UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA PowerPoint presentation | free to download - id: 3d2a65-NzAyO



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA

Description:

universidad nacional de colombia facultad de ciencias economicas programa de educacion continuada vigilancia y control del sistema general de seguridad social sistema ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:68
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 50
Provided by: virtualU
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA


1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAFACULTAD DE
CIENCIAS ECONOMICASPROGRAMA DE EDUCACION
CONTINUADA
2
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL
3
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
  • OBJETO
  • Garantizar los derechos irrenunciables de la
    persona y la comunidad para obtener la calidad de
    vida acorde a la dignidad humana, mediante la
    protección de las contingencias que la afecten
  • (Art. 1)

4
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
  • OBJETIVO
  • Regular el Servicio Público esencial de salud y
    crear condiciones de acceso en toda la población
    al servicio en todos los niveles de atención.
  • (Art. 152)

5
PRINCIPIOS GENERALES (I)
  • EFICIENCIA Mejor uso de Recursos financieros,
    administrativos y técnicos disponibles.
  • UNIVERSALIDAD No discriminación de las personas.
  • SOLIDARIDAD Mutua Ayuda entre las personas.
  • INTEGRALIDAD Total cobertura de las
    contingencias que afectan la salud.

6
PRINCIPIOS GENERALES (II)
  • UNIDAD Articulación de políticas, instituciones,
    regímenes, procedimientos y prestaciones.
  • PARTICIPACION Intervención de la Comunidad en la
    Organización, Control, Gestión y Fiscalización
    del Sistema.
  • (Art. 2).

7
FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD
  • EQUIDAD Igual calidad del servicio para todas
    las personas.
  • OBLIGATOREIDAD La Afiliación es responsabilidad
    del Empleador y del Estado.
  • PROTECCION INTEGRAL El Sistema brindará
    protección integral en Salud a la población.
  • LIBRE ESCOGENCIA Los usuarios son libres para
    decidir sus IPS y EPS.

8
FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD
  • AUTONOMIA DE INSTITUCIONES De acuerdo al tamaño,
    las IPS tendrán personería jurídica, autonomía
    administrativa y patrimonio independiente.
  • DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA
  • PARTICIPACION SOCIAL
  • PARTICIPACION CIUDADANA
  • CONCENTRACION
  • CALIDAD
  • (Art. 153)

9
AFILIADOS AL SISTEMA
  • Todo colombiano participará en el servicio
    público esencial de salud que permite el Sistema
    General de Seguridad Social en Salud. Uno los
    harán en su condición de afiliados al régimen
    contributivo o subsidiado y otros lo harán en
    forma temporal como participantes vinculados

10
AFILIADOS AL SISTEMA
  • Afiliados al Sistema de Seguridad Social
  • Mediante Régimen Contributivo Personas con
    capacidad de pago
  • Mediante Régimen Subsidiado Sin capacidad de
    pago para cubrir el monto total de la cotización.
    Población más pobre y vulnerable del país en
    áreas urbana y rural.
  • Personas Vinculadas al Sistema
  • Personas que por incapacidad de pago y mientras
    logran ser beneficiarios del régimen subsidiado
    tendrán derecho a los servicios de salud.
  • (Art. 157)

11
GARANTIAS DE LOS AFILIADOS
  • Servicios del Plan Obligatorio de Salud.
  • Atención en todo el país.
  • Libre escogencia y traslado entre EPS e IPS.
  • Participación de las entidades rectoras,
    promotoras y prestadoras.
  • (Art. 159)

12
COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
13
BENEFICIOS DEL SISTEMA
  • Plan Obligatorio de Salud
  • Este plan permitirá la protección integral de
    las familias a la maternidad y enfermedad en
    general, en las fases de promoción y fomento de
    la salud y la prevención, diagnóstico,
    tratamiento y rehabilitación para todas las
    patologías.
  • (Art. 162)

