DU de psychotraumatologie Syndrome psychotraumatique: Aspects psychopathologiques et consquences fam

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DU de psychotraumatologieSyndrome
psycho-traumatique Aspects psychopathologiques
et conséquences familiales

• T.Bigot
• Hop. COCHIN- Paris

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• Le traumatisme psychique
• Le terme de traumatisme est emprunté à la
  chirurgie. Le traumatisme psychique est une
  métaphore du trauma corporel et dans lequel les
  défenses psychiques de l'individu sont débordées.
  Le traumatisme est l'aboutissement d'un événement
  soudain qui agresse et/ou menace l'intégrité
  physique et psychique de sa victime. Il comporte
  le plus souvent un risque vital pour soi même ou
  pour autrui. Il peut être unique ou se répéter
  dans un climat de danger vital permanent. Il peut
  ou pas saccompagner dun traumatisme physique
• Inattendu, exceptionnel, violent, risque vital
  ces attributs permettent de séparer clairement le
  traumatisme de l'événement de vie pénible (la
  perte de son emploi, le divorce ou même l'annonce
  d'une maladie grave par exemple) et nous le
  verrons du stress.

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Aspects cliniques résumés

• État de stress aigu /- important
• Temps de latence /- silencieux
• Syndrome psycho-traumatique constitué parfois
  réveillé à loccasion dun nouveau traumatisme
• Symptômes spécifiques
• Symptômes non spécifiques
• Réorganisation de la personnalité

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Les symptômes spécifiques le syndrome de
répétition

• Signes pathognomoniques non liés à la
  personnalité antérieure. Au cours du syndrome de
  répétition, le patient revit (ou croit revivre)
  le traumatisme initial sous différents angles
• physique avec son cortège de symptômes
  neurovégétatifs,
• psychique avec l'irruption d'images et de scènes
  plus ou moins violentes,
• comportemental avec des réactions de sursaut, des
  tics ou des répétitions de différents mouvements.

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• Cauchemars de répétition reproduisant le
  traumatisme, réveils en sursaut dans un état de
  peur intense
• Ruminations autour de l événement
• Reviviscence visuelle ou imaginaire angoissante
  du traumatisme dans certaines situations le
  rappelant
• Impressions ou agissements comme si l événement
  allait resurvenir
• Evitement des pensées rappelant le traumatisme

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Les symptômes non spécifiques souvent liés à la
personnalité antérieure

• Symptômes dhyperactivité neurovégétative
  insomnies, hypervigilance inquiète, irritabilité,
  troubles de la mémoire et de la concentration
• Symptômes névrotiques anxieux, phobiques en
  rapport avec le traumatisme, symptômes de
  conversion hystérique
• Symptômes psycho-somatiques
• Symptômes dépressifs avec tristesse, anhédonie,
  asthénie, restriction des affects, sentiment
  d avenir bouché et parfois culpabilité (dans le
  syndrome du  survivant )

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La réorganisation de la personnalité

• La personnalité antérieure peut être normale ou
  pathologique. Il existe des remaniements après le
  traumatisme fixation au traumatisme et
  régression
• Inhibition générale mentale, physique et sexuelle
• Dépendance et revendications affectives
• Revendications et exigences de réparation
• Repli sur soi, sentiment d incompréhension et
  d incommunicabilité de l expérience vécue

