Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage

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Aspetti giuridici e normativi

• Aula formazione Ospedale Ingrassia
• 23-24 Giugno 2006

Dott. Carlo Li Castri Dirigente medico MCAU
Ospedale Ingrassia
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IL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO
UN LAVORO...DI SQUADRA
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• Fondamenti normativi
• DPR 27/3/1992 Atto di indirizzo e
  coordinamento delle regioni per la determinazione
  dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza
• D.M. SANITA ( g.u.17/5/1996) atto di intesa
  stato-regioni di approvazione linee guida sul
  sistema emergenza-urgenza in applicazione DPR
  27/3/1992
• D.A. sanità regione Sicilia 27/3/2001 Linee
  guida generali sul funzionamento del servizio di
  emergenza sanitaria regionale "S.U.E.S. - 118".

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• Fondamenti normativi
• D.A. sanità regione Sicilia 25/3/2004 Linee
  guida relative alla formazione del personale
  medico operante nel Servizio urgenza emergenza
  sanitaria - S.U.E.S. 118.
• Legge regione Piemonte 12/12/1997 n. 61 Norme
  per la programmazione sanitaria e per il Piano
  sanitario regionale triennio 97/99- Regione
  Piemonte

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• Fondamenti normativi
• Il DPR 27/3/1992 Atto di indirizzo e
  coordinamento delle regioni per la determinazione
  dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza
  assicura e definisce il livello essenziale di
  assistenza sanitaria con uniformità su tutto il
  territorio nazionale.
• In Particolare
• 1. Disciplina e definisce il sistema di
  allarme sanitario, attraverso il numero
  telefonico nazionale 118, collegato , su base
  provinciale , alla Centrale operativa ( CO)
• 2. Disciplina e definisce il Sistema di
  accettazione e di emergenza sanitaria,
  articolandolo nel
• Servizio di Pronto Soccorso
• Dipartimento di Emergenza

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• Fondamenti normativi
• DPR 27/3/1992
• Art. 7 Le funzioni di Pronto Soccorso, sono
  svolte nellOspedale sede di P.S.
• - interventi diagnostico-terapeutici di urgenza
  compatibili con le specialità presenti
• - primi accertamenti diagnostici, clinici,
  strumentali, di laboratorio
• - interventi necessari alla stabilizzazione del
  paziente
• - trasporto protetto

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• Fondamenti normativi
• DPR 27/3/1992
• Art. 8 Le Funzioni del Dipartimento di
  Emergenza assicura nellarco delle 24 ore,
  attraverso le UU.OO. Specialistiche ospedaliere
• Le funzioni di Pronto soccorso
• Interventi diagnostico- terapeuTici di emergenza
  medici, chirurgici, ortopedici, ostetrici e
  pediatrici
• Osservazione breve
• Assistenza Cardiologica
• Assistenza rianimatoria

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• Fondamenti normativi
• D.M.sanità G.U. 17/5/96 Atto intesa
  Stato-Regioni di approvazione linee guida sul
  sistema di emergenza-urgenza
• Definisce gli obiettivi del Dipartimento
  dEmergenza Accettazione, DEA
• Assicurare adeguati livelli assistenziali, anche
  attraverso protocolli diagnostico-terapeutici
  verificati e aggiornati
• Assicurare i collegamenti tecnico-organizzarivi
  con gli altri ospedali, siti nel territorio di
  riferimento
• Organizzare un sistema per la valutazione e la
  promozione della qualità dellassistenza e
  dellappropriatezza dellutilizzo delle risorse
• Favorire il più alto livello di aggiornamento del
  personale
• Contribuire alla educazione alla salute dei
  cittadini per un corretto uso del sistema delle
  emergenze

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• D.M.sanità G.U. 17/5/96 Atto intesa
  Stato-Regioni di approvazione linee guida sul
  sistema di emergenza-urgenza
• 2. Definisce le Funzioni di Triage
• Allinterno del DEA deve essere prevista la
  funzione di Triage, come primo momento di
  accoglienza e valutazione dei pazienti in base a
  criteri definiti che consentano di stabilire le
  priorità di intervento.
• Tale funzione è svolta da personale
  infermieristico adeguatamente formato che opera
  secondo protocolli prestabiliti dal dirigente
  del servizio

