DEMENZA

1
DEMENZA

• È una malattia desolata, vuota e arida come il
  deserto. Un ladro di cuori e di anime e di
  memorie
• Le pagine della nostra vita di Nicholas Sparks

2
DEMENZA

• Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle
  funzioni cognitive, tra le quali invariabilmente
  la memoria, di entità tale da interferire con le
  usuali attività sociali e lavorative del
  paziente.
• Geldemacher DS N. Engl J Med

3
Jean Etienne Dominique Esquirol (1772 1840)

• Il demente è un ricco diventato povero

4
DEMENZE EPIDEMIOLOGIA

• Crescente aumento a causa del trend demografico
• gt 5 nei
  soggetti dai 65 anni
• Prevalenza
• gt del 40 dopo gli 85 anni

5
DEMENZE CLASSIFICAZIONE

• Corticali alterazioni delle funzioni simboliche,
  della memoria e deficit del pensiero astratto
• Sottocorticali rallentamento dei processi
  cognitivi e psicomotori, apatia

• Primarie
• Secondarie

6
Demenze primarie o degenerative

• Malattia di Alzheimer-Perusini
• Demenze fronto-temporali e malattia di Pick
• Demenze a corpi di Lewy
• Degenerazione del lobo frontale

7
Demenze secondarie o non Alzheimer

• D. Vascolari (multinfartuale, da infarti singoli,
  da coinvolgimento di piccoli vasi, da
  ipoperfusione, da emorragia, genetiche)
• D. da Malattie Degenerative del S.N.C. (M. di
  Parkinson, Corea di Huntigton, PSP, Epilessia
  Mioclonica Progressiva)
• D. Endocrine e Metaboliche (Epatica, Uremica,
  Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Malattia di
  Addison, Ipoparatiroidismo, MLD)
• D. Carenziali (Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff,
  Pellagra, Deficienza di Vitamina B12 e Folati)
• D. da Agenti Tossici (metalli pesanti, monossido
  di carbonio, piombo, arsenico, manganese,
  alluminio, farmaci)
• D. da Neoplasie Cerebrali
• D. da Idrocefalo Normoteso
• D. da Trauma Cranici (ematomi, emorragie,
  ipossia, encefalo-patia cronica dei pugili)
• D. da infezioni (HIV, CJD, altre infezioni da
  Prioni, meningiti croniche, encefaliti, SM)

8
Demenza vascolare
DEMENZA MULTINFARTUALE
DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI
DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI
DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??
9
DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ
STRA-TEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD
UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUG-GESTIVI
DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POS-SIBILMENTE
TEMPORALMENTE CORRELATI.
VaD
NINDS
ADDTC
ICD 10
DSM IV
10
CRITERI NINDS - AIREN per VaD

• COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE
• - memoria e almeno altre due funzioni
  cognitive
• MALATTIA CEREBROVASCOLARE
• - segni focali
• - neuroimaging (almeno una lesione alla TC)
• RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE
• - entro tre mesi dallo stroke
• - deterioramento improvviso o a gradini

11
Evoluzione del concetto di D. Vascolare

• Demenza aterosclerotica Binswanger, 1894
• Psicosi arteriosclerotica Roth,
  1955
• Demenza multi-infartuale Hachinski,
  1974
• Demenza Vascolare ICD-10,
  1993
• DSM-IV, 1994
• Deterioramento cognitivo su base vascolare
• Hachinski VC. Neurology, 1993

12
Demenza Vascolare - Fattori di rischio

• Età avanzata
• Ictus
• Ipertensione
• Patologie cardiache (coronaropatia, FA)
• Diabete
• Fumo
• Iperlipemie
• Iperomocisteinemia

13
Demenza Vascolare - Fattori Genetici

• Presenza di un Allele ?4 nellAPO-E
• CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
  with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
  
• - Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3
  
• - deficit cognitivo
• - esteso e diffuso danno della sostanza
  bianca con infarti
  sottocorticali

14
Demenza da Idrocefalo Normoteso

• Disturbi della marcia (segno costante e precoce)
• Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante)
• Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né
  grave, né precoce)
• Dilatazione ventricolare specie dei corni
  frontali
• Causato da patologie che interferiscono con la
  circolazione del liquor cerebrospinale
• Terapia chirurgica (non sempre regressione della
  sintomatologia)

15
Alois Alzheimer (1864 - 1915)

• 1906 Tubinga Congresso della Società degli
  Psichiatri Tedeschi del sud-ovest
• Una caratteristica malattia della corteccia
  cerebrale
• Descrisse il caso di una donna di 51 anni con
  progressivo declino cognitivo e deliri.
• Allesame autoptico
• atrofia cerebrale
• presenza di neurofibrille aggrovigliate
• su tutta la corteccia di un gran numero di foci
  di deposito di una peculiare sostanza

16
Gaetano Perusini (1879-1915)

• 1910 Osservazioni istologiche e cliniche in
  alcune malattie psichiatriche degli anziani.