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JOHANNE

• Johanne , trente-deux ans, caissière dans une
  banque consulte pour des problèmes dinsomnie,
  des difficultés de concentration, dirritabilité.
  Il y a quatre mois, elle fut victime dun vol à
  main armée.
• En effet, un individu a pointé un revolver vers
  elle et la menacé de la tuer si elle ne lui
  donnait pas largent de sa caisse . Au même
  moment, un agent de la sécurité a tenté de
  maîtriser lindividu et, dans laltercation, un
  coup de feu a retenti, blessant lagent à la
  tête. Lincident cest déroulé devant Johanne,
  ahurie, estomaquée. Depuis, elle semble
  distraite, préoccupée. Elle vérifie
  continuellement ses actions, fait de nombreuses
  erreurs et est souvent en retard dans
  laccomplissement de ses tâches quotidiennes.
  Elle a repris son emploi après une absence dune
  semaine, mais le retour fut ponctué de plusieurs
  périodes dabsence et elle est depuis un mois en
  congé de maladie pour une période indéfinie. A
  certains moments, elle revivait la scène avec une
  telle intensité, quelle était contrainte à fuir
  son comptoir, se précipitant vers la salle de
  café ou à lextérieur de lenceinte afin de
  diminuer son anxiété. Elle éprouvait dans ces
  moments des symptômes anxieux importants tel 
  des tremblements excessifs, des palpitations
  cardiaques, une sudation abondante, de
  lhyperventilation, etc.
• Son sommeil est perturbé car elle fait des
  cauchemars au cours desquels des scènes de
  violence se déroulent comme dans un film. Sa vie
  personnelle et sociale sest profondément
  modifiée, par exemple, elle organise tous ses
  déplacements afin de ne pas risquer de passer
  devant un endroit jugé par elle comme risqué.
  Elle évite ainsi les dépanneurs, les guichets
  automatiques, les succursales bancaires, etc.
  Johanne ressent beaucoup danxiété lorsquelle
  tombe sur des articles de journaux, ou des
  nouvelles qui sont reliées à des événements
  violents. Elle se sent constamment en état
  dalerte depuis lévénement et éprouve des
  réactions de sursaut au moindre bruit,
  particulièrement le soir. Son entourage la
  perçoit différemment depuis quelques mois. Ils la
  trouve froide, distante et remarquent quelle ne
  fait plus autant de projets de vacances et
  quelle a diminué de manière substantielle ses
  loisirs et ses sorties.

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JOSEPHINE

• Joséphine est une femme de maison et mère de deux
  filles âgées de 4 et 6 ans. Dernièrement, elle a
  été impliquée dans un léger accrochage à une
  intersection routière. Elle a été bouleversée par
  lévénement car elle a réalisé quelle ne sétait
  pas arrêtée au stop (elle ne la pas vu) et elle
  se trouve directement responsable de laccident.
  Conductrice confiante en ses moyens, elle est
  devenue très préoccupée par sa conduite
  automobile et ce, particulièrement lorsque ses
  filles laccompagnent en voiture. Ses
  préoccupations se sont amplifiées graduellement.
  Elle est devenue très inquiète et controlante
  vis-à-vis de ses filles lorsquelles doivent se
  déplacer à pied pour aller et revenir de lécole
   il peut arriver quelque chose ,  un malheur
  est si vite arrivé .
• Elle sinquiète que leur prime dassurance
  augmente dans le futur à cause de laccident,
  envisage des problèmes financiers. Depuis
  laccident, elle est constamment tendue, éprouve
  de la difficulté à dormir et néglige lentretien
  de la maison parce quelle est trop fatiguée.
  Lorsquelle fait son épicerie, elle oublie
  constamment des items. Son mari au début la
  taquinait à propos de ses peurs ridicules, ce qui
  a eu pour effet daugmenter son irritation et son
  insécurité.
• Lorsque Joséphine sest présentée pour une
  évaluation clinique, huit mois après laccident,
  elle décrit plusieurs de ses symptômes en disant
    je sais, cest absurde, mais . Lévaluation
  a permis de savoir quelle a déjà vécu un épisode
  similaire pendant sa première année de collège où
  elle a dû quitter lécole et débuter une démarche
  thérapeutique .

