Azienda Sanitaria Locale n

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Azienda Sanitaria Locale n 4
ChiavareseTipologie di handicap Dott.
Pierpaolo Rizzo Struttura Semplice di
Neuropsichiatria Infantile
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• ASL 4 CHIAVARESE

960,6
kmq
30 Comuni
25
di estensione
sul suo territorio appartengono alle
Comunità montane
147.755
23 con meno 5.000 abitanti
abitanti
FONTANABUONA VALLI DELLAVETO GRAVEGLIA STURLA ALT
A VAL DI VARA VAL PETRONIO
17.504 minori
3
Sedi e operatori

• La Struttura di Neuropsichiatria Infantile svolge
  attività su tre poli
• SERVIZIO di Rapallo
• SERVIZIO di Lavagna
• SERVIZIO di Sestri Levante
• Sono in servizio 37 operatori con le seguenti
  professionalità
• neuropsichiatri infantili
• psicopedagogisti psicologi
• tecnici della riabilitazione
• assistenti sociali
• ortottista
• educatori professionali
• operatori socio sanitari
• amministrativi

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Principali patologie afferenti al servizio di
Neuropsichiatria Infantile

• Ritardo mentale
• Disturbi pervasivi-autismo
• Disturbi di apprendimento
• Disturbi del linguaggio
• Disturbi umore
• Disturbi del comportamento/ADHD
• Paralisi Cerebrali Infantili
• Sindromi genetiche, sindromi rare
• Disturbi sensoriali riabilitazione specifica
  strutture a contratto Chiossone, Afa Reul

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• Le principali attività sono
• Diagnosi e terapia delle patologie
  neuropsichiatriche infantili
• Riabilitazione neuropsichiatrica ambulatoriale ed
  extramurale (es.piscina) e domiciliare
• Prestazioni specialistiche neurologiche e
  psichiatriche con la presa in carico precoce del
  bambino e della sua famiglia
• Consulenza specialistica alle strutture
  prescolastiche e scolastiche
• Presa in carico delladolescente
• Inserimento in strutture di tipo riabilitativo o
  socio-riabilitativo
• Riabilitazione ad adulti con disabilità insorte
  nellinfanzia
• Inserimento Lavorativo Disabili (SIL)

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• INTERVENTO
• Visita neuropsichiatrica
• Valutazione globale/assessment
• Osservazione in ambulatorio e contesti di vita bb
  (scuola, famiglia etc)
• Discussione in èquipe
• Videoregistrazione
• Stesura PARG (Progetto Abilitativo Riabilitativo
  Globale)
• Trattamenti riabilitativi ambulatoriali,
  extramurali (es Piscina)
• Generalizzazione Consulenza educativa
  riabilitativa domiciliare
• Counselling famiglia\scuola\educatori
• Lavoro di rete

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Particolare rilevanza viene data
allindividuazione e allattuazione di percorsi
abilitativi e riabilitativi neuropsicomotori, del
linguaggio e della comunicazione Lintervento
riabilitativo in età evolutiva presenta alcune
specificità in quanto è rivolto a pazienti che
hanno subito un danno precoce del sistema
nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio,
cognitivo, della comunicazione,
affettivo-relazionale, sensoriale), il cui
trattamento abilitativo richiede una efficace
integrazione delle varie competenze.

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Tutta lattività descritta, soprattutto
lintervento riabilitativo, richiede una ampia
ed efficace attività di integrazione delle
diverse competenze professionali in una
dimensione multidisciplinare attraverso
lintegrazione socio-sanitaria si garantisce la
continuità assistenziale degli interventi. Linee
Guida Riabilitazione maggio 99
La persona e la sua salute sono messi al centro
in una visione unitaria e globale secondo un
principio di continuità e di integrazione
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La Struttura Semplice di Neuropsichiatria
Infantile persegue obiettivi di prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi
neurologici, psichiatrici e neuropsicologici
delletà evolutiva ed età successive (solo per
disabilità e patologie a genesi
nellinfanzia) attraverso lindividuazione di
obiettivi di salute che presuppongano
collegamenti ed integrazione tra le componenti
sanitarie e sociali La struttura afferisce al
Dipartimento di Riabilitazione e delle
Disabilità
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Famiglia
Pediatra di famiglia
Comune/Servizi Sociali
Consultorio
CEM