14
BENEFICIOS DEL SISTEMA
  • COBERTURA FAMILIAR
  • Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado.
  • Hijos menores de 18 años que hagan parte del
    núcleo familiar y dependan económicamente de
    este.
  • Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad
    permanente.
  • Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con
    dedicación exclusiva.
  • (Art. 163)

15
OTROS BENEFICIOS DEL SISTEMA
  • Preexistencias
  • Atención Básica
  • Atención Materno Infantil
  • Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito
  • Atención Inicial de Urgencias
  • Planes Complementarios

16
DIRECCION DEL SISTEMA
  • El Sistema está bajo la orientación, regulación,
    supervisión y control del Gobierno Nacional y del
    Ministerio de Salud y atenderá las políticas,
    planes, programas y prioridades del gobierno en
    la lucha contra las enfermedades y el
    mantenimiento de la salud
  • (Art. 170)

17
DIRECCION DEL SISTEMA
  • CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
    (I)
  • Es un organismo creado para dirigir el Sistema
    General de Seguridad Social, de forma permanente.
    Se conforma por
  • El Ministro de Salud quien lo preside.
  • El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su
    delegado.
  • El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su
    delegado.
  • Sendos representantes de las Entidades
    departamentales y municipales de salud.
  • Dos (2) representantes de los empleadores, uno de
    los cuales representa la pequeña y mediana
    empresa y otras formas asociativas.

18
DIRECCION DEL SISTEMA
  • CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
    (II)
  • Dos (2) representantes por los trabajadores, uno
    de los cuales representa a los pensionados.
  • El representante legal del Instituto de Seguros
    Sociales.
  • Un (1) representante por las Entidades Promotoras
    de Salud diferente del ISS.
  • Un (1) representante de los profesionales del
    área de la salud, de la asociación mayoritaria.
  • Un (1) representante de las asociaciones de
    usuarios de servicios de salud del sector rural.

19
DIRECCION DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD
    SOCIAL EN SALUD (I)
  • Definir el Plan Obligatorio de Salud para los
    afiliados.
  • Definir el Monto de la cotización de los
    Afiliados al Sistema.
  • Definir el valor de la Unidad de Pago por
    capitación UPC
  • Definir el valor por beneficiario del régimen de
    subsidios de salud.
  • Definir los medicamentos esenciales y genéricos
    que harán parte del Plan Obligatorio de Salud.
  • Definir los criterios generales de selección de
    los beneficiarios del régimen subsidiado de salud
    por parte de las entidades territoriales.

20
DIRECCION DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD
    SOCIAL EN SALUD (II)
  • Definir el régimen de pagos compartidos.
  • Definir el régimen que deben aplicar las EPS para
    el reconocimiento y pago de las incapacidades.
  • Definir las medidas necesarias para evitar la
    selección adversa de usuarios por parte de las
    EPS.
  • Recomendar el régimen y los criterios que debe
    adoptar el Gobierno Nacional para establecer
    procedimientos de cobro y pago y las tarifas de
    los servicios prestados.
  • Reglamentar los Consejos Territoriales de
    Seguridad Social en Salud.

21
DIRECCION DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD
    SOCIAL EN SALUD (III)
  • Ejercer las Funciones de Consejo de
    Administración del Fondo de Solidaridad y
    Garantía.
  • Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado
    y Cámara un informe anual sobre evolución del
    Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  • Adoptar su propio reglamento.
  • Las demás que le sean asignadas por ley o que
    sean necesarias para el adecuado funcionamiento
    del Consejo.
  • (Art. 172)

22
ORGANIZACION DEL SISTEMA
  • ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
  • Son aquellas entidades responsables de la
    afiliación y el registro de los afiliados y del
    recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
    Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función
    básica será organizar y garantizar la prestación
    del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados

23
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
    (I)
  • Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y
    Garantía para la captación de los aportes de los
    afiliados al Sistema.
  • Promover la afiliación de grupos de población no
    cubiertos actualmente por la Seguridad Social.
  • Organizar la forma y mecanismos a través de los
    cuales los afiliados y sus familias puedan
    acceder a los servicios de salud en todo el
    territorio nacional.
  • Definir procedimientos para garantizar el libre
    acceso de los afiliados y sus familias, a las
    Instituciones Prestadoras.