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CAROLE

• Carole est une femme de 27 ans qui vit seule.
  Elle se présente à la consultation car elle
  mentionne souffrir danxiété. Elle insiste pour
  rencontrer une femme thérapeute. Lors de la
  première entrevue, Carole mentionne avoir fait
  deux tentatives de suicide durant la dernière
  année. Elle mentionne également des changements
  subits dhumeur et une nervosité excessive sans
  raisons apparentes.
• Elle a perdu de lintérêt pour des activités
  autrefois importantes, présente un pauvre
  appétit, ce qui a entraîné une importante baisse
  de poids, montre peu dénergie et dort très mal
  la nuit.
• Elle a mis fin à sa relation amoureuse au cours
  de la dernière année. Bien quelle blâme son ami
  de cur pour toutes les difficultés
  relationnelles du couple, il semble apparent
  quelle était devenue hostile, irritable
  nacceptant aucun compromis avec son ami lors des
  dernières semaines précédents leur rupture. Même
  si son comportement semble plutôt hostile,
  équivoque et presque agressif vis-à-vis de son
  entourage, elle se sent incapable de rester seule
  et demande constamment la présence dautrui afin
  déviter lanxiété associée à la solitude.
• Pendant la deuxième entrevue, nous apprenons que
  Carole a été violée il y a un an. Son
  fonctionnement avant lévénement semblait tout à
  fait adéquat et sans problème majeur apparent.
• Après lévénement, par contre, Carole était
  constamment sur ses gardes, et anticipait une
  autre agression et surtout elle éprouvait un
  sentiment intense de détresse lors de
  lexposition à des indices internes ou externes
  évoquant un aspect du viol. Elle devenait
  complètement effrayée lorsquelle devait demeurer
  seule. Les relations sexuelles cessèrent et elle
  mis fin à sa relation amoureuse abruptement (et
  ce, à lencontre de ses espérances ou désirs).
  Lexpérience du viol la fortement préoccupée et
  perturbée et elle fait des efforts pour éviter de
  penser ou de parler de lagression à qui que ce
  soit. Carole se blâme de façon excessive de
  navoir pas tenté de crier, de se débattre, de
  senfuir lors de lagression et se dévalorise de
  façon importante depuis. Son sommeil est
  constamment interrompu par des rêves portant sur
  lagression, au point où elle a peur daller se
  coucher (difficultés graves dendormissement).

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Vécu de lévènement

• Rupture de la temporalité (temps figé, rupture de
  la continuité)
• Effondrement du mythe personnel dinvulnérabilité
• Sentiment darbitraire
• Honte et abandon
• Rupture de la représentation du monde, quête dun
  sens
• La rupture du sentiment dappartenance
• Culpabilité

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• Selon l état de la personnalité antérieure et
  l état de fatigue physique et psychique le
  syndrome psycho-traumatique se développera
  différemment
• ? notion de vulnérabilité plus ou moins grande
  à un événement dont le pouvoir de bouleversement
  et de désorganisation peut s exprimer chez tout
  le monde
• ? notion de résilience

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Facteurs de risques au développement dun
syndrome psycho-traumatique

• les plus souvent cités sont  le sexe féminin,
  le bas niveau socioéconomique, les facteurs de
  personnalité antérieure et les antécédents
  psychiatrique  lexistence dun traumatisme
  antérieur, la présence de blessures physiques
  pour soit même ou pour autrui  le niveau de
  désorganisation sociale et limportance des
  pertes matérielles personnelles liées à
  lévénement, la confrontation à la mort d'autres
  personnes et les facteurs de soutien
  environnementaux.
• Les symptômes cliniques précoces la
  dissociation péri-traumatique, le fort niveau de
  stress et lapparition dun syndrome de stress
  post-traumatique aigu, lintensité des symptômes
  neuro-végétatifs.