• Descrisse quattro casi clinici
• degenerazione neurofibrillare
• placche

17
Malattia di Alzheimer

• Patologia degenerativa con decorso
  caratterizzato da un prevalente ed iniziale
  deficit di memoria che si accompagna ad
  impoverimento delle funzioni cognitive quali
  linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali,
  capacità di astrazione e problem solving,
  prassia.
• DSM IV

18
Demenza di Alzheimer neuropatologia
Degenerazione neurofibrillare
Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza
temporo-frontale
Placche senili
Amiloidosi vascolare cerebrale
19
Demenza di Alzheimer neuropatologia
Proteina Precursore dellAmiloide

• Placche senili ß amiloide APP
• Ammassi neurofibrillari
• Amiloidosi vascolare cerebrale

accumuli di neuriti distrofici ricchi di proteina
t iperfosforilata
(o grovigli neurofibrillari)
angiopatia da infiltrazione delle pareti dei
piccoli e medi vasi cerebrali
20
Fattori di rischio dellAlzheimer

• Età XXX
• Sesso XX
• Familiarità XXX
• Allele e4 dellApoE XXX
• Traumi cranici X
• Educazione X
• Trisomia 21 XX
• Età avanzata dei genitori X
• Esposizione ad alluminio X

21
Progressione gerarchica della sintomatologia
nellAlzheimer

• Fase iniziale
• perdita di interessi con anedonia
• minimo disorientamento temporale
• difficoltà nel ricordare eventi recenti
• difficoltà a trovare le parole
• aprassia costruttiva per disegni tridimensionali
• ansia/depressione/negazione di malattia
• assenza di alterazioni motorie

22
Progressione gerarchica della sintomatologia
nellAlzheimer

• Fase intermedia
• chiaro disturbo del linguaggio (parafasie,
  anomie, circumlocuzioni)
• aprassia costruttiva, ideo-motoria,
  dellabbigliamento
• alterazioni comportali(deliri, allucinazioni,
  wandering)
• segni extrapiramidali

23
Progressione gerarchica della sintomatologia
nellAlzheimer

• Fase terminale
• mutismo
• bradicinesia, crisi epilettiche
• perdita dellautosufficienza
• incontinenza sfinterica

24
Disturbi comportamentali nellAlzheimer

• Sintomi non cognitivi
• Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni)
• Alterazioni dellumore (depressione,
  euforia,labilità emotiva)
• Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo
  sonno-veglia, dellappetito, del comportamento
  sessuale)
• Disturbi dellaffettività psico-motoria
  (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico,
  acatisia)
• Agitazione (aggressività verbale o fisica,
  vocalizzazione persistente)
• Alterazioni della personalità (indifferenza,
  apatia, disinibizione, irritabilità)

25
Percorso diagnostico per la diagnosi di demenza
di Alzheimer

• Prima fase - Fase di screening
• anamnesi mirata
• esame obiettivo mirato
• test di laboratorio esami ematologici di
  routine, sierodiagnosi per lue,funzionalità
  tiroidea
• Rx Torace
• Elettroencefalogramma

26
Prima fase - Fase di screeningValutazione
funzionale

• SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL
  ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969)

• capacità di usare il telefono
• fare acquisti
• preparazione del cibo
• governo della casa
• biancheria
• mezzi di trasporto
• responsabilità nelluso dei farmaci
• capacità di maneggiare il denaro

27
Prima fase - Fase di screening - Valutazione
cognitiva
28
Seconda fase - Fase di conferma diagnostica
MRI di soggetto normale Vs
M. di Alzheimer
29
Seconda fase - Fase di conferma diagnostica

• PET Scan di soggetto normale Vs M.
  di Alzheimer

30
Terapia farmacologica dellAlzheimer

• Inibitori delle colinesterasi (Donepezil,
  Rivastigmina, Galantamina)
• Farmaci antiglutamatergici che interferiscono
  sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina)
• Neurolettici per i disturbi comportamentali

