Intoxication par la CHLOROQUINE

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Intoxication par la CHLOROQUINE

• De MATTEIS Olivier
• DESC réanimation médicale
• 13-12-2004 Marseille

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Chloroquine Présentation

• En France NIVAQUINE et SAVARINE
• Se présente sous forme de cp, sirop ou IV, IM,SC
• NIVAQUINE 100 mg par cp séc (existent cp à 300mg)
• par cp chloroquine sulfate exprimé en
  chloroquine 100 mg
• Liste II     
• Boite de 100 (5.5 Euros) et de 20 (2,5 Euros)
  Remboursés à 65 ,
• Classement pharmaco-thérapeutique VIDAL
  Antipaludique, Traitement de fond des
  rhumatismes inflammatoires, Antiphotosensibilisant
  ,

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• PosologieCp à 1OO mg un par jour, depuis la
  veille du départ et jusqu'à 4 semaines après le
  retour Cp à 3OO mg un cp deux
  fois par semaine à jour fixe, à partir d'une
  semaine avant le départ et jusqu'à 4 semaines
  après le retour
• Savarine Association chloroquine proguanil
• Boîte de 28 comprimés (1 cp de Savarine
  100 mg de chloroquine 200 mg de proguanil).
• En Europe ARALEN, AVLOCOR, BEMAPHATE, CIDANCHIN,
  NIVAQUINE, RESOCHIN, EIMERQUIN
• Le nombre d'intoxications aiguës reste rare
• Cependant facilité d'obtention, stockage dans
  pharmacie familiale, conditionnement (1boîte100
  comprimés, soit 10g de chloroquine équivalent à
  deux fois la dose mortelle).

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Pharmacodynamie

• Intoxication potentiellement grave par ses effet
  cardio-vasculaires.
• Mise en jeu le pronostic vital sans coma
  annonciateur
• Le mécanisme est le puissant effet stabilisant de
  membrane anti-arythmique de classe I (proche des
  quinidiniques) qui comporte- action inotrope
  négative- vasodilatation- trouble de la
  conduction intra-cardiaque.
• Intoxications redoutables par la précocité (1 à 4
  heures après ingestion)et la gravité des troubles
  cardio-vasculaires.

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Toxico cinétique

• Absorption duodénum et 1ères anses grêles
• Biodisponibilité 90.
• Métabolisme hépatique.
• Elimination rénale.
• ½ -vie d'absorption courte, 1-3H.
• ½ -vie d'élimination longue et variable, 6- 31H.

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Relation dose-effet

• Dose toxique 2 g
• Dose revue à la baisse si poids léger.
• Chez l enfant 25 mg/kg en 1 prise soit pour 10
  kg 2cp et pour 40 kg 10cp
• Si dose gt5g ó mortel en l'absence de traitement.

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• Avantage patient souvent conscient et
  l'évaluation de la dose ingérée a
  l'interrogatoire est assez fiable.
• Chloroquinémie sur SANG TOTAL
• Taux thérapeutique 1 à 6 m mol/l sur sang total.
• Sigt12 m mol/l ó signes ECG constants.
• Sigt25 m mol/l ó spontanément létal (sauf prise de
  benzodiazépine associée).

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Diagnostic

• Interrogatoire du patient ou des proches
• Heure d'absorption, dose supposée ingérée. L
  absence de signes après 6h00 remet en doute
  lingestion massive.
• Toxiques associés
• Contexte psychosocial
• Recherche des signes cliniques d'intoxication

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Signes essentiellement cardio-vasculaires

• Tableau initial souvent faussement rassurant .
• MAIS ARRÊT CARDIAQUE BRUTAL ET INOPINE, sans
  rapport avec un éventuel trouble de conscience.
  Un arrêt cardiaque peut survenir dans les 30
  minutes qui suivent l'ingestion
• Signes cardio-vasculaires Signes ECG et TA
• Hypotension artérielle constante si intoxication
  sévère avec absence de tachycardie réflexe (FC
  80 bpm).

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Signes neuro-sensoriels

• Quasi-constants et présents dans l'intervalle
  libre qui sépare l'ingestion des toxiques et les
  1er signes cardio-vasculaires.
• Baisse acuité visuelle, modification champs
  visuel, vision floue, diplopie, voire cécité
  transitoire.
• Acouphènes, vertiges, hypoacousie.
• Céphalées, agitation, obnubilation, voire coma ou
  crises comitiales (Coma et crises comitiales
  s'accompagnent souvent d'un collapsus).
• Absence de séquelles .