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Les facteurs qui contribuent à lintensité de la
réponse au traumatisme

• Le degré de contrôlabilité, de prédictibilité de
  l événement
• La peur perçue
• Le relatif succès immédiat à minimiser la
  blessure
• La perte réelle
• Lexposition à la douleur, la faim, le froid
• Le sentiment d être à l origine de l événement
• Labsence de soutien social

Yehuda et al. N. Eng. J Med. 2002, 356108
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Aspects psycho-dynamiques Analytiques
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STRESS ET TRAUMA

• Métaphore de la vésicule vivante pare excitation
  servant de contenant à lappareil psychique
• Stress réaction adaptative afin de faire face à
  la menace. Écrasement de lappareil psychique,
  souffrance et activation de sa défense contre les
  énergies venant de lextérieur
• Trauma effraction du pare excitation et
  incrustation dans le psychisme de limage de
  lévénement. Se combine avec le stress. Génère de
  langoisse qui potentialise de lintérieur les
  effets du stress. Passe souvent inaperçu de part
  le halo de stress dans lequel il est noyé.

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Hystérie et traumatisme

• Rattachement à lhystérie des symptômes après
  accidents de chemins de fer hypothèse
  commotionnelle (Oppenheim) et hypothèse
  émotionnelle (Charcot)
• Hystérie traumatique (Freud et Breuer)

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Étiologie traumatique de lhystérie dans la
théorie Freudienne (1)

• Conversion (1894) naît dun événement
  traumatique refoulé dont la charge affective est
  déplacée sur le corps
• Théorie de la séduction (1895-1920)
• 1895-1905 traumatisme lié à une séduction réelle
  puis fantasmée (1897), théorie de laprès coup
• 1905-1920 le traumatisme est en rapport avec la
  force pressante des pulsions sexuelles et la
  lutte que leur livre le moi. Notion de fantasmes
  originaires potentiellement traumatiques
  (séduction, castration, scène primitive, oedipe)

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Étiologie traumatique de lhystérie dans la
théorie Freudienne (2)

• Au delà du principe de plaisir (1920) nouvelle
  théorie des pulsions (Eros-Thanatos), compulsion
  de répétition, effraction du pare excitation
• Inhibition, symptôme, angoisse (1926) névroses
  actuelles (angoisse, neurasthénie, traumatique)
  et psycho-névroses de transfert (hystérique,
  obsessionnelle, phobiques)

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Étiologie traumatique de lhystérie dans la
théorie Freudienne (3)

• lHomme Moise atteintes précoces du moi liées à
  des expériences traumatiques précoces
• Ferenczi traumatismes liés aux défauts de
  qualité de réponse de lobjet (pas dabandon de
  la théorie de la séduction), atteinte du
  narcissisme comme fondement de la cohérence du
  moi, perte didentité (rupture dans le récit
  intérieur) révélation que l homme est humain

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- Malgré toutes les tentatives pour lier la
pathologie traumatique à la reviviscence de
conflits sexuels infantiles et à lhystérie,
Freud ne sera jamais satisfait de son modèle
théorique pour cette clinique particulière. La
métaphore du corps étranger quil a lui même
utilisé pourrait ici sappliquer. - Le
traumatisme agit dans le psychisme comme un corps
étranger qui ne peut sévacuer entrainant des
réactions  inflammatoires autour de lui . Le
syndrome de répétition est le témoin des efforts
dexpulsions constants, une tentative avortée
dabréaction
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Autres apports analytiques (1)

• ABRAHAM (Crocq) confrontation avec la mort,
  effondrement du mythe personnel dinvulnérabilité
• LACAN trou dans la continuité et rupture dans
  la temporalité
• - C. BARROIS la quête dun sens les aspects
  mythiques (Orphée, tête de méduse) le sujet
  devient un individu hors monde, étranger aux
  autres, une partie du sujet reste attaché au
  traumatisme qui agit comme un revenant.

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Autres apports analytiques (2)

• F. LEBIGOT effraction du réel de la mort sans
  quil nexiste aucune représentation pour
  laccueillir (effroi), expérience à relier au
  franchissement de la barrière du refoulement
  originaire (vers lobjet perdu), retour à un
  monde an objectal et à des éprouvés archaïques
  (menace interne, angoisses danéantissement).
  Expérience de non sens, hors langage, indicible.
  Exclusion du monde des humains avec vécu de honte
  et dabandon. Culpabilité et fascination de cette
  transgression majeure.

