Intoxication au monoxyde de carbone

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Intoxication au monoxyde de carbone
Maud CRETON Annabelle FREMIOT JDV Besançon
Décembre 2006
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Cas clinique

• Me H. infirmière, 42 ans
• Travaille dans un centre daide aux toxicomanes
• Accueil dans une salle commune
• Consultations dans une petite pièce
• Horaires de travail

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Chauffe-eau
Armoire
Bureau
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Cas clinique

• Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006
• Restée 2 heures en consultation
• Odeur inhabituelle
• Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion
  intox CO)

Quest ce que le CO ?
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Rappels physiques

• Gaz inodore, incolore et non irritant
• Densité voisine de lair
• Résulte dune combustion incomplète quel que soit
  le combustible (bois, butane, charbon, essence,
  fuel, gaz naturel, pétrole, propane)
• combustible O2 en quantité insuffisante gt CO2
  H2O suie CO

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Toxicocinétique

• Absorption en quelques minutes par voie
  respiratoire
• Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire
  gt plasma.
• Fixation sur Hb gt carboxyhémoglobine (COHb)
• Affinité du CO pour lHb 250 fois importante
  que lO2

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Toxicocinétique

• Diminution de la capacité sanguine à transporter
  loxygène
• Modification de la dissociation Hb-O2 gt
  diminution du relargage dO2 au niveau
  tissulaire.
• Fixation sur autres composés héminiques
  myoglobine, cytochromes
• Elimination principalement par les poumons sous
  une forme inchangée.

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Cas clinique

• Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006
• Restée 2 heures en consultation
• Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion
  intox CO)

Signes cliniques dune intoxication au CO ?
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Clinique

• Intoxication massive
• Paralysie
• Coma
• Convulsions
• Décès

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Clinique

• Intoxication subaigüe
• Symptomatologie banale
• Nausées, vomissements
• Céphalées
• Asthénie
• Vertiges
• Puis
• Troubles de lhumeur, anxiété
• Syndrome confusionnel

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Clinique

• Intoxication chronique
• Symptomatologie banale
• Nausées, vomissements
• Céphalées
• Asthénie
• Vertiges
• Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?

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Cas clinique

• Conditions de vie
• Célibataire, 1 enfant, aidée par sa mère
• Tabac 2 paq/j
• Se lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à
  21h
• ATCD aucun

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Cas clinique

• Prise en charge hospitalière bilan
• COHb 9,6
• Beta HCG lt0
• Sat 90

Taux de COHb ?
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Diagnostic

• Carboxyhémoglobinémie
• Premiers symptômes COHb gt10
• COHb gt20 céphalées
• COHb gt30 troubles du jugement
• COHb gt 40-50 confusion, vomissements, pertes
  de conscience
• COHb gt 60 coma avec convulsion et mort
• COHb chez un fumeur 5-10

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Femme enceinte

• Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale,
  séquelles neurologiques )
• Pas de parallélisme entre létat clinique de la
  mère et la gravité de lintoxication de lenfant
  
• Hb F a plus daffinité pour CO
• Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par
  rapport à la détoxication maternelle

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Cas clinique

• Ttt O2 12 L/min pdt 6 h
• COHb à la sortie 0,4
• Déclaration AT

Ttt ?
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Traitement

• Oxygénothérapie simple dans les intoxication
  minimes
• Oxygénothérapie hyperbare

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Cas clinique

• Intervention des pompiers sur site CO à 47ppm
• Chaudière qui ne fonctionne pas lété (pas de
  chauffage, pas deau chaude)

Concentration de CO dans lair ?
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 CONCENTRATION CO SYMPTOMES
 lt 100 ppm  céphalées
200 ppm  nausées
 500 ppm vomissements, perte de conscience brève  
 1 000 ppm valeur immédiatement dangereuse pour la vie 
 1 500 ppm intoxication grave, coma  
 2 000 ppm mortel en 4 à 5 heures  
 5 000 ppm  mortel en 20 minutes

• Rq - 0,1 de CO dans lair tue en une heure
  - 1 de CO dans lair tue en 15 minutes
  - 10 de CO dans lair tuent immédiatement.

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Valeur limite dexposition

• VME 50 ppm (55 mg/m3)

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Cas clinique

• Réalité de lintoxication ?