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Signes digestifs et respiratoires

• Signes digestifs
• Vomissements fréquents, s'ils sont très précoces
  (lt1H) ils peuvent diminuer de façon considérable
  la quantité de chloroquine absorbée.
• Mais plus tardifs, ils exposent au risque
  d'inhalation bronchique.
• Diarrhée parfois.
• Signes respiratoires
• Polypnée avec hypoxie sans hypercapnie(mécanisme
  non expliqué).
• SDRA au cours d'intoxication grave.

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Signes métaboliques

• HYPOKALIEMIE REFLETE LA GRAVITE DE L
  INTOXICATION
• Avec des signes ECG qui se confondent avec ceux
  liés à l'intoxication
• Parfois profonde lt1mmol/l entraînant une
  tétraparésie
• Mécanisme probable transfert intracellulaire
• créatinine et acidose lactique fréquemment
  constatées. Lhypokaliémie est un bon signe
  dintoxication. Elle est paradoxale en présence
  dacidose lactique.
• urée, créatinine, CPK insuffisance rénale
• Rhabdomyolyse

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ECG

• Valeur d'alarme précèdent toujours les
  manifestations hémodynamiques.
• Aplatissement onde T voire apparition onde U
  responsables d'un allongement du QT.
• Elargissement QRSgt 0,10sec (peut atteindre
  0,40sec), respectant la morphologie QRS
  physiologique ou prenant l'aspect d'un bloc de
  branche.
• BAV I(fréquent) II ou III (rare).
• Troubles du rythme associés en général à
  collapsus
• ESV,TV,FV.
• Torsade de pointes.

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• Tachycardie supra ventriculaire à QRS larges
• La Tachycardie supra ventriculaire à QRS larges
  est difficile à différencier d'une TV, mais en
  fait est beaucoup plus fréquente.
• Ce trouble du rythme est important à reconnaître
  car le traitement est différent(Choc électrique
  externe si TV)
• En faveur de la Tachycardie supra ventriculaire à
  QRS larges
• FClt150/mn
• Présence d'ondes P avant QRS
• Absence de phénomène de capture
• Test au bicarbonate molaire (84/00 )
  administration de 250 ml de bicarbonate molaire
  (84/00 ) qui affine les complexes QRS
  (lt0,10sec), et permet de faire le diagnostic

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Tri

• Toute suspicion d'intoxication à la chloroquine
  impose l'hospitalisation en réanimation pour une
  surveillance .
• Critères d'hospitalisation au service porte
• intoxication de moins de 2 grammes, avec PAS gt
  100 et QRS lt 0,10

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Signes de gravité essentiels avant la 6eme heure
Intox bénigne Intox Intermédiaire Intox Grave
Doselt2g, 2g lt ou Dose lt 4g Dose ³ 4g,
PAS ³ 100 mmHg, PAS ³ 100 mmHg, PASlt100 mmHg,
QRS lt ou 0,10sec QRS ltou 0,10sec QRSgt0,10sec
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Signes de gravité

• délai gt 3h depuis l'ingestion
• Facteur essentiel du pronostic rapidité de prise
  en charge
• tares associées (pathologies cardiaques et
  pulmonaires)
• Intoxication associée de médicaments cardiotropes
• Hypokaliémie profonde
• Convulsions.

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Mise en condition initiale

• Oxygénothérapie systématique, à fort débit
• Voie veineuse périphérique NaCl 0,9 en
  garde veine
• Monitoring scope, SpO2
• Adrénaline et plateau d'intubation prêts à
  l'emploi

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Ttt des Intoxications bénignes

• L Hospitalisation en REA s'impose au moindre
  doute
• Scope, surveillance continue TA
• ECG à intervalles réguliers très rapprochés les 6
  premières heures (durée du QRS)
• O2 nasale non systématique, 3 à 4I/min.
• Charbon activé (efficacité non démontrée) et
  Lavage gastrique (peu productif) Absorption
  précoce c est le pronostic qui justifie leur
  réalisation.
• Intérêt si intoxication ?2 h 00
• Pas de traitement spécifique
• Si aggravation ó discuter traitement d'une forme
  sévère

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Ttt intoxication intermédiaire

• Maintien en ventilation spontanée, surveillance
  de l'oxygénation(GDS, saturomètre)
• Charbon activé TOUJOURS
• Diazépam Dose de charge 0,5mg/kg en 30mn
• Dose d'entretien
  1mg/kg/24H
• Adrénaline prête en cas d'aggravation
• Lavage gastrique N est pas recommandé par tous
  (50 environ)
• A Faire EN PRESENCE DU REA, A portée de main
  seringue d'Adrénaline
• Réalisation non systématique et précoce (? 2h00),
  ne doit pas retarder la mise en route du
  traitement spécifique. Risque arrêt cardiaque.
• Si formes graves protocole d abord puis lavage
  (patient intube)