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• D.A. sanità regione Sicilia 27/3/2001 Linee
  guida generali sul funzionamento del servizio di
  emergenza sanitaria regionale "S.U.E.S. - 118".
• Definisce struttura e personale S.U.E.S. Sicilia
• Centrale operativa
• Sistema territoriale di emergenza
• Rete ospedaliera e territoriale
• Importante è la definizione di
• Risorse tecnologiche sistema radio, sistema
  informatico
• Rete dei trasporti tra cui ambulanze
  rianimatorie, eliambulanze

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• D.A. sanità regione Sicilia 25/3/2004 Linee
  guida relative alla formazione del personale
  medico operante nel Servizio urgenza emergenza
  sanitaria - S.U.E.S. 118.
• Definisce i programmi di formazione ed
  aggiornamento del personale afferente al SUES(
  medici dei PTE, medici del 118, infermieri,
  soccorritori, personale laico ) attraverso un
  Percorso formativo uniforme
• stabilisce come obiettivo generale luniformità
  terapeutica in ogni settore del sistema emergenza
  
• Formazione di accesso? medici del SUES 118
• Formazione permanente ed aggiornamento?le altre
• figure

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• Evoluzione storicadel Servizio di Pronto
  soccorso
• I Presidi di Pronto soccorso hanno avuto fino
  alla fine degli anni 70 molteplici dislocazioni
• 1. territoriale, per lo più sotto legida di
  associazioni e di corporazioni, in primis la
  CRI
• 2. aziendale, sensu lato, cioè pensiamo ai
  pronto soccorso siti allinterno di enti o
  istituzioni dello stato quali ,ad es. Ferrovie,
  Poste, istituzioni militari e civili, ed altro
• 3. ospedaliera, ove assumevano una connotazione
  di zona di transito o smistamento, nellattesa
  che il malato venisse spostato in uno specifico
  reparto ospedaliero

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• Un Nuovo Concetto di Pronto soccorso
• La continua evoluzione delle conoscenze e
  delle tecnologie correlate allEmergenza,
  laumento di incidenza di patologie soprattutto
  cardiiovascolare e lesigenza di adattamento
  della rete ospedaliera alle diverse realtà
  territoriali hanno portato allindividuazione di
  una tipologia nuova di presidio di Pronto
  Soccorso, in cui potere instaurare un approccio
  di tipo multidisciplinare al paziente per
• migliorare lefficienza del servizio nella logica
  del Problem solving, ovverossia nella gestione
  delle urgenze
• incentivare lo sviluppo di un modello lavorativo
  dEquipe, in termini di assistenza e
  distribuzione razionale dellorganico

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• Un Nuovo Concetto di Pronto soccorso
• Esso trova fondamento negli enunciati degli
  artt. 10 del D.P.R. n.128 del 27/03/69 e art.55
  della legge 18/04/75 n.148 , secondo cui alle
  regioni è demandato il compito di promuovere
  lattuazione, presso gli ospedali che ne
  presentino i requisiti, delle strutture
  organizzative a tipo dipartimentale tra le
  divisioni, sezioni e servizi affini e
  complementari, al fine della loro migliore
  efficienza operativa, delleconomia di gestione e
  del progresso tecnico e scientifico.
• Si delinea una nuova concezione del
  Servizio di Pronto Soccorso, che riconosce nel
  Dipartimento il suo modulo organizzativo

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• Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A.
• E la risposta concreta alle necessità di
  cambiamento della vecchia struttura
  dellemergenza.
• Non più vari reparti di competenza a struttura
  piramidale, ma unica struttura Organizzativa-gesti
  onale
• E dotato di struttura organizzativa
  multidisciplinare, che comporta lintegrazione
  funzionale di divisioni e servizi,
• Costituisce il collegamento funzionale tra i
  presidi territoriali e i servizi e le Divisioni
  dellospedale di riferimento impegnati
  nellurgenza.
• E collegato alla rete dellemergenza attraverso
  la Centrale operativa , alla quale fa riferimento
  il numero telefonico 118

