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Trastornos somatomorfos en ni

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Trastornos somatomorfos en ni os y adolescentes Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatr a. Paidopsiquiatr a UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA Las evidencias de la ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trastornos somatomorfos en ni


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Trastornos somatomorfos en niños y adolescentes
  • Dr. J. Tomas
  • Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
  • UAB
  • A. Rafael
  • FAMILIANOVA SCHOLA

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De qué hablamos?
  • Se incluyen
  • Trastorno de somatización
  • Trastorno de conversión
  • Trastorno por dolor
  • Hipocondría
  • Trastorno dismórfico corporal
  • Otras enfermedades importantes y relacionadas
  • Disfunción de las cuerdas vocales,
  • Distrofia simpático refleja y
  • Dolor abdominal recurrente

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En qué consiste?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Consiste en experimentar y comunicar malestar y
    síntomas somáticos
  • Se atribuyen a enfermedades físicas
  • Se busca ayuda médica para solucionarlos pero
  • No son explicables por los hallazgos patológicos

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Cuál es la epidemiología y prevalencia?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Es un trastorno poco frecuente
  • Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas
    somáticos son habituales en la población
    pediátrica
  • Los estudios son difíciles de comparar debido a
    sus diferencias y/o deficiencias metodológicas
  • La escasa frecuencia de diagnóstico en la
    infancia puede ser consecuencia directa de los
    criterios diagnósticos
  • La utilización de criterios más adecuados
    conduciría a un incremento de la tasa de
    prevalencia de este trastorno en niños y
    adolescentes
  • Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en
    el 11 de las niñas y en el 4 de los niños entre
    12 y 16 años de edad

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Epidemiología
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Entre los síntomas más comunes para ambos sexos
    se incluyen
  • Las cefaleas
  • La fatiga
  • La inflamación muscular
  • El malestar abdominal
  • El dolor de espalda
  • Visión borrosa

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Cuál es la evolución?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Los síntomas somáticos y la expresión del dolor
    en los niños siguen una secuencia evolutiva
  • Inicialmente suele ser monosintomática
  • Los niños prepuberales pueden experimentar el
    malestar afectivo como sensaciones somáticas
  • El dolor abdominal recurrente parece ser la queja
    física más frecuente seguido de la cefalea
  • Entre el 10 y el 30 de los niños en edad
    escolar y adolescentes refieren estos síntomas
    con una frecuencia semanal

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Evolución
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • El dolor en extremidades, el dolor muscular, la
    fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan
    con la edad
  • Se postula que el trastorno de somatización está
    muy relacionado con los trastornos de
    personalidad
  • Por su curso persistente, una prolongada
    duración, una edad de inicio temprana
  • Es más frecuente que se manifieste junto a un
    trastorno de personalidad que junto a otros
    trastornos psiquiátricos

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Cuáles son los factores familiares y genéticos?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Los niños que somatizan comparten síntomas
    físicos con el resto de miembros de la familia
  • La ansiedad y la depresión son más comunes en las
    familias de estos niños
  • Los padres de los niños con dolor abdominal
    recurrente refieren un número de síntomas
    psiquiátricos significativamente mayor que el de
    los padres de los controles
  • La presencia de familiares con enfermedades
    físicas crónicas se asocia a un incremento de los
    síntomas somáticos en los niños

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Factores familiares
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • Un estudio realizado con familiares de sujetos
    con trastorno de somatización mostró
  • Que padecían más enfermedades
  • Utilizaban la enfermedad para reducir estrés
  • Presentaban un mayor abuso de sustancias,
    problemas legales y mayor disfuncionalidad que
    las familias control

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Y el factor psicosocial?
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • El abuso sexual en la infancia se asocia a la
    aparición del trastorno y provoca un incremento
    de las quejas físicas subjetivas en los niños y
    adolescentes
  • El patrón de somatización crónica en la edad
    adulta se asocia a la ausencia de cuidado
    parental y a antecedentes de enfermedad en la
    infancia