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Traitement formes graves

• Prise en charge le plus précocement possible, dés
  la phase pré hospitalière
• Remplissage
• Remplissage vasculaire prudent lt 1000ml de
  colloïde en raison de l'action inotrope négative
  de la chloroquine et du risque retardé d'OAP ,
  sera éventuellement poursuivi en réanimation sous
  contrôle des pressions de remplissage
• Cathéter central impératif
• Adrénaline IV à la seringue électrique
• 0,25 mg/kg/mn,
• puis adapter par paliers de 0,25 mg/kg/mn
  pour obtenir une
• TASgt100 mmHg.

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• Intubation orale et ventilation mécanique FiO2 à
  50
• Il faut utiliser un inducteur rapide type
  ETHOMIDATE HYPNOVEL (ou NESDONAL)
• Diazépam
• Dose de charge 2mg/kg en 30mn
• Dose d'entretien 2-4mg/kg/24H
• Charbon activé Toujours.
• Si lavage gastrique (patient intube) protocole
  d abord

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Explications du protocole

• Adrénaline correction troubles hémodynamiques
  (agent inotrope positif et vasoconstricteur)
• Diazépam diminue effets toxiques chloroquine
  (sans qu'on sache trop pourquoi)
• Ventilation mécanique
• Prophylaxie de l'hypoxémie et/ou de l'acidose qui
  favorisent les arythmies et potentialisent
  l'effet stabilisant de membrane
• (sans évoquer son intérêt en cas d'arrêt
  cardio-respiratoire, SDRA, prévention
  inhalation), et utilisation fortes doses diazépam

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Troubles hémodynamiques

• Le plus souvent , l'adrénaline permet de corriger
  ces troubles de façon satisfaisante
• Si persistance cathétérisme droit obligatoire
  avec 4 causes possibles
• Correction incomplète de la vasodilatation,
  nécessitant un traitement vasoconstricteur
  complémentaire (métaraminol ou noradrénaline)
• Surdosage en catécholamines à effet b isolé ou
  prédominant, qui requiert la même sanction
  thérapeutique
• Choc septique sur pneumopathie d'inhalation.
• Choc cardiogénique réfractaire.

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Troubles du rythme

• Intérêt du Bicarbonate molaire permet de
  différencier une tachycardie ventriculaire TV
  dune TSV.
• FV et TV le choc électrique externe est indiqué.
  
• BIV l'entraînement électrosystolique externe ou
  interne est inefficace en raison du siège distal
  et intra ventriculaire du bloc
• Durée des troubles cardio-vasculaires graves
  lt72H

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Traitement de l'hypokaliémie

• Très discutable
• L'apport de potassium ne parvient ni à normaliser
  la kaliémie ni à réduire les troubles du rythme
  ventriculaires graves
• Mais expose à une hyperkaliémie si un
  insuffisance rénale sinstalle apports
  potassiques très prudents
• Hémodialyse et techniques d hémoperfusion
  inefficaces

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(No Transcript)
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Surveillance

• Ionogramme sanguin la correction de
  l'hypokaliémie est réalisée en service de
  réanimation
• Chloroquinémie pour adaptaion thérapeutique
  (Surtout si doute sur la dose ingérée )
• Fonction cardio-circulatoire FC, PA,
• état circulatoire périphérique,
• ECG (QT, QRS)
• fonction respiratoire FR, SpO2 , auscultation
• diurèse
• état de conscience

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Première Conférence de Consensus 13 Novembre 1987
concernant la place du DIAZEPAM

• L'imprévisibilité de l'évolution, le risque
  cardio-vasculaire présent pendant plusieurs
  heures justifient la poursuite de ce traitement
  jusqu'au moins le 48ème heure
• En cas d'efficacité, quel est le mécanisme
  d'action du Diazépam ?
• Le possible effet anti-arythmique du Diazépam
  peut s'expliquer par une action soit myocardique
  directe, soit cérébrale indirecte. Il est
  impossible de trancher entre ces deux hypothèses,
  de même qu'il est impossible de préciser si le
  Diazépam a une action cardio-vasculaire
  préventive ou curative.

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Mortalité

• La mortalité hospitalière est de l'ordre de 8 ce
  chiffre ne tient pas compte des décès à domicile.
• Par
• Complications iatrogènes de la réanimation et les
  pneumopathies d'inhalation
• SDRA plus souvent en rapport avec la toxicité
  pulmonaire directe de la chloroquine que
  l'inhalation
• Incompétence myocardique résistante aux
  catécholamines(intoxications massives gt15g)