antecedentes más habituales suelen ser un
  asma resistente a tratamientos médicos muy
  agresivos
• Entre los que se incluyen la prescripción de
  múltiples medicaciones inhaladas y esteroides
  sistémicos
• Que han provocado hospitalizaciones repetidas e
  incluso intubación

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En qué se diferencia del asma?
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

• Por la ausencia de síntomas nocturnos
• Por la localización de la respiración ruidosa en
  la parte superior del pecho y la garganta
• Valores gaseosos normales a pesar de síntomas
  extremos
• Una aducción significativa de las cuerdas vocales
  al examen con el laringoscopio

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DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

• Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos
  porque es habitual la sospecha de que los
  síntomas son facticios o producidos de forma
  intencionada
• Ninguna de las dos alternativas es cierta en la
  DCV
• No suele encontrarse psicopatología clara en los
  pacientes con DCV o en sus familias,
• Aunque los acontecimientos vitales estresantes
  parecen ser importantes en la evolución de este
  trastorno
• Las medicaciones contra el asma son ineficaces

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Tratamiento
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

• La rehabilitación del lenguaje orientada a la
  reducción de la tensión de la musculatura
  laríngea extrínseca junto a otros tratamientos
  psicosociales suelen ser efectivos

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Cuáles son las características?
SÍNDROMES DOLOROSOS

• El dolor siempre debe ser evaluado a partir de
  autoinformes
• Porque no existen técnicas de medida directas
• El paciente experimenta un dolor clínicamente
  significativo que provoca malestar y/o deterioro
  funcional
• Los factores psicológicos desempeñan un papel
  importante en el inicio, gravedad, exacerbación o
  persistencia del dolor
• El dolor no es simulado ni forma parte de un
  trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o
  psicótico

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Características
SÍNDROMES DOLOROSOS

• Puede existir una enfermedad médica que
  interactúe o no con los factores psicológicos del
  trastorno por dolor
• Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial
  adoptar una perspectiva evolutiva
• Los estudios clínicos muestran que el umbral
  doloroso se incrementa con la edad
• Antes de los 7 años los niños son más sensibles
  al dolor ocasionado por los procedimientos
  médicos que los más mayores

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Cómo se evalúa?
SÍNDROMES DOLOROSOS

• El proceso diagnóstico de los trastornos por
  dolor suele incluir la cuantificación del dolor
  del niño
• Como no se dispone de medidas directas del dolor,
  se utilizan estrategias alternativas para
  evaluarlo
• Suelen ser de utilidad los indicadores de
  malestar tanto conductuales (movimientos
  corporales, expresión facial) como fisiológicos
  (frecuencia cardíaca, respiración)

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Evaluación
SÍNDROMES DOLOROSOS

• Las escalas basadas en la observación,
• Cumplimentadas tanto por los padres como por los
  profesionales
• Constituyen medidas fiables de malestar aparente
• Las técnicas de escalaje directas
• El niño debe escoger de entre varios, el dibujo
  de la cara que mejor describa cómo se sienten
• Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos
  del dolor en niños desde los 5 años de edad
• También se han adaptado varios cuestionarios que
  permiten cuantificar el dolor para niños a partir
  de la edad escolar

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Qué factores influyen?
SÍNDROMES DOLOROSOS

• Aunque la influencia de la familia sobre el
  trastorno por dolor no está bien documentada
• La intuición clínica sugiere que la discapacidad
  (reducción de la actividad) y las limitaciones
  (alteración del rol social) asociadas al dolor
  pueden agruparse en cierto tipo de familias
• Parece que los niños con dolor disponen de más
  miembros de la familia como "modelos de dolor"
  que los niños cuyo dolor estaba relacionado con
  una causa orgánica
• Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos
  que provocan absentismo escolar experimentan un
  mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo
  que los que, a pesar de tener dolor, siguen
  acudiendo a la escuela

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SÍNDROMES DOLOROSOS

• La creencia de que el dolor "real" puede
  diferenciarse del "psicógeno" a partir de la
  respuesta al placebo es incierta
• Todos los tipos de dolor suelen responder a tal
  intervención
• Se ha demostrado que el placebo incrementa el
  nivel de opioides endógenos en sangre

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SÍNDROMES DOLOROSOS

• Las evidencias de la importancia de los factores
  psicológicos incluyen
• El inicio claramente vinculado a un
  acontecimiento vital estresante,
• La discapacidad o limitaciones desproporcionadas
  respecto al dolor expresado,
• Ganancias secundarias claras
• Exacerbaciones predeciblemente ligadas a
  acontecimientos vitales estresantes

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Cuáles son las características del DAR?
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

• Es una enfermedad pediátrica común y
  potencialmente discapacitante
• Aparece en el 10-30 de los niños y adolescentes
• Se define como la presencia de tres o más
  episodios de dolor
• Durante un período superior a 3 meses
• Lo suficientemente graves como para afectar las
  actividades cotidianas del niño