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Qué es?
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
  • Se caracteriza por una preocupación por algún
    defecto imaginado del aspecto físico
  • Esto provoca malestar clínicamente significativo
    o deterioro de la capacidad de funcionamiento
  • Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad
    de ocultarlo en la persona que lo padece
  • Por esto no se detecta a menos que se pregunte
    directamente sobre sus síntomas
  • Los padres consultan por los siguientes motivos
  • Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico
    frente al espejo
  • Se acicala demasiado
  • Demanda una excesiva resolución de dudas sobre
    estas cuestiones

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Qué es?
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
  • Las personas con un TDC suelen someterse a
    costosas y potencialmente peligrosas operaciones
    de cirugía estética y tratamientos dermatológicos
  • Hasta la fecha no se dispone de datos
    epidemiológicos sobre el TDC en niños y
    adolescentes
  • Algunos datos sugieren que el TDC puede estar
    relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo
    y que la serotonina puede estar implicada en su
    fisiopatología

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Hablamos de
HIPOCONDRÍA
  • Una preocupación y miedo persistentes a padecer
    una enfermedad grave
  • Este miedo está basado en la malinterpretación de
    uno o varios síntomas físicos
  • Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones
    médicas apropiadas
  • Suele asociarse a insatisfacción con la atención
    médica recibida y consultas repetidas a varios
    especialistas
  • También existe un deterioro de la relaciones
    interpersonales
  • Hay riesgo de complicaciones yatrogénicas debidas
    a la realización de excesivos procedimientos
    diagnósticos

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Hablamos de
HIPOCONDRÍA
  • Puede constituir un trastorno independiente
    (hipocondría primaria) o formar parte de otro
    trastorno psiquiátrico (hipocondría secundaria)
  • Poco se sabe sobre la presencia de hipocondría en
    niños y adolescentes
  • Es un trastorno raramente observado en jóvenes
  • Por el hecho de que los niños y adolescentes
    deben implicar a sus padres en la búsqueda de
    consulta médica

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Hipocondría y TOC
HIPOCONDRÍA
  • La hipocondría y el TOC comparten el miedo
    intenso e incapacitante a padecer una enfermedad
  • O a sufrir alguna lesión o a la contaminación
  • La prevalencia del TOC en pacientes
    hipocondríacos es cuatro veces superior
  • Los que padecen un TOC perciben sus miedos como
    algo anormal
  • Intentan suprimirlos y evitan explicar sus
    síntomas porque suelen provocarles vergüenza

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Qué es?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • Cursa con síntomas que sugieren una enfermedad
    neurológica o médica
  • Pero no se explican por mecanismos
    fisiopatológicos
  • El síntoma debe estar íntimamente asociado a
    estresores psicológicos significativos
  • Conflictos familiares, duelo, traumas
  • Los síntomas se asemejan claramente a
    disfunciones neurológicas
  • Suceden al estresor psicológico desde horas a
    semanas
  • Pueden causar más malestar a los padres o médicos
    que al propio paciente (la belle indifférence)

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Qué es?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • Los síntomas más frecuentes entre niños y
    adolescentes son las pseudocrisis, paresias,
    parestesias y alteraciones de la marcha
  • El trastorno de conversión excluye los síntomas
    producidos de forma intencionada
  • Y aquellos que puedan ser explicados por una
    enfermedad médica general, exposición a
    sustancias o conductas culturalmente normales

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Cuál es la evolución?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • Puede aparecer en niños pequeños, pero suele ser
    más frecuente a partir de la edad puberal
  • Los niños en edad preescolar presentan supuestas
    paresias o cojera tras lesiones menores
  • Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser
    directamente atribuidas al daño tisular
  • Duran de pocas horas a días
  • Los síntomas pueden suscitar un incremento de la
    atención por parte de los padres o las personas
    que los cuidan
  • Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

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Evolución
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • La asociación entre el trastorno de conversión y
    las enfermedades médicas o lesiones previas es
    variable
  • Oscila entre el 10 y el 60
  • La comorbilidad psiquiátrica en niños y
    adolescentes no está bien estudiada
  • Un estudio en adultos ha observado elevadas tasas
    de comorbilidad con otros trastornos disociativos
    (91) y con trastornos afectivos (64)