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• Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A.
• La competenza dellorganizzazione dei DEA è delle
  Regioni
• Promuove il decentramento dellassistenza
  attraverso la creazione dei Presidi di Pronto
  soccorso adeguati alle diverse realtà
  territoriali, attraverso
• Listituzione di nuove unità nelle zone
  sprovviste
• Il potenziamento delle unità operative esistenti
• Lintegrazione dei Presidi di P.S. con le
  strutture limitrofe( ospedaliere e territoriali,
  come i PTE, la continuità assistenziale, la
  medicina di base)
• In una parola
  
• LA RETE DELLEMERGENZA

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• Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A.
• Figura chiave IL MEDICO DURGENZA
• Compiti del medico durgenza ( già normati dal
  DPR 128/69)
• Accettazione sanitaria del malato
• Valutazione clinica sussistono i caratteri di
  urgenza?
• Destinazione del malato
• ricovero, dimissione, osservazione breve
  intensiva
• QUALI I CRITERI PER LA VALUTAZIONE CLINICA IN
  URGENZA?
• TRIAGE

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• TRIAGE
• OBIETTIVI
• Operare una selezione delle priorità di
  intervento
• Discernere sulleffettivo bisogno di
  ospedalizzazione
• Selezionare in base a determinati parametri in
  caso di Maxiemergenze
• Effettuare opera di contenimento emotivo dei
  bisogni
• Iniziare manovre di salvaguardia delle funzioni
  vitali BLS
• DUE TIPOLOGIE DI TRIAGE

TRIAGE EXTROSPEDALIERO
TRIAGE OSPEDALIERO
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• TRIAGE
• EXTRAOSPEDALIERO Viene svolto generalmente nel
  territorio nellambito delle attività dei Team
  del 118, da personale medico e/o infermieristico,
  sulla base della tipologia di richiesta di
  intervento, della decisione presa dalla centrale
  operativa, in relazione alle risorse umane e
  tecnologiche dislocate sul territorio( ambulanze
  medicalizzate,con infermiere, solo con
  operatore di trasporto ecc..)
• OSPEDALIERO Viene svolto allingresso
  dellOspedale, allinterno di una zona
  individuata, cd. TRIAGE AREA, da personale
  infermieristico, dotato di competenze nel settore
  e formato alluopo, e che opera secondo
  protocolli prestabiliti dal dirigente del
  servizio, codificando e semplificando le priorità
  di intervento attraverso luso dei cosiddetti
  codici colore, largamente in uso, anche se con
  differenziazioni tra le diverse realtà ospedaliere

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• TRIAGE area
• Area individuata allinterno del D.E.A. ove
  svolgere le funzioni di Triage, dotata di
  strumenti diagnostici di base
• Sfigmomanometro
• Fonendoscopio
• Termometro
• Pulsoossimetro portatile
• Glucorefrattometro
• Presidi per una prima disinfezione e bendaggio
• Maschere per la ventilazione e/o ossigenazione
  artificiale ( qualora nellarea siano disponibili
  i gas medicali centralizzati o semoventi
• Ogni eventuale altro presidio è a discrezione
  della direzione del servizio, sulla base delle
  caratteristiche dello stesso, ad es.
  Elettrocardiografo in caso di personale medico
  in loco,

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• LINFERMIERE DI TRIAGE
• Una nuova figura professionale
• QUALI FUNZIONI?
• STABILITE DAL DPR 27.3.92 E DAL DM SANITA
  17.5.96
• INFERMIERE DI CENTRALE OPERATIVA Ha la
  responsabilità operativa della centrale,
  nellambito dei protocolli stabiliti dal
  responsabile della CO svolge funzioni di
  ricezione, registrazione, selezione delle
  chiamate , secondo un sistema di codifiche
  stabilito dal DM sanita del 15 maggio 1992 ?
  TRIAGE TELEMATICO
• INFERMIERE EXTRAOSPEDALIERO Generalmente
  coadiuva il personale medico nelle Ambulanze
  medicalizzate, ma può svolgere funzioni di
  ricezione , e di triage extraospedaliero vero e
  proprio nel caso delle cd.
• MAXIEMERGENZE
• TEAM SUL POSTO
• 2 infermieri 1 medico