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DESTIN DU TRAUMATISME

• Limage traumatique incrustée, non liée au réseau
  des représentations, est vouée à une répétition
  pulsionnelle toujours vécue au présent. Elle
  exerce alors ses effets délétères en permanence.
• Limage traumatique peut avec le temps nouer des
  liens avec les représentations existantes.
• Elle peut enfin sélaborer entièrement et devenir
  un souvenir.

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• ASPECTS PSYCHO-DYNAMIQUES COGNITIVO-
  COMPORTEMENTAL
• Le modèle de Foa, Steketee et Rothbaum (1989).
• la peur peut se décrire selon trois systèmes de
  réponse cognitive-affective, comportementale et
  physiologique.
• La mémoire à long terme stocke et réalise
  l'intégration de l'événement.
• L'ESPT nait de l'interprétation dans un sens de
  danger entre le stimulus et la réponse.
  L'attribution d'une signification de danger dans
  une structure autrefois sécuritaire serait à la
  base de l'ESPT.
• La perception d'incontrolabilité et
  d'imprévisibilité envahit progressivement
  l'ensemble du champ de la conscience. De cette
  nouvelle interprétation naît un état d'éveil
  permanent, rendant impossible la discrimination
  des stimuli quotidiens.

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Conséquences familiales des traumatismes (1)

• Mr P., âgé de 55 ans, est conducteur de train,
  marié, sa femme au foyer élève leur 4 enfants.
  Les rôles se sont ainsi distribués de manière
  classique avec Mr qui travaille, ramène largent
  et se dispense de toute activité dans la maison,
  alors que Mme assez soumise aux désidératas de Mr
  soccupe du foyer. Cet équilibre va totalement
  être remis en question lorsque Mr P. est
  violemment agressé dans une gare de banlieue. Il
  sera blessé physiquement (PC et deux fractures)
  et très choqué psychologiquement. Il sera pris en
  charge sans trop de délai. Un arrêt de travail
  est immédiatement prescrit en raison de
  limpossibilité physique et du traumatisme
  psychique. Sa femme et ses enfants lentourent
  affectivement durant les deux premiers mois.
  Cependant, Mr P. souffre toujours beaucoup,
  revoit sans cesse la scène de lagression, dort
  mal, se déprime peu à peu, et ne peut
  retravailler. Cest ici que les problèmes vont
  naître dans cette famille aux interactions trop
  rigides. Peu à peu, le climat se dégrade. Mr P.
  ne supporte pas cette inactivité professionnelle
  et Mme ne supporte plus de le voir à la maison.
  Il empiète sur son territoire et les velléités
  tardives de Monsieur pour se rendre utile dans la
  maison sont immédiatement réprimées par Madame
  qui lui rétorque   tu ferais mieux de reprendre
  le travail . Ceci lui étant impossible il se
  sent de plus en plus inutile et de plus en plus
  déprimé, il tentera de mettre fin à ses jours. Il
  échouera heureusement dans ce geste désespéré.
  Par la suite, quelques entretiens familiaux
  permettront dabord de délivrer des informations
  à lensemble de la famille sur les conséquences
  psychiques douloureuses de tels actes mais
  surtout de permettre une distribution des rôles
  un peu plus souples. En acceptant que son mari
  participe aux travaux ménagers sans le renvoyer
  sans cesse à son incapacité actuelle à
  travailler, Madame va alors aider Monsieur à
  reprendre confiance en lui. La spirale
  relationnelle initialement destructrice va
  sinverser et permettre à Monsieur de recouvrir
  une identité et assez rapidement de reprendre son
  activité professionnelle.