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Evolución
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • En un estudio retrospectivo de pacientes de todas
    las edades se hallan tasas más elevadas de
    trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia
    y de abuso de sustancias
  • Se cree que el curso del trastorno de conversión
    es breve
  • La mayoría de los casos descritos se resuelven
    durante los 3 meses posteriores al diagnóstico
  • La recurrencia de los síntomas suele ser
    excepcional y puede presagiar la aparición de un
    trastorno de somatización

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Cuáles son los factores familiares y genéticos
involucrados?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • No se cree que el trastorno de conversión sea una
    enfermedad con mediación genética
  • Pero los factores familiares juegan un papel
    predominante en la expresión de la enfermedad y
    la persistencia de los síntomas

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TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Factores familiares
  • Clásicamente, el trastorno de conversión imita
    los síntomas de una persona cercana con una
    enfermedad bien determinada fisiopatológicamente
  • Lo que ha sido confirmado en un 29-54 de los
    niños de dos estudios
  • Se identifican dos grandes patrones de alteración
    en las familias de los niños con trastorno de
    conversión
  • Familias ansiosas y preocupadas por las
    enfermedades
  • Familias desorganizadas y caóticas

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En qué consiste una pseudocrisis?
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • Se trata de conductas que se parecen a
    convulsiones repentinas
  • Pero que no van acompañadas de actividad EEG
  • Y no siguen el patrón típico de las crisis
    epilépticas conocidas
  • Se informa de la presencia de pseudocrisis en un
    15-50 de los casos

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Cuáles son sus características?
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
  • Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas
    vocales que estrecha la glotis y que produce
    síntomas similares a los del asma agudo
  • Los antecedentes más habituales suelen ser un
    asma resistente a tratamientos médicos muy
    agresivos
  • Entre los que se incluyen la prescripción de
    múltiples medicaciones inhaladas y esteroides
    sistémicos
  • Que han provocado hospitalizaciones repetidas e
    incluso intubación

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En qué se diferencia del asma?
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
  • Por la ausencia de síntomas nocturnos
  • Por la localización de la respiración ruidosa en
    la parte superior del pecho y la garganta
  • Valores gaseosos normales a pesar de síntomas
    extremos
  • Una aducción significativa de las cuerdas vocales
    al examen con el laringoscopio

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DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
  • Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos
    porque es habitual la sospecha de que los
    síntomas son facticios o producidos de forma
    intencionada
  • Ninguna de las dos alternativas es cierta en la
    DCV
  • No suele encontrarse psicopatología clara en los
    pacientes con DCV o en sus familias,
  • Aunque los acontecimientos vitales estresantes
    parecen ser importantes en la evolución de este
    trastorno
  • Las medicaciones contra el asma son ineficaces

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Tratamiento
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
  • La rehabilitación del lenguaje orientada a la
    reducción de la tensión de la musculatura
    laríngea extrínseca junto a otros tratamientos
    psicosociales suelen ser efectivos

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Cuáles son las características?
SÍNDROMES DOLOROSOS
  • El dolor siempre debe ser evaluado a partir de
    autoinformes
  • Porque no existen técnicas de medida directas
  • El paciente experimenta un dolor clínicamente
    significativo que provoca malestar y/o deterioro
    funcional
  • Los factores psicológicos desempeñan un papel
    importante en el inicio, gravedad, exacerbación o
    persistencia del dolor
  • El dolor no es simulado ni forma parte de un
    trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o
    psicótico

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Características
SÍNDROMES DOLOROSOS
  • Puede existir una enfermedad médica que
    interactúe o no con los factores psicológicos del
    trastorno por dolor
  • Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial
    adoptar una perspectiva evolutiva
  • Los estudios clínicos muestran que el umbral
    doloroso se incrementa con la edad
  • Antes de los 7 años los niños son más sensibles
    al dolor ocasionado por los procedimientos
    médicos que los más mayores