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• LINFERMIERE DI TRIAGE
• Una nuova figura professionale

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• LINFERMIERE DI TRIAGE
• MAXIEMERGENZE
• La squadra di intervento, costituita da 1 medico
  e 2 infermieri
• garantisce i collegamenti con la CO
• svolge funzioni di triage in loco, con criteri
  diversi dallattribuzione dei codici in
  condizioni normali
• Mantiene i contatti con la rete ospedaliera al
  fine di censire i pazienti ricoverati
  dimissibili, per laccoglienza delle vittime
  provenienti dallarea del disastro
• Molto importante è in questi casi il ruolo di
  coordinamento svolto dal Comitato provinciale
  della Protezione Civile, che raccorda tra loro il
  sistema del 118 e gli altri Enti deputati ad
  intervenire ( vigili del fuoco, carabinieri,
  esercito, CRI, Polizia di stato, ecc.), mentre le
  funzioni di coordinamento delle attività di
  soccorso, per quanto attiene al servizio
  Sanitario Nazionale, sonoattribuite alla CO del
  118

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• LINFERMIERE DI TRIAGE
• INFERMIERE DI TRIAGE OSPEDALIERO
• Ai sensi dellart.10 del DPR 27/03/92,
  linfermiere professionale , nello svolgimento
  del servizio di emergenza, può praticare
  iniezioni per via venosa e fleboclisi, oltre a le
  attività e manovre atte a salvaguardare le
  funzioni vitali, previste dai protocolli decisi
  dal medico responsabile del servizio.
• FUNZIONE DI MANAGER DEI BISOGNI DI SALUTE
• Individuali e collettivi

Nursing assessment
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• LINFERMIERE DI TRIAGE
• INFERMIERE DI TRIAGE OSPEDALIERO
• è dunque una
• FIGURA CHIAVE NELLA VALUTAZIONE CLINICA
• Tale ruolo , giudicare cioè lo stato di salute di
  un soggetto, non può essere svolto solo con
  lapproccio clinico obbiettivo, ma necessita di
  un percorso guidato, i
• protocolli di selezione
• Preparati con particolare cura da personale
  esperto
• Controllati e aggiornati costantemente

I CODICI DEL TRIAGE
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• SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE
• E un sistema di classificazione delle priorità
  in emergenza?ne esistono diverse tipologie
• Sec. Alberti esistono 4 situazioni di urgenza
• Urgenza estrema ? grave pericolo di morte
  imminente
• Urgenza primaria ? pazienti da visitare al più
  presto , giunti in ambulanza
• Urgenza secondaria ? paz. da visitare entro poche
  ore , spesso venuti da soli
• Non urgenza ? paz. Che non necessitano di
  trattamento acuto, deambulano, lucidi, spesso
  venuti da soli

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• SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE
• CLASSIFICAZIONE A 5 PRIORITA
• in uso in alcuni paesi europei
• EMERGENZA BLS-d ACLS
• URGENZA visita immediata o entro pochi minuti
• SITUAZIONE NON URGENTE o urgenza differibile
• SITUAZIONE IN CUI SI PUO INVIARE IN ALTRO
  SERVIZIO
• SITUAZIONE IN CUI SI PUO FISSAREUN APPUNTAMENTO