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• Conséquences familiales des traumatismes (2)
• Deux situations le traumatisme a touché
  lensemble du groupe familial ou un individu seul
  hors de son groupe familial dappartenance.
• Rupture déquilibre, difficultés pour la famille
  à comprendre et compatir à un vécu qui est lui
  même difficilement représentable
• Après lempathie initiale et une période de
   tolérance  plus ou moins longue, volonté de la
  famille de remettre le temps en route et
  retrouver léquilibre antérieur

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Conséquences familiales des traumatismes (3)

• Tendance à inciter à oublier ou surprotection
  témoin dans ces 2 cas, la famille trop
  fragilisée par le changement de lun des siens
  cherche à annuler les difficultés générées et à
  repousser la nécessaire adaptation
• La tendance à inciter à oublier renforce un
  sentiment dincompréhension de la victime qui se
  sent rejetée et isolée ce qui accentue les
  tensions familiales
• La surprotection va cantonner le sujet dans un
  rôle de malade, le déresponsabiliser avec le
  risque de chronicisation, dinfantilisation et de
  renforcement dun sentiment dinutilité.

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Conséquences familiales des traumatismes (4)

• Perturbations importantes de la sexualité dans le
  couple soit avec une demande massive et un peu
  automatisée témoin dun désir de réassurance dans
  une problématique où lautre nest plus présent
  soit absence complète de libido témoin du
  désinvestissement objectal et de la paralysation
  du désir par le traumatisme qui devient un rival
  conjugal beaucoup trop envahissant (effrayant et
  fascinant).

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Conséquences familiales des traumatismes (5)

• Importance de linformation à donner aux familles
  
• Importance dune évaluation rapide du
  fonctionnement familial afin de détecter les
  familles à transactions trop rigides et de
  proposer quelques entretiens familiaux

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Conséquences familiales des traumatismes (6)

• Cas des parents de victimes décédées dans un
  accident, une catastrophe, un attentat. Souvent
  les familles sont au début baignées dans
  lincertitude. Après lannonce du décès, le
  travail de deuil rendu dautant plus difficile
  quil ny a pas de corps (la représentation
  symbolique de la perte est difficile) et par la
  lenteur des procédures judiciaires.
• La question de la transmission transgénérationnell
  e des traumatismes. Le traumatisme vient faire un
  trou dans la représentation et les croyances
  familiales. Aucune cicatrisation nest possible
  tant que la famille naura pu réécrire son
  histoire. Le traumatisme souvent mis sous secret
  se transmet de génération en génération au
  travers dune culpabilité voire dune honte
  portées dans la descendance par lun des membre
  du système familial.

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Principes généraux du traitement

• -  préventif  immédiatement après le
  traumatisme
• psychothérapie d abréaction précoce par la
  verbalisation de l événement et l expression de
  sa charge d affect. Pas de preuve actuelle d un
  rôle préventif de débriefing
• information sur les risques de développement de
  la névrose traumatique et ses symptômes
• ? parfois anxiolytiques et hypnotiques pendant
  quelques jours

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• - Curatif  lorsque l état de stress
  post-traumatique est constitué
• ? psychothérapies abréactives plus difficiles
  (narco-analyse)
• ? psychothérapies cognitivo-comportementales,
  analytiques, psychothérapies de groupe,
  familiales
• ? place des traitements antidépresseurs et des
  anxiolytiques- importance de la reconnaissance
  par le système social de l importance du
  traumatisme
• - Importance de la reconnaissance par le système
  social de l importance du traumatisme

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Etats de stress aigus (1)

• A- Le sujet a été exposé à un événement
  traumatiquedans lequel les deux événements
  suivants étaient présents
• (1) Le sujet a vécu,a été témoin ou a été
  confronté à un événement ou à des événements
  durant lesquels des individus ont pu mourir ou
  être très gravement blessés ou bien ont été
  menacés de mort ou de grave blessure ou bien
  durant lesquels son intégrité physique ou celle
  dautrui a pu être menacée.
• (2) La réaction du sujet à lévénement sest
  traduite par une peur intense,un sentiment
  dimpuissance ou dhorreur.NB.Chez les enfants,un
  comportement désorganisé ou agité peut se
  substituer à ces manifestations.