24
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
    (II)
  • Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la
    información relativa a la afiliación del
    trabajador y su familia.
  • Establecer procedimientos para controlar la
    atención integral, eficiente, oportuna y de
    calidad en los servicios prestados.
  • Las demás que determine el Consejo Nacional de
    Seguridad Social en Salud.

25
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
  • INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
  • Son las entidades médicas o paramédicas a través
    de las cuales se presta el Plan Obligatorio de
    Salud a los afiliados.
  • Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta
    o pertenecer al sector solidario de la economía.

26
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
  • FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
    SERVICIOS DE SALUD
  • Prestar servicios en su nivel de atención
    correspondiente a los afiliados y beneficiarios.
  • Deben laborar con calidad y eficiencia.
  • Tendrán autonomía administrativa, técnica y
    financiera.
  • Deben cumplir con las normas y requisitos
    expedidos por el Ministerio de Salud.
  • (Art. 185)

27
FINANCIACION DEL SISTEMA
  • REGIMEN CONTRIBUTIVO
  • El régimen contributivo se financia
    exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa
    de cotización es del 12. (8 para el empleador,
    4 para el empleado, 12 para los independientes
    y pensionados). De la cual
  • Un punto se va al sistema subsidiado
  • 0.5 puntos son para promoción y prevención
  • 10.5 puntos son para el propio sistema
    contributivo

28
FINANCIACION DEL SISTEMA
  • REGIMEN SUBSIDIADO
  • El sistema subsidiado se financia con varias
    fuentes, a saber
  • 45 proviene de un porcentaje de la nómina del
    país.
  • 33 Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de
    la Nación).
  • 10 Está formado por el situado fiscal.
    (Departamentos)
  • 9. Esfuerzos propios. (Municipios).
  • 3. Cajas de Compensación Familiar.

29
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • INFORMACION REQUERIDA
  • Las EPS, cualquiera sea su naturaleza, deberán
    establecer sistemas de costos (discriminando la
    cuantía subsidiada), facturación y publicidad.
  • (Art. 225)

30
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDO
  • La afiliación al Sistema General de Seguridad
    Social en Salud podrá hacerse en forma
    independiente a la afiliación del régimen general
    de pensiones.
  • La Superintendencia Nacional de Salud podrá
    solicitar a las entidades rectoras del régimen
    general de pensiones la información que permita
    determinar la evasión y elusión de los aportes
    por parte de los afiliados al Sistema General de
    Seguridad Social en Salud.
  • (Art. 226)

31
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • CONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO
    EN SALUD
  • Es facultad del Gobierno Nacional expedir las
    normas relativas a la organización de un sistema
    obligatorio de garantía de calidad de la atención
    en salud, incluyendo la auditoría médica, de
    obligatorio desarrollo en las Entidades
    Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar
    la adecuada calidad en la prestación de los
    servicios.

32
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • REVISORIA FISCAL
  • Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera
    sea su naturaleza, deberán tener un Revisor
    Fiscal designado por la Asamblea General de
    Accionistas, o por el órgano competente. Este
    será posesionado por el Superintendente Nacional
    de Salud. (Art. 228)

33
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • CONTROL FISCAL
  • El Control Fiscal de las entidades de que habla
    la Ley, se hará por las respectivas Contralorías
    para las que tenga carácter oficial y, por los
    controles estatutarios para las que tenga un
    carácter privado.
  • (Art. 229)

34
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • REGIMEN SANCIONATORIO
  • La Superintendencia Nacional de Salud, previa
    solicitud de explicaciones, podrá imponer, en
    caso de violación, multas hasta de 1.000 salarios
    mínimos legales mensuales vigentes a favor del
    Fondo de Solidaridad y Garantía.