• NPI territoriale

Scuola
Salute mentale
Pediatria/NPI ospedaliera
Riabilitativo convenzionato
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• Evoluzione antropologica
• (da Zanobini e Usai)

periodi atteggiamenti Naturale evoluzionista filosofico illuminista pietistico religioso positivista Protettivo infantilizzante Antropologico
Soppressione Sacralizzazione Monster naturae
Curiosità razionalità Il selvaggio da educare
Accettazione Condizionata La persona da salvare
Classificazione Controllo Il malato da curare
Assistenza Separata Il bambino da proteggere
Attenzione ai bisogni di normalità La persona da integrare
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- fase della separazione -chiusura (es.
Ospedali psichiatrici prima meta del secolo) -
concetto di riabilitazione (dopo la 2 guerra
mondiale -reduci) che ha una visione della
assistenza legata agli istituti - assistenza
separata - che vede la riabilitazione
esclusivamente come recupero della funzione
lesa (anni 50-70), - (anni 70-80) fase
dell ideologia dell integrazione superata la
quale si arriva alla- fase attualela pratica
dellintegrazione dove i disabili vengono
riconosciuti come persone portatrici di diritti e
in grado di ricoprire ruoli sociali attivi.
Evoluzione dellassistenza riabilitativa(da
Montobbio)

12
13
Dagli anni 80 superamento delle fasi di
contestazione e il recupero di tecniche e della
componente scientifica legata alla
riabilitazione Gli operatori recuperano la
specializzazione, si passa dalloperatore unico
alla multidisciplinarietà, viene valorizzata la
professionalità che assume aspetti caratterizzati
da pragmatismo, realismo ed evidenza, si
individua un preciso supporto scientifico
allintegrazione, si consolidano i servizi volti
allintegrazione (scuola e lavoro).


13
14

• L 517/77 chiusura delle scuole speciali e
  inserimento nella scuola di tutti con supporti
  che consentano lintegrazione (insegnanti di
  sostegno, classi ridotte).
• I benefici non sono limitati agli apprendimenti,
  ma anche a competenze ed autonomie personali,
  sociali e relazionali che hanno consentito in
  seguito, percorsi più idonei alla persona quali
  ad es linserimento lavorativo.
• L 104/92 Legge-quadro per lassistenza,
  lintegrazione sociale e i diritti delle persone
  handicappate
• delinea un quadro organico di norme che fissano
  principi e indirizzi nel campo della vita sociale
  per prevenzione, riabilitazione laccesso ai
  diversi gradi di istruzione e formazione, il
  lavoro, la mobilità, la fruizione delle strutture
  sportive,turistiche e ricreative, laccesso alla
  informazione e alla comunicazione, il sostegno
  alle famiglie il servizio di aiuto alla persona,
  la residenzialità.

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• Una normativa sostiene e agevola gli studenti
  disabili che frequentano le università L.17/99
• Sono state emanate nel 1998 LINEE GUIDA PER LA
  RIABILITAZIONE
• La legge 285 sullinfanzia prevede interventi
  rivolti a bambini e adolescenti con handicap
• È stato introdotto il provvedimento
  sullamministratore di sostegno che può ridurre
  il ricorso a strumenti giuridici più penalizzanti
  come linterdizione e linabilitazione
• L68/99 in sostituzione della 482 introduce
  principi innovativi che vedono la valutazione
  delle abilità del disabile al fine di reperire il
  lavoro più idoneo e compatibile con le sue
  esigenze, la possibilità di costruire percorsi
  individualizzati, estende il campo di
  applicazione alle piccole imprese

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Lhandicap secondo la legge 104/92
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• In Italia 3 milioni di persone disabili
• (dati ISTAT 99)
• I nuovi nati sono solo 2000 ogni anno per
  malattie congenite, aumentano in età scolastica
  per rilevazione ritardo mentale (circa 2-3)
• dopo i 15 anni aumentano le disabilità motorie
  (incidenti sport, lavoro, strada)
• circa 60.000 le persone su sedia a rotelle
• in età avanzata rilevanti le malattie involutive,
  degenerative
• SONO IL 15 LE FAMIGLIE ITALIANE COINVOLTE NEL
  FENOMENO