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Cómo se evalúa?
SÍNDROMES DOLOROSOS
  • El proceso diagnóstico de los trastornos por
    dolor suele incluir la cuantificación del dolor
    del niño
  • Como no se dispone de medidas directas del dolor,
    se utilizan estrategias alternativas para
    evaluarlo
  • Suelen ser de utilidad los indicadores de
    malestar tanto conductuales (movimientos
    corporales, expresión facial) como fisiológicos
    (frecuencia cardíaca, respiración)

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Evaluación
SÍNDROMES DOLOROSOS
  • Las escalas basadas en la observación,
  • Cumplimentadas tanto por los padres como por los
    profesionales
  • Constituyen medidas fiables de malestar aparente
  • Las técnicas de escalaje directas
  • El niño debe escoger de entre varios, el dibujo
    de la cara que mejor describa cómo se sienten
  • Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos
    del dolor en niños desde los 5 años de edad
  • También se han adaptado varios cuestionarios que
    permiten cuantificar el dolor para niños a partir
    de la edad escolar

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Qué factores influyen?
SÍNDROMES DOLOROSOS
  • Aunque la influencia de la familia sobre el
    trastorno por dolor no está bien documentada
  • La intuición clínica sugiere que la discapacidad
    (reducción de la actividad) y las limitaciones
    (alteración del rol social) asociadas al dolor
    pueden agruparse en cierto tipo de familias
  • Parece que los niños con dolor disponen de más
    miembros de la familia como "modelos de dolor"
    que los niños cuyo dolor estaba relacionado con
    una causa orgánica
  • Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos
    que provocan absentismo escolar experimentan un
    mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo
    que los que, a pesar de tener dolor, siguen
    acudiendo a la escuela

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SÍNDROMES DOLOROSOS
  • La creencia de que el dolor "real" puede
    diferenciarse del "psicógeno" a partir de la
    respuesta al placebo es incierta
  • Todos los tipos de dolor suelen responder a tal
    intervención
  • Se ha demostrado que el placebo incrementa el
    nivel de opioides endógenos en sangre

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SÍNDROMES DOLOROSOS
  • Las evidencias de la importancia de los factores
    psicológicos incluyen
  • El inicio claramente vinculado a un
    acontecimiento vital estresante,
  • La discapacidad o limitaciones desproporcionadas
    respecto al dolor expresado,
  • Ganancias secundarias claras
  • Exacerbaciones predeciblemente ligadas a
    acontecimientos vitales estresantes

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Cuáles son las características del DAR?
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
  • Es una enfermedad pediátrica común y
    potencialmente discapacitante
  • Aparece en el 10-30 de los niños y adolescentes
  • Se define como la presencia de tres o más
    episodios de dolor
  • Durante un período superior a 3 meses
  • Lo suficientemente graves como para afectar las
    actividades cotidianas del niño

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
  • Algunas de las causas del DAR etiquetado de
    funcional pueden ser
  • Un reflujo gastroesofágico
  • Gastritis
  • Dismotilidad del intestino delgado
  • Dificultades de absorción de carbohidratos
  • Los estudios con adultos apuntan a que la
    hipersensibilidad visceral puede ser un
    componente del dolor abdominal funcional
  • El DAR puede conllevar un incremento del
    absentismo escolar entre los pacientes en una
    proporción de 1 día de cada 10

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
  • Los niños con DAR presentan significativamente
    más quejas afectivas y somáticas
  • Y sus familias promueven las conductas de enfermo
    en mayor medida que las demás familias
  • El DAR se origina en un modelo familiar de
    conducta de enfermo
  • Que aparece en un clima de mayor tendencia a la
    expresividad de malestar emocional y físico
  • Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y
    depresión tanto en los niños como en sus padres
  • Existe un mayor número de síntomas de
    somatización y de síndromes dolorosos en los
    familiares de los niños con DAR