35
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • CAUSAS DE REVOCACION DEL CERTIFICADO DE
    AUTORIZACION
  • Petición de la Entidad Promotora de Salud.
  • Incumplimiento de requisitos establecidos.
  • Cuando no haya iniciado su actividad en un plazo
    de tres meses.
  • Cuando ejecute prácticas de selección adversa.
  • Cuando se compruebe que no se presta
    efectivamente los servicios del Plan Obligatorio
    de Salud.
  • (Art. 230)

36
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • VEEDURIAS COMUNITARIAS
  • Surgen para garantizar cobertura, eficiencia y
    calidad de servicios, la prestación de servicios
    mediante el régimen de subsidios en Salud son
    objeto de control por parte de las veedurías
    comunitarias, elegidas popularmente.
  • (Art. 231)

37
INSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
  • Creación del INVIMA, como establecimiento público
    del orden nacional, adscrito al Ministerio de
    Salud, con personería jurídica, patrimonio
    independiente y autonomía administrativa.
  • FUNCION Vigilancia Sanitaria y Control de
    Calidad
  • (Art. 245).

38
PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD POR INSTITUCIONES
DE EDUCACION SUPERIOR
  • Las Instituciones de Educación Superior deberán
    contar con un Centro de Salud propio o formalizar
    convenios docente-asistenciales (presentados al
    Ministerio de Salud)
  • (Art. 247)

39
SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD
  • Es el Conjunto de acciones y procesos regulados
    con que cuenta el Estado para la evaluación,
    seguimiento y control para obtener la calidad de
    la atención en salud.

40
COMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDAD EN SALUD
  • Subsistema de Información
  • Tecnología Biomédica
  • Control de Gestión
  • Idoneidad del Recurso Humano
  • Calidad de Otros Insumos
  • Licenciamiento
  • Acreditación
  • Participación del Usuario

41
COMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS EPS
  • Subsistema de Información.
  • Coordinación del Sistema
  • Auditoría Médica
  • Control de Gestión
  • Red de Servicios
  • Evaluación de Satisfacción de Usuarios
  • Incentivos para un mejor servicio.

42
COMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA
EN LAS IPS
  • Subsistema de Información
  • Coordinación del Sistema
  • Auditoría Médica
  • Comités Técnico-Científicos
  • Mantenimiento Hospitalario
  • Control de Gestión
  • Satisfacción de Usuarios
  • Control de Insumos
  • Plan de Desarrollo Institucional

43
AUDITORIA MEDICA
  • AUDITORIA MEDICA
  • Evaluación sistemática de la Atención en Salud
    principalmente en su proceso y resultado.
  • PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA
  • Objetividad
  • Documentación
  • Planeación
  • Publicidad
  • Continuidad
  • Autonomía de la prestación de Servicios de Salud

44
MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICA
  • Funcionario Auditor
  • Auditor Principal
  • Consejo Médico Auditor
  • Auditoría Médica
  • Comités Ad-Hoc de auditoría
  • Comités Temporales
  • Auditoría Médica Externa

45
DICTAMEN DE AUDITORIA MEDICA
  • Destinatario
  • Descripción del Problema
  • Metodología Adoptada
  • Análisis de la Información
  • Concepto
  • Recomendaciones
  • Lugar y Fecha de emisión
  • Firma del Auditor (es)

46
GUIAS DE ATENCION INTEGRAL
  • Todas las IPS deben contar con Guías de Atención
    Integral, al menos para cada una de las cinco
    primeras causas de morbilidad y de mortalidad de
    la Institución.

47
VISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIÓN DE LOS
PROCESOS INVESTIGATIVOS
  • Las Direcciones Seccionales, Distritales y
    Municipales, deben ejercer inspección y
    vigilancia de la aplicación de las disposiciones.

48
COMITÉ TECNICO-CIENTIFICO
  • Función
  • Análisis y expedición de un dictamen de
    auditoría médica, en los casos que exista
    inconformidad por parte del usuario.
  • Este comité es convocado por la dirección
    Seccional de Salud.

49
(No Transcript)
About PowerShow.com