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• dagli anni 70 vi sono state profonde
  trasformazioni aspetti innovativi introdotti
  dalla L833/78, non più interventi per
  istituzionalizzare o ricoverare ma bensì la
  creazione di una rete di sostegno al disabile e
  alla sua famiglia per rendere possibile e
  facilitare il processo di integrazione
• ASL ed Enti Locali hanno promosso servizi di
  riabilitazione e interventi di assistenza al
  nucleo familiare assistenza domiciliare, centri
  diurni, comunità alloggio, case famiglia, RSA.
• LIMITI FINANZIARI E GRANDE ETEROGENEITA

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• Fasi dellintegrazione
• 1975-85 enfasi sulla dimensione dello stare con
  gli altri - fase delluguaglianza
• Dal 1985 (DPR 104/85) diversità come risorsa
  individuale - possedere un handicap non è ESSERE
  lhandicap
• Individualizzazione dellapprendimento come
  risorsa strategica
• processo che non si realizza attraverso il
  rapporto 11
• Approccio strategico alla formazione attraverso
  il trattamento differenziato degli alunni
• Processo non separato dalla progettazione
  didattica complessiva
• Processo che riguarda tutti gli alunni

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PSICHICA/MENTALE
MOTORIA

Tipologie di disabilità
PLURIHANDICAP


CECITÀ
SORDITÀ
FISICA
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Handicap motorio
ENCEFALOPATIE NON EVOLUTIVEParalisi Cerebrali
InfantiliRitardi MentaliDisfunzioni Cerebrali
MinimeENCEFALOPATIE EVOLUTIVE (Metaboliche)
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Handicap motorio

• Paralisi cerebrali infantili (PCI)
• Non costituiscono una entità nosologica singola,
  ma una
• condizione di esito eterogenea dal punto di vista
  patogenetico,
• neuropatologico e clinico.
• Sono distinte dai quadri malformativi congeniti
  del SNC, in
• quanto le PCI hanno specificità per il momento di
  incidenza
• dellinsulto patogeno (pre-perinatale) e del
  decorso.

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Handicap motorio

• Cause/aspetti neuropatologici
• Emorragie intracraniche
• (più frequentemente subaracnoidea)
• Emorragie intra/periventricolari
• (esiti in idrocefalo o dilatazione ventricolare
  associata a atrofia
• o leucomalacia periventricolare)
• Encefalopatie ipossico-ischemiche
• (con esiti in necrosi ischemica focale o
  encefalomalacia
• multicistica/idranencefalia)
• (Meningiti/encefaliti
• Traumi cranioencefalici)

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Handicap motorio

• Classificazione per forme
• PCI spastica
• Emiplegia spastica
• Diplegia spastica
• Tetraplegia spastica
• PCI atassica
• Atassia congenita
• Diplegia atassica
• PCI extrapiramidale
• II diarchia
• Distonia di torsione
• Tetraplegia distonica
• Tetraplegia atetosica
• PCI mista

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Classificazioni

• DSM IV TR - American Psychiatric Association
• ICD-10 - Organizzazione Mondiale della Sanità

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Ritardo mentale
Definizione Condizione di interrotto o
incompleto sviluppo psichico, caratterizzata
soprattutto da compromissione delle abilità che
si manifestano durante il periodo evolutivo e che
contribuiscono al livello globale di
intelligenza, cioè quelle cognitive,
linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo può
presentarsi con o senza altre patologie
psichiatriche o somatiche
27
Ritardo mentale
Valutazione Il livello cognitivo è
convenzionalmente valutato da test intellettivi
standardizzati (es. WISC III) che possono essere
integrati da scale di valutazione
delladattamento sociale (es. Vineland). Le
abilità intellettive e ladattamento sociale
possono modificarsi nel tempo e possono
migliorare per effetto di adeguate tecniche di
addrestamento e riabilitazione
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Ritardo mentale
Entità della compromissione Lieve QI 69-50
Medio 49-35 Grave 34-20 Profondo inferiore a
20 RM di altro tipo RM non specificato
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Ritardo mentale