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Características
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
  • Los niños que se quejan de dolor de estómago a
    los 4 años de edad parece que presentan una
    probabilidad tres veces mayor de presentar las
    mismas quejas tras 10 años
  • Los niños con DAR también presentan una mayor
    discapacidad funcional y un consumo sanitario más
    elevado
  • Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede
    ser un precusor evolutivo del trastorno de
    somatización

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Características
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA
  • También puede aparecer en niños y adolescentes
  • Pese a ser más común en adultos
  • Suele cursar con tumefacción crónica y dolorosa
    en una extremidad
  • Descenso de la temperatura corporal
  • Cianosis
  • Descenso de la capacidad de recuperación capilar
  • Limitación de la capacidad de funcionamiento

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DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA
  • La fisiopatología de la DSR puede estar
    relacionada tanto con una alteración del sistema
    nervioso simpático como con una respuesta
    inflamatoria a una lesión
  • Se han descrito mediadores psicológicos
  • Parece haber una asociación entre la DSR y los
    estresores psicosociales
  • Es posible que las evidencias de "enganche
    parental" sean una consecuencia de los efectos
    del dolor crónico sobre el funcionamiento
    familiar más que un factor causal

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Cuál es el tratamiento de los trastornos
somatomorfos?
  • Los casos agudos y monosintomáticos se abordan
    con el objetivo realista de la completa
    recuperación
  • Los trastornos crónicos, multisintomáticos o que
    invaden todos los ámbitos del funcionamiento son
    más abordables en base al tratamiento de los
    síntomas

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Tratamiento
  • Los pacientes somatizadores y sus familias se
    resisten activa o pasivamente a la derivación al
    psiquiatra
  • Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad
    física, problemas médicos y disfunciones
    somáticas
  • Ha de ser un tratamiento coordinado
  • Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse
    en reducir la disfunción
  • Garantizar un solo examen médico adecuado
  • Y utilizar remedios benignos y que salven las
    apariencias como lociones, vitaminas, etc.

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Tratamiento
  • Es habitual que los pacientes somatizadores
    presenten otros trastornos psiquiátricos
    comórbidos
  • El trastorno depresivo mayor, el trastorno de
    angustia y otros trastornos de ansiedad
  • Que responden a la psicoterapia y farmacoterapia
    prescritas a pesar de las complicaciones debidas
    a las somatizaciones

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Tratamiento
  • Los fármacos coadyuvantes (medicación no
    analgésica que ayuda a mitigar el dolor) están
    indicados
  • Cuando los narcóticos no son efectivos o producen
    efectos secundarios problemáticos
  • Los antidepresivos tricíclicos, los
    anticonvulsivantes y los estimulantes son
    fármacos coadyuvantes de eficacia demostrada

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Tratamiento
  • Son importantes las técnicas de modificación de
    conducta
  • El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es
    eficaz para reducir la ganancia secundaria
    asociada al rol de enfermo
  • y para incrementar el cumplimiento de las
    prescripciones terapéuticas
  • Las técnicas de relajación y la hipnosis son
    útiles en el tratamiento de las cefaleas, la
    disfunción de las cuerdas vocales, los trastornos
    de conversión y los síndromes dolorosos

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Tratamiento
  • La información a los pacientes siempre resulta de
    utilidad
  • Facilita la comprensión y adherencia al régimen
    terapéutico
  • A partir de la clarificación de cuándo
    preocuparse por los síntomas
  • Mejora la comunicación con los profesionales
  • Mediante técnicas de afrontamiento basadas en la
    solución de problemas

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Tratamiento
  • La terapia cognitivo-conductual combinada con
    inhibidores selectivos de la recaptación de
    serotonina ha demostrado ser efectiva con niños y
    adolescentes con TDC
  • La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la
    psicoterapia individual han sido aplicadas con
    éxito en pacientes adultos con somatizaciones
  • Se carece de datos con respecto a la eficacia de
    estas estrategias en niños y adolescentes

48
Tratamiento
  • La terapia familiar cognitivo-conductual para el
    DAR ha mostrado elevadas tasas de eliminación del
    dolor, menor número de recaídas y un mayor
    aumento de la capacidad funcional
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