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• SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE
• SISTEMA A 4 CODICI COLORE
• CODICE ROSSO IMMINENTE PERICOLO DI VITA
  CEDIMENTO DI UN PARAMETRO VITALE (CIRCOLO,
  RESPIRATORIO, COSCIENZA) ?ACCESSO IMMEDIATO IN
  SALA ROSSA
• CODICE GIALLO POTENZIALE PERICOLO DI VITA
  POSSIBILE CEDIMENTO DI UNA FUNZIONE VITALE?
  ACCESSO IMMEDIATO, SE POSSIBILE, TEMPO MEDIO DI
  ATTESA lt 10 MIN.
• CODICE VERDE PRESTAZIONE DIFFERIBILE
• NESSUNA COMPROMISSIONE DEI PARAMETRI VITALI?
  ACCESSO DOPO I CODICI ROSSI E GIALLI,
  POSSIBILMENTE lt 2 ORE
• CODICE BIANCO NESSUNA URGENZA
• POSSIBILI PERCORSI ALTERNATIVI ( curante,
  ambulatori ,)
• ? ACCESSO DOPO GLI ALTRI CODICI

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TriageSALA DATTESA DI UN EFFICIENTE P.S.
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• SCHEDA DI TRIAGE
• STRUMENTO IN GRADO DI PERMETTERE LA VALUTAZIONE
  DELLA QUALITA DELLASSISTENZA

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• PERCHE CONOSCERLI?
• ? PER EVITARE DI passare questo testimone ai
  colleghi

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• Cosè IL TRIAGE per la medicina legale?
• E un processo formale di valutazione e
  classificazione di soggetti che accedono a un DEA
• Non modifica quantitativamente il carico di
  lavoro dei medici, MA MODIFICA LORDINE DEL
  LAVORO MEDICO RAZIONALIZZA
• Non riduce i tempi medi di attesa,anzi
• I CODICI MENO GRAVI AUMENTANO
• I TEMPI MEDI PER LACCETTAZIONE

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• LInfermiere di triage
• E stretto tra 2 fuochi
• Aumento del numero di accessi ospedalieri
• Contrazione disponibilità dei posti letto
• Per cui
• BISOGNA DISPORRE DI UN SISTEMA FLESSIBILE, MA
  NON VULNERABILE

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• SISTEMA TRIAGE
• UN SISTEMA FLESSIBILE, MA NON VULNERABILE?
  SISTEMA RAZIONALE
• REQUISITI LOGISTICO- ORGANIZZATIVI
• LOCALE, ACCESSIBILITà, ATTREZZATURE
• REQUISITI NON STRUTTURALI
• DOTAZIONE DEL PERSONALE DOTATO DI SPECIFICA
  COMPETENZA PROFESSIONALE

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• IDENTITA giuridica DELLINFERMIERE
• Si fonda su 2 cardini

1
2
Abolizione del mansionario Legge 42/99
Figura e profilo professionale D.M.sanità 739/94
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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• Autonomia decisionale dellinfermiere di Triage
• E stabilita dalle Linee guida sul sistema di
  emergenza sanitaria n.1/96, che alla voce
  Funzioni di Triage esplicita che la funzione
  di triage venga svolta dallinfermiere,
  adeguatamente FORMATO
• Viene altresì limitata dalle stesse linee guida,
  ove viene ricordato che opera secondo
  protocolli prestabiliti dal dirigente di
  servizio

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• Autonomia decisionale dellinfermiere di Triage
• in cosa consiste?
• R. CARATTERIZZARE IL GRADO DI URGENZA ? cioè
  DARE UN PRIMO GIUDIZIO DI GRAVITA
• In cosa non consiste?
• R. NON E FARE DIAGNOSI
• fin dove arriva?
• ARRIVA FIN DOVE INIZIA LATTO MEDICO, CHE
  CONSISTE NEL FARE DIAGNOSI E NELLIMPOSTARE LA
  SCELTA TERAPEUTICA CORRETTA
• Può comprendere manovre terapeutiche?
• R. SI, SOPRATTUTTO IN CASI DI STATO DI
  NECESSITA

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• ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO
• LA COLPA PROFESSIONALE
• NON DERIVA , COME QUELLA MEDICA, ..DALLOPERARE
  MALE (IMPERIZIA) O DAL NON FARE (NEGLIGENZA)