• Cause
• Biologiche
• Genetiche (es. trisomie, delezioni cromosomiche
  la sclerosi tuberosa e la neurofibromatosi,
  fenilchetonuria ed altre malattie metaboliche)
• Non genetiche (es. fattori prenatali quali
  rosolia, CMV, toxoplasmosi fattori perinatali
  quali prematurità e cianosi/asfissia fattori
  postnatali quali encefaliti-meningiti, traumi,
  tumori, ecc.)
• Ambientali (es. svantaggio socio-culturale)

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Disturbi del linguaggio
ICD-10 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo
psicologico (F80-89) Hanno in comune a)
uninsorgenza nella prima o seconda infanzia, b)
compromissione o ritardo nello sviluppo di
funzioni strettamente connesse con la maturazione
biologica del SNC, c) decorso continuo, senza
remissioni o recidive. Nella maggior parte dei
casi le funzioni interessate comprendono il
linguaggio, le abilità visuo-spaziali e
la coordinazione motoria. Tali compromissioni
tendono ad attenuarsi progressivamente con
letà, ma spesso possono persistere come lieve
deficit nelletà adulta.
31
Disturbi del linguaggio

• F80 Disturbi evolutivi specifici delleloquio e
  del linguaggio
• Disturbo specifico dellarticolazione
  delleloquio (D. fonologico
• evolutivo, D. dellarticolazione evolutivo,
  dislalia).
• Disturbo del linguaggio espressivo
  (disfasia/afasia evolutiva di tipo
• espressivo)
• Disturbo della comprensione del linguaggio
  (disfasia/afasia di tipo
• ricettivo, afasia di Wernicke, etc)
• Afasia acquisita con epilessia (Sindrome di
  Landau-Kleffner)
• Altri disturbi evolutivi delleloquio e del
  linguaggio
• Disturbi evolutivi delleloquio e del linguaggio
  non specificati

32
Disturbi specifici di apprendimento
ICD-10 Disturbi nei quali le modalità normali di
acquisizione delle capacità in questione sono
alterate già dalle fasi iniziali dello sviluppo,
non semplicemente in conseguenza della mancata
opportunità di apprendere o di un ritardo
mentale, e non dovuti a trauma o malattia
cerebrale acquisita.
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Disturbi specifici di apprendimento

• -Disturbo specifico della lettura
• Disturbo specifico della compitazione
• Disturbo specifico delle abilità aritmetiche
• Disturbi misti delle capacità scolastiche
• Altri disturbi evolutivi delle abilità
  scolastiche
• Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non
  specificati

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Disturbi specifici di apprendimento
Tali disturbi sono valutati tramite test
standardizzati che devono risultare al di sotto
di 2 deviazioni standard rispetto alletà e al QI
del soggetto. Ne consegue che la valutazione non
può prescindere dalla somministrazione preventiva
di un test psicometrico. Oltre ad un ritardo
mentale, vanno esclusi difetti di vista ed udito,
nonché la presenza di malattie neurologiche. È
possibile fare diagnosi di DSA dalla fine della
2a elementare in poi.
35
Disturbi pervasivi dello sviluppo

• Disturbi che colpiscono tre domini dello sviluppo
  
• socializzazione e empatia
• comunicazione, linguaggio e immaginazione
• flessibilità mentale e range di interessi

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Disturbi pervasivi dello sviluppo

• ICD-10
• Autismo infantile
• Autismo atipico
• Sindrome di Rett
• Sindrome disintegrativa dellinfanzia di altro
  tipo
• Sindrome iperattiva ass. a RM e movimenti
  stereotipati
• Sindrome di Asperger
• Altre sindromi da alterazione globale dello
  sviluppo psicol.
• Sindrome non specificata da alterazione globale
  dello sviluppo psicol.