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

• Algunas de las causas del DAR etiquetado de
  funcional pueden ser
• Un reflujo gastroesofágico
• Gastritis
• Dismotilidad del intestino delgado
• Dificultades de absorción de carbohidratos
• Los estudios con adultos apuntan a que la
  hipersensibilidad visceral puede ser un
  componente del dolor abdominal funcional
• El DAR puede conllevar un incremento del
  absentismo escolar entre los pacientes en una
  proporción de 1 día de cada 10

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

• Los niños con DAR presentan significativamente
  más quejas afectivas y somáticas
• Y sus familias promueven las conductas de enfermo
  en mayor medida que las demás familias
• El DAR se origina en un modelo familiar de
  conducta de enfermo
• Que aparece en un clima de mayor tendencia a la
  expresividad de malestar emocional y físico
• Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y
  depresión tanto en los niños como en sus padres
• Existe un mayor número de síntomas de
  somatización y de síndromes dolorosos en los
  familiares de los niños con DAR

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

• Los niños que se quejan de dolor de estómago a
  los 4 años de edad parece que presentan una
  probabilidad tres veces mayor de presentar las
  mismas quejas tras 10 años
• Los niños con DAR también presentan una mayor
  discapacidad funcional y un consumo sanitario más
  elevado
• Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede
  ser un precusor evolutivo del trastorno de
  somatización

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Características
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

• También puede aparecer en niños y adolescentes
• Pese a ser más común en adultos
• Suele cursar con tumefacción crónica y dolorosa
  en una extremidad
• Descenso de la temperatura corporal
• Cianosis
• Descenso de la capacidad de recuperación capilar
• Limitación de la capacidad de funcionamiento

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DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

• La fisiopatología de la DSR puede estar
  relacionada tanto con una alteración del sistema
  nervioso simpático como con una respuesta
  inflamatoria a una lesión
• Se han descrito mediadores psicológicos
• Parece haber una asociación entre la DSR y los
  estresores psicosociales
• Es posible que las evidencias de "enganche
  parental" sean una consecuencia de los efectos
  del dolor crónico sobre el funcionamiento
  familiar más que un factor causal

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Cuál es el tratamiento de los trastornos
somatomorfos?

• Los casos agudos y monosintomáticos se abordan
  con el objetivo realista de la completa
  recuperación
• Los trastornos crónicos, multisintomáticos o que
  invaden todos los ámbitos del funcionamiento son
  más abordables en base al tratamiento de los
  síntomas

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Tratamiento

• Los pacientes somatizadores y sus familias se
  resisten activa o pasivamente a la derivación al
  psiquiatra
• Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad
  física, problemas médicos y disfunciones
  somáticas
• Ha de ser un tratamiento coordinado
• Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse
  en reducir la disfunción
• Garantizar un solo examen médico adecuado
• Y utilizar remedios benignos y que salven las
  apariencias como lociones, vitaminas, etc.

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Tratamiento

• Es habitual que los pacientes somatizadores
  presenten otros trastornos psiquiátricos
  comórbidos
• El trastorno depresivo mayor, el trastorno de
  angustia y otros trastornos de ansiedad
• Que responden a la psicoterapia y farmacoterapia
  prescritas a pesar de las complicaciones debidas
  a las somatizaciones

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Tratamiento

• Los fármacos coadyuvantes (medicación no
  analgésica que ayuda a mitigar el dolor) están
  indicados
• Cuando los narcóticos no son efectivos o producen
  efectos secundarios problemáticos
• Los antidepresivos tricíclicos, los
  anticonvulsivantes y los estimulantes son
  fármacos coadyuvantes de eficacia demostrada

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Tratamiento

• Son importantes las técnicas de modificación de
  conducta
• El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es
  eficaz para reducir la ganancia secundaria
  asociada al rol de enfermo
• y para incrementar el cumplimiento de las
  prescripciones terapéuticas
• Las técnicas de relajación y la hipnosis son
  útiles en el tratamiento de las cefaleas, la
  disfunción de las cuerdas vocales, los trastornos
  de conversión y los síndromes dolorosos

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Tratamiento

• La información a los pacientes siempre resulta de
  utilidad
• Facilita la comprensión y adherencia al régimen
  terapéutico
• A partir de la clarificación de cuándo
  preocuparse por los síntomas
• Mejora la comunicación con los profesionales
• Mediante técnicas de afrontamiento basadas en la
  solución de problemas

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Tratamiento

• La terapia cognitivo-conductual combinada con
  inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina ha demostrado ser efectiva con niños y
  adolescentes con TDC
• La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la
  psicoterapia individual han sido aplicadas con
  éxito en pacientes adultos con somatizaciones
• Se carece de datos con respecto a la eficacia de
  estas estrategias en niños y adolescentes

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Tratamiento

• La terapia familiar cognitivo-conductual para el
  DAR ha mostrado elevadas tasas de eliminación del
  dolor, menor número de recaídas y un mayor
  aumento de la capacidad funcional