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• LA COLPA PROFESSIONALE
• NEGLI ERRORI DI ATTRIBUZIONE DEL CODICE DI
  GRAVITA, OVE SI DIMOSTRI CHE CIO E
  AVVENUTO PER DIFETTO DI INTERPRETAZIONE DELL
  ELEMENTO SINTOMATOLOGICO OBIETTIVO E SOGGETTIVO,
  PROCRASTINANDO LINTERVENTO MEDICO IN TEMPI E
  MODI CUSALMENTE RILEVANTI NEL DETERMINISMO DEL
  DANNO
• (Norelli, Magliona, Dipartimento medicina
  Legale,
• Università di Firenze)

DOVE SI ... ANNIDA?
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• LA COLPA PROFESSIONALE
• NELLA SCORRETTA APPLICAZIONE DEI PROTOCOLLI ,
  definiti da altri, SU CUI SI FONDA IL LAVORO DEL
  TRIAGISTA, con conseguente sottostimadelle
  condizioni cliniche
• (Norelli, Magliona, Dipartimento medicina
  Legale,
• Università di Firenze)

DOVE SI ... ANNIDA?
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• RIFLESSIONI MEDICO-LEGALI
• MANCA ALLO STATO ATTUALE UNA CASISTICA
  GIURISPRUDENZIALE SU COLPA PROFESSIONALE
  INFERMIERISTICA
• Tuttavia in alcuni casi le conseguenze della
  sottovalutazione iniziale dello status clinico
  del soggetto possono causare fattispecie
  penalmente rilevanti, come LESIONI PERSONALI
  COLPOSE, OMICIDIO COLPOSO

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• COSA PUO FARE LINFERMIERE PER DIFENDERSI?
• RICHIEDERE PROTOCOLLI CHIARI E REVISIONABILI
• PRETENDERE LA PROPRIA FORMAZIONE SPECIFICA
• AGGIORNARSI DI CONTINUO

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• REGISTRARE I DATI SANITARI SU SUPPORTO ? SCHEDA
  DI TRIAGE, DA ALLEGARE A REFERTO O CARTELLA
  CLINICA
• FACILITARE LARCHIVIAZIONE DELLA SCHEDA DI
  TRIAGE, in quanto atto pubblico
• INFORMARE CHIARAMENTE SULLE ATTIVITA DA SVOLGERE
  SUL PAZIENTE
• FACILITARE LACQUISIZIONE DEL CONSENSO DA PARTE
  DELL UTENTE

RAPPORTO INFERMIERE-UTENTE ASPETTI MEDICO-LEGALI
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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

• IL TRIAGE INFERMIERISTICO RAPPRESENTA
  LESPRESSIONE PIU PROPRIA DELLA AUTONOMIA
  PROFESSIONALE DELLINFERMIERE
• TUTTAVIA BISOGNA AFFRONTARE LE PROSPETTIVE
  EMERGENTI DA UNA NORMATIVA NEBULOSA , CARENTE E
  PASSIBILE DI INTERPRETAZIONI NON UNIVOCHE

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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

• APPARE LACUNOSA LA DEFINIZIONE DI UNA NON
  PRECISATA ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO(
  definizione carente di compiti e funzioni per
  qualità e modi)
• PROSPETTIVE SFUMATE CIRCA LOBBLIGATORIETA E LA
  SPECIALIZZAZIONE DEI CORSI DI FORMAZIONE

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• OGGI PIU CHE MAI LINFERMIERE DI EMERGENZA GIOCA
  UN RUOLO CHIAVE SIA NELLA OFFERTA CHE NELLA
  PRODUZIONE DEL BENE SALUTE

CONCLUSIONI
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CONCLUSIONI

• E DOVERE DELLINFERMIERE STESSO E COMPITO DELLA
  ISTITUZIONE SANITARIA FACILITARNE LATTIVITA
  ATTRAVERSO LA FORMAZIONE

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• NOI AUSPICHIAMO CHE QUESTO CORSO ABBIA
  CONTRIBUITO AL VOSTRO MOMENTO FORMATIVO
• GRAZIE

CONCLUSIONI