• DSM IV-TR
• Disturbo autistico
• PDD-NOS
• Disturbo di Rett
• Disturbo disintegrativo dellinfanzia
• Disturbo di Asperger

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Disturbi pervasivi dello sviluppo
CARATTERISTICHE CLINICHE esordio subdolo nel
primo anno bimbi particolarmente calmi,
non cercano ladulto, insonnia calma, se mamma si
allontana non piange.selettività alimentazione,
pianto inconsolabileattività stereotipate,
flapping, andatura digitigradasguardo vuoto,
che passa oltre il bambino a. appare agli altri
come guscio (Kanner) fortezza vuota
(Bettleheim)contatto fisico rifiutato o
bizzarroutilizzo oggetti e persone in modo
parziale (dettagli, non linsieme) interessi
treni lavatrici autoangoscia per i mutamenti
nellambiente circostante (sameness)
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Disturbi pervasivi dello sviluppo
COMUNICAZIONE linguaggio fattore di grande
importanza nella prognosi. Negativa se non viene
acquisito per i 5 anniAssenza di linguaggio,
presenza di rumori/grida, ecolalia, utilizzo
della terza persona, prosodia anomala
(intonazione , melodia, monotona), non
gesticolazione, sia espressione che
ricezione/codifica gesti. nei casi con ricco
vocabolario, semantica scarsa, e linguaggio
figurato assente o poco compreso, impossibilità a
comprendere metafore (uso e comprensione
letterale)scarsa reazione (solo apparente) alla
voce umana ? chiesto spesso esame audiometrico
39
Disturbi pervasivi dello sviluppo
disturbo autistico (DSM IV-TR) A1
compromissione qualitativa dellinterazione
socialeassenza di sguardo diretto, espressione
mimica, gesti, postureincapacità di sviluppare
relazioni con i coetanei adeguate al livello di
sviluppomancanza di ricerca spontanea di
condivisione delle gioiemancanza di reciprocità
sociale ed emotivaA2 compromissione qualitativa
della comunicazioneritardo o assenza linguaggio
parlatonei soggetti con linguaggio adeguato,
difficoltà a iniziare conversazionelinguaggio
stereotipato, eccentricomancanza di giochi di
simulazioneA3 pattern ripetitivi e stereotipati
di comportamentointeressi e attività
ristrettiabitudini o rituali specificimanierismi
motori stereotipatiinteresse per parti di
oggetti
40
Disturbi pervasivi dello sviluppo
(DSM IV-TR) Sindrome di AspergerA
compromissione qualitativa dellinterazione
socialeB pattern ripetitivi e stereotipati di
comportamento, interessi e attività ristrettiC
assenza, clinicamente significativa, di ritardo
cognitivo e linguaggio
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Disturbi pervasivi dello sviluppo
42
Disturbi del comportamento

• NellICD-10 rientrano nel capitolo dei Sintomi e
  disturbi
• comportamentali ed emozionali con esordio
  abituale
• nellinfanzia e nelladolescenza.
• Sindromi Ipercinetiche (F90)
• Disturbi della condotta (F91)

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Disturbi del comportamento

• Le sindromi ipercinetiche, più note con la sigla
  ADHD, derivata
• dalla denominazione del DSM IV - Attention
  Deficit
• Hyperactivity Disorder - sono caratterizzate da
  un livello di
• inattenzione, impulsività ed iperattività
  motoria
• inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo
• ad insorgenza precoce (prima dei 7 anni)
• pervasivi (espressi in diversi contesti quali
  casa, scuola, ambiente di gioco)
• significativamente interferenti con le attività
  quotidiane

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Disturbi del comportamento

• Inattenzione
• Deficit di attenzione focale e sostenuta
• Facile distraibilità (stimoli banali)
• Ridotte capacità esecutive
• (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco)
• Difficoltà nel seguire un discorso
• Interruzione di attività iniziate
• Evitamento di attività che richiedono sforzo
  cognitivo

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Disturbi del comportamento

• Iperattività
• Incapacità di stare fermi
• Attività motoria incongrua e afinalistica
• Gioco rumoroso e disorganizzato
• Eccessive verbalizzazioni
• Ridotte possibilità di inibizione motoria

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Disturbi del comportamento

• Impulsività
• Difficoltà di controllo comportamentale
• Incapacità di inibire le risposte
• automatiche
• Scarsa capacità di riflessione
• Difficoltà a rispettare il proprio turno
• Tendenza ad interrompere gli altri
• Incapacità di prevedere le conseguenze di una
  azione
• Mancato evitamento di situazioni pericolose