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Etats de stress aigus (2)

• B- Durant lévénement ou après avoir vécu
  lévénement perturbant,lindividu a présenté
  trois (ou plus) des symptômes dissociatifs
  suivants
• (1) un sentiment subjectif de torpeur,de
  détachement ou une absence de réactivité
  émotionnelle
• (2) une réduction de la conscience de son
  environnement ( par ex.   être dans le
  brouillard  )
• (3) une impression de déréalisation
• (4) de dépersonnalisation
• (5) une amnésie dissociative (par ex.incapacité à
  se souvenir dun aspect important du traumatisme)

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Critères DSM-IV des états de stress
post-traumatiques

• A) Traumatisme
• Le sujet a été exposé à un événement traumatique
  répondant aux deux caractéristiques suivantes
• 1) La personne a vécu, ou a assisté, à un ou
  plusieurs événements impliquant pour soi ou pour
  autrui, une menace, réelle ou évaluée comme
  telle, mettant en danger la vie ou l'intégrité
  physique,
• 2) Le sujet a alors ressenti un sentiment de peur
  intense, de désarroi ou d'horreur.

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Critères DSM-IV (suite)

• B) Reviviscence
• L'événement traumatique est revécu de manière
  persistante à travers au moins une des
  manifestations suivantes
• 1) Souvenirs répétitifs et envahissants de
  l'événement, provoquant un sentiment de détresse
  (images, pensées, sensations, jeux répétitifs
  chez le jeune enfant),
• 2) Rêves répétés, provoquant un sentiment de
  détresse, concernant l'événement (chez l'enfant,
  cauchemars parfois sans contenu précis),
• 3) Impressions ou comportements soudains, dictés
  par le sentiment que l'événement va se reproduire
  (sentiments de revivre l'événement, illusions,
  hallucinations, épisodes de flash-backs, y
  compris ceux qui surviennent au réveil ou au
  cours d'une intoxication),
• 4) Détresse intense lors de l'exposition à des
  événements pouvant symboliser ou ressembler à des
  aspects de l'événement traumatique,
• 5) Réactivité physiologique lors de l'exposition
  interne ou externe à un élément pouvant
  symboliser ou ressembler à un des aspects de
  l'événement traumatique.

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Critères DSM-IV (suite)

• C) Evitements
• Evitement persistant des stimulus associés au
  traumatisme et émoussement de la réactivité
  générale (ne préexistant pas au traumatisme),
  comme en témoigne la présence de 3 au moins des
  manifestations suivantes
• 1) efforts pour éviter les pensées, sentiments ou
  conversations associés au traumatisme,
• 2) efforts pour éviter les activités lieux ou
  personnes pouvant rappeler le traumatisme,
• 3) incapacité de se rappeler un aspect important
  du traumatisme,
• 4) diminution marquée de l'intérêt ou de la
  participation à des activités importantes pour
  le sujet,
• 5) Sentiment d'être détaché des autres, ou de
  leur être étranger,
• 6) Emoussement ou incapacité à éprouver des
  affects,
• 7) Sentiment d'avenir bouché.

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Critères DSM-IV (suites)

• D) Hyperactivité neuro-végétative
• Persistance de symptômes d'hyperactivité
  neuro-végétative (ne préexistant pas au
  traumatisme), comme en témoigne la présence de 2
  au moins des manifestations suivantes
• 1) difficultés pour dormir ou s'endormir,
• 2) irritabilité ou accès de colère,
• 3) difficultés de concentration
• 4) hypervigilance,
• 5) réaction de sursaut exagérée.
• E) Durée
• La durée du trouble (critères B, C et D) est d'au
  moins 1 mois.
• F) Handicap
• Les troubles provoquent une souffrance
  significative, ou un handicap concernant les
  activités sociales, professionnelles ou de
  loisirs du sujet.