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Cas clinique

• Appel de la DRTEFP
• dans le cadre du réseau mis en place en Lorraine
  en 2005
• concernant les intoxications oxycarbonées
• en réponse à la circulaire du 16/11/ 2004

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Rappel Circulaire 16/11/2006 (1)

• Relative à surveillance des intox CO et aux
  mesures à mettre en œuvre,
• Remplace circulaire du 19 mars 1985
• Contexte Plan National Santé Environnement
  (PNSE) et loi du 9 âout 2004
• Elle décrit le nouveau dispositif de surveillance
  des intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006
• Concerne tout type dintox (professionnelles,
  domestiques, véhicule, incendie)
• Objectif meilleure connaissance des intox au CO
  ( incidence, causes..) pour une meilleure
  prévention

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Rappel Circulaire 16/11/2004 (2)

• Acteurs du réseau DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS,
  SDIS
• Rôles des acteurs dans les différentes étapes
• Recueil des cas DDASS, CAP, SCHS
• Recensement des cas DDASS
• Déclenchement de lenquête médicale DDASS, CAP,
  SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région)
• Enquête environnementale DDASS, SCHS
• Acteur de lorganisation régionale CIRE, Centres
  hospitaliers, SDIS
• Acteurs médicaux du milieu de travail (SST,
  MIRTMO..) enquête médicale
• Création de groupes de travail régional
   intoxications oxycarbonées , présidés par le
  directeur de la DRASS

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Groupe de travail régional  intoxications
oxycarbonées  en Lorraine

• Missions
• Suivi du système de surveillance au niveau
  régional
• Veille au bon fonctionnement du système de
  surveillance
• Aide à la mise en place du dispositif ds chaque
  département
• Désigne lorganisme chargé de lexploitation des
  données
• Publie bilan annuel des intoxs CO
• Suivi de la lutte contre les intoxs au CO
• Organise la politique de lutte contre les intoxs
  CO
• Organise action locales de dépistage
• Coordonne les activités des institutions
  intervenant ds la prévention
• Veille à rendre opérationnels les moyens de lutte
  contre les intoxs
• Possibilité de création dun groupe départemental

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• SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de
  survenue DINTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE
  en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINE

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(No Transcript)
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Procédure CO (2)

• Rôle Médecin du Travail dans lenquête médicale
• Remplir les formulaires a  circonstances de
  lintoxication  et b  intoxiqué  envoyés par
  linspection médicale,( investigation par le MDT
  en milieu professionnel).
• Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP
  de Nancy et à linspection médicale.
• Conservation des infos recueillies concernant
  lintox au CO dans le DM du salarié.

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Formulaire a circonstances de lintoxication (1)
NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN DU TRAVAIL
NOM ET COORDONNEES DES VICTIMES 
AUTRES INFORMATIONS UTILES
Date et heure de la constatation de
lintoxication ou de la situation
dangereuse  11/07/2006 Heure  12h 30 mn
Lieu de survenue de lintoxication ou de la situation dangereuse Type dintoxication suspectée 
Chantier ? Accidentelle ?
Entreprise ? Volontaire ?
Garage ? Inconnu ?
Inconnu ?
Autre ? Préciser

• Précisions sur la cause de lintoxication
• Cause(s) suspectée(s)  Appareil /
  installation ? Préciser chaudière
• Véhicule à moteur ?
• Incendie ?
• Tabagique seule ?
• Inconnue ?
• Autre ? Préciser 
• Lintoxication a-t-elle eu lieu  en espace
  confiné ? en plein air ?
• Autres précisions  local fenêtre fermée, porte
  fermée
• Adresse de survenue de lintoxication ou de la
  situation dangereuse
• Nom de lentreprise / Lieu public 
• N Voie 
• Code postal  Commune 
• Nombre de salariés dans lentreprise 
  habituellement __3________ le jour de lincident
  ___3_______
• Nombre dintoxiqués potentiels (cas avérés et
  suspectés) ? 
• Personnes conduites aux urgences
  hospitalières ? OUI ? NON ? NSP ? Nombre  1

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Formulaire a circonstances de lintoxication (2)
NOM ET COORDONNEES DE LA VICTIME
NOM ET COORDONNEES DE LENTREPRISE DONT DEPEND LA VICTIME
POSTE DE TRAVAIL OCCUPE PAR LA VICTIME AU MOMENT DE LINTOXICATION Infirmière délivrant de la méthadone dans un centre daide aux toxicomanes
AUTRES INFORMATIONS UTILES Intox au CO non avérée ? taux de COHb à larrivée aux urgenceslt 10/, patiente grosse fumeuse, la chaudière du bâtiment où elle travaille ne semblait pas fonctionner le jour du malaise.Daprès le directeur, les pompiers se sont rendus sur place pour un même taux de CO qui sest avéré normal
Description générale
Age  39 ans
Date de naissance 
15/12/1966

• N de sécurité sociale 
• Sexe  Masculin ?
• Féminin ?
• F enceinte ? OUI ? Age de la grossesse 
  semaines daménorrhées
• NON ?
• NSP ?

Fumeur ? OUI ? NON ? NSP ? Nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement  Ou  lt 1 cig/j (fumeur occasionnel) ? 1 à 10 cig/j ? 10 à 20 cig/j ? ? 20 cig/j ?