47
Disturbi del comportamento
CRITERI DI INCLUSIONE DSM IVdevono essere
presenti almeno 6 sintomi del gruppo inattenzione
(tipo prevalentemente inattentivo) o del gruppo
iperattivita-impulsivita (tipo prevalentemente
iperattivo), con frequenza spesso, o di
entrambi i gruppi ( tipo combinato)gravità
lieve 6 sintomimoderata 7-8 sintomigrave 9
sintomi
48
Disturbi del comportamento
1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzione
devono essere presenti in almeno 2 contesti2-
alcuni sintomi devono essere presenti anche prima
dei 7 anni (o in età prescolare)3- vi deve
essere un impatto della sintomatologia nella vita
accademica, sociale o familiare ( scale C-GAS e
foglio di impatto SDQ) 4- devono essere esclusi
disturbo generalizzato dello svilupposchizofren
iadepressione maggioredisturbo bipolare
disturbo dissociativo5- i sintomi non devono
essere meglio spiegati dadisturbo
distimicoansia generalizzata
49
Disturbi del comportamento

• DSM IV 3 tipi di ADHD
• Prevalentemente inattentivo
• Prevalentemente iperattivo-impulsivo
• Combinato
• ICD-10
• sindrome ipercinetica
• Sindrome ipercinetica della condotta

50
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR Disturbo Oppositivo-Provocatorio A-
modalità di comportamento negativistico, ostile
e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante
i quali sono presenti 4 o più dei seguenti
criteri 1-spesso va in collera 2-spesso litiga
con gli adulti 3-spesso sfida attivamente o si
rifiuta di rispettare la/le richieste o regole
degli adulti 4-spesso irrita deliberatamente le
persone 5-spesso accusa gli altri per i propri
errori o il proprio cattivo comportamento 6-spesso
suscettibile o facilmente irritato con gli
altri 7- spesso arrabbiato e rancoroso 8-spesso
dispettoso e vendicativo
51
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR Disturbo Oppositivo-Provocatorio B-la
nomalia del comportamento causa compromissione
clinicamente significativa del funzionamento
scolastico, sociale, o lavorativo C-i
comportamenti non si manifestano esclusivamente
durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di
un Disturbo dellUmore D- non sono soddisfatti i
criteri per il disturbo della condotta, e, se il
soggetto ha più di 18 aa, non risultano
soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale
di Personalità
52
Disturbi del comportamento

• DSM IV-TR Disturbo Oppositivo-Provocatorio
• Il DOP diviene di solito evidente prima degli 8
  aa
• e di solito non più tardi delladolescenza
• I sintomi di opposizione di solito emergono
  nellambiente familiare
• ma con il tempo possono comparire anche in altri
  contesti
• Esordio graduale (mesi-anni)
• In una significativa di casi il DOP precede il
  disturbo della condotta

53
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR Disturbo della condotta A- Modalità
di comportamento ripetitiva ed persistente in
cui i diritti fondamentali degli altri o le
principali norme o regole societarie appropriate
per letà vengono violate Aggressione a persone
e animali 1-spesso fa il prepotente, minaccia o
intimorisce gli altri 2-spesso da inizio a
colluttazioni fisiche 3-ha usato unarma che può
causare seri danni fisici o ad altri 4-è stato
fisicamente crudele con le persone/animali 5-ha
rubato affrontando la vittima 6-ha forzato
qualcuno ad attività sessuali
54
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR Disturbo della condotta Distruzione
della proprietà 8-ha deliberatamente appiccato
il fuoco con lintenzione di causare seri
danni 9-ha deliberatamente distrutto proprietà
altrui Frode o furto 10-è penetrato in un
edificio, un domicilio, o un automobile
altrui 11-spesso mente per ottenere vantaggi o
favori o evitare obblighi 12-ha rubato articoli
di valore senza affrontare la vittima
55
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR Disturbo della condotta Gravi
violazioni di regole 13-spesso trascorre fuori
la notte nonostante le proibizioni dei genitori
(prima dei 13 aa) 14-è fuggito di casa di notte
almeno due volte ( o una volta senza tornare per
un lungo periodo) 15-marina spesso la scuola
(prima dei 13 aa) B-lanomalia del comportamento
causa compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico, o
lavorativo C-se il soggetto ha più di 18 anni,
non sono soddisfatti i criteri per il disturbo
antisociale di personalità