• Catégorie socioprofessionnelle 

Agriculteur, exploitant ? Artisan, commerçant et chef dentreprise ? Cadre et profession intellectuelle supérieure ? Etudiant / apprenti / stagiaire ? Profession intermédiaire ? Employé ? Ouvrier ? Autre ? Préciser infirmière

• Exemples de professions intermédiaires  agents
  de maîtrise, chefs de chantier, conducteurs de
  travaux, techniciens
• Antécédents dintoxication CO (hors
  tabagisme) ? OUI ? NON? NSP ?
• Si oui, date  ___/___/______ Dans le même
  lieu ? OUI ? NON ? NSP ?

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Formulaire b intoxiqué (1)

• Symptomatologie clinique
• Y a-t-il eu des signes évocateurs dans les jours
  précédents ? OUI ? NON ? NSP ?
• Si oui, lesquels 
• Ont-ils donné lieu à une consultation ? OUI ? NON
  ? NSP ?
• (tous types de médecins confondus) Si oui  Date
• Description de la prise en charge
• Date et heure de la fin de lexposition au CO 
  Date 11 /07/ 2006 Heure 12 h 30 mn
• Durée globale de lexposition au CO  Connue
  ? Non connue ?
• Si connue  durée 0 jours, 1heures
  30 mn
• Y a-t-il eu mesure de limprégnation de la
  victime par le CO ? oui? NON ? NSP ?
• Si oui, compléter ci-dessous 

Résultat Qui a réalisé la mesure ? Date et heure de la mesure Mesure réalisée avant / après mise sous O2 Délai écoulé depuis la fin de lexposition au CO
Air expiré _____ ppm ou estimation 9,6 HbCO Médecin libéral ? Samu / Smur ? Pompiers ? Autre ? Préciser urgences hôpital Date  11 /07/ 2006 Heure  ___ h ____ mn NSP  gt16h00, heure dadmission aux SAS ? Avant mise sous O2 ? Après mise sous O2 ? NSP ? ___ h ____ mn NSP, gt3h30 ?
si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur
la plus élevée
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Formulaire b intoxiqué (2)

• si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur
  la plus élevée et son contexte
• Evolution de létat de santé
• Un suivi médical de lintoxiqué par le médecin du
  travail est-il réalisé ? OUI ? NON ? NSP ?
• Si oui 
• Date de la visite médicale (à porter même si
  létat de santé na pu être déterminé)  13 /07/
  2006
• Etat de santé  Guérison sans séquelles
  ? Séquelles ? Décès ? NSP ?
• Si séquelles, de quel type ?
• Neurologiques ? Préciser
• Cardiaques ? Préciser
• Fœtales (femme enceinte) ? Préciser
• Autres ? Préciser
• Lors du suivi médical (en dehors de la phase
  aiguë), y a-t-il eu mesure de limprégnation par
  le CO ? OUI ? NON ? NSP ?
• Si oui, compléter ci-dessous 

Résultat Date et heure du prélèvement
Air expiré _______ ppm ou ______ HbCO Date  ___/___/______ Heure  ___ h ____ mn NSP ?
Dosage sanguin ______  HbCO ou _______ mL/100 mL ou _______ mL/L ou _______ mmoles/L Date  ___/___/______ Heure  ___ h ____ mn NSP ?
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Cas clinique

• Rénovation chaudière au mois daoût
• Capteur CO mis en place

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Chauffe-eau
Armoire
Bureau
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Cas clinique

• Epilogue

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Epidémiologie
Nombre dintoxication professionnelles au CO
SOURCE base de données EPICEA, INRS
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Circonstances dintoxication

• Utilisation dans un espace confiné de véhicules,
  machines ou outils à moteurs thermiques
• Appareils communs aux causes domestiques
• chauffage défectueux 5 cas.
• chauffe-eau défectueux 2 cas.
• chauffage dappoint 3 cas.

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Circonstances dintoxication

• Appareils et tâches propres au milieu
  professionnel
• groupe électrogène 4 cas.
• décolleuse pour papier peint 2 cas.
• scie à moteur 2 cas.
• appareil de nettoyage à haute pression 2 cas.
• chariot élévateur 3 cas.
• hotte bouchée 3 cas.
• travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas.
• autres four à pain (1), percolateur (1), pompe
  à moteur thermique (1), un projecteur denduit
  (1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.

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Prévention

• Appareils de chauffage
• Entretien annuel
• Ventilation des locaux
• Production de CO lors dun process
• Captage à la source (circuit fermé )
• Détecteur de CO (mobiles ou fixes)
• Stockage en extérieur
• ARI à disposition sur site
• Formation et information des salariés (exercices
  dentrainement )

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(No Transcript)
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Examen médical des salariés à risque dexposition

• A lembauche
• Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG)
• Rechercher une pathologie neuro-psychiatrique
• Examens ultérieurs
• Interrogatoire
• En cas de doute, surveillance bio COHb lt 8 en
  fin de poste

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CAT en cas dintoxication aigüe

• Retirer la victime de la zone polluée (protection
  respiratoire )
• O2
• Transfert en urgence en milieu hospitalier