31
Terapie sperimentali dellAlzheimer

• Inibitori della ß- e ?-secretasi
• Immunoterapie vaccini alla Aß, anticorpi contro
  la Aß
• Inibitori della fibrillazione della Aß
  antagonisti dei glicosaminoglicani e chelanti
  degli ioni Rame e degli ioni Zinco
• Farmaci anti-tau
• Farmaci anti-infiammatori FANS
• Farmaci ipocolesterolemizzanti statine
• Estrogeni
• Antiossidanti
• Trapianto eterologo di cellule staminali

32
Demenza da corpi di Lewy

• Circa 15-25 delle demenze nelle casistiche
  autoptiche
• Atrofia lobare fronto-temporale
• Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di
  Lewy (inclusioni intracitoplasmatiche neuronali
  sferoidali ed eosinofili della proteina
  a-sinucleina)

33
Demenza da corpi di Lewy

• Demenza precocemente associata a sintomi psichici
  (allucinazioni)
• Segni extrapiramidali
• Frequenti cadute ed episodi sincopali
• Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli
  lucidi
• Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla
  terapia con neurolettici
• Buona responsività agli inibitori delle
  colinesterasi, variabile alla L-dopa.

34
Demenze fronto-temporali

• Spettro di disturbi demenziali accomunati da
  danno degenerativo frontale e temporale, con
  conseguente atrofia, talora asimmetrica.
• Comprendono
• - demenza fronto-temporale propriamente detta
• - malattia di Pick
• - afasia primaria progressiva
• - aprassia progressiva con demenza
• - demenza semantica, demenza a carattere
  familiare associata a malattia del sistema
  extrapiramidale o del motoneurone.

35
Demenze fronto-temporali

• 10-15 di tutte le demenze (1/4 delle forme ad
  esordio presenile)
• Età desordio 50-70 anni, gt F.
• Spesso legata a fattori di tipo ereditario
  (soprattutto legate al gene della proteina Tau,
  cr 17).
• Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza
  di Alzheimer. A volte sono presenti alterazioni
  specifiche (corpi e cellule di Pick).

36
Demenze fronto-temporaliManifestazioni cliniche

• Costante presenza di disturbi comportamentali
  apatia, aggressività, indifferenza affettiva,
  disinibizione, stereotipie, iperoralità, con
  assenza di insight.
• Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni
  verbali ed esecutive, working memory).
  Lapprendimento, le abilità visuo-spaziali e la
  memoria episodica sono relativamente preservate
  in fase iniziale.
• Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del
  neurone di moto

37
Demenze fronto-temporaliTerapia

• Controllo dei sintomi non cognitivi neurolettici
  atipici, antidepressivi.
• Inibitori dellAchE non sempre utili.

38
Assistenza nella disabilità correlata alla demenza

• Norme per una corretta conversazione con il
  paziente affetto da demenza (Ostuni E, 1986)
• Adottare un atteggiamento rassicurante e
  rispettoso
• Non interrompere bruscamente il dialogo
• Riassumere frequentemente gli elementi principali
  del discorso
• Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente
  quando non trova la parola
• Evitare frasi astratte e metafore
• Evitare domande aperte, offrendo risposte
  limitate
• Usare frasi brevi
• Parlare lentamente
• Evitare conversazione in ambienti con altri
  stimoli distraenti

39
Complesso Parkinson-Demenza

• Fino al 30 dei pazienti parkinsoniani sviluppa
  demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi
  motori
• Lincidenza di demenza nei parkinsoniani è 6
  volte superiore rispetto al resto della
  popolazione
• La demenza presenta caratteristiche cliniche e
  patologiche simili alla DLB

40
Complesso Parkinson-DemenzaManifestazioni
cliniche

• Deterioramento delle funzioni esecutive e
  dellattenzione
• Bradifrenia
• Deterioramento delle funzioni visuospaziali
• Deterioramento della fluenza verbale
• Alterazioni della personalità
• Disturbi comportamentali (apatia, depressione,
  psicosi, allucinazioni)
• Disturbi del sonno
• Perdita dellautonomia

41
Complesso Parkinson-DemenzaTerapia

• Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la
  levodopa
• DETERIORAMENTO COGNITIVO inibitori dellAchE
• DEPRESSIONE antidepressivi triciclici, SSRI
• DISTURBI PSICOTICI antipsicotici atipici
  (olanzapina, risperidone, quetiapina, )
• NB attenzione allipersensibilità ai
  neurolettici!

42
Quando trattare il paziente e dove

• Domicilio e centri diurni nelle fasi
  lievi-moderate
• Strutture di accoglienza nella fase grave
• Caregiver Burden
• Dal 30 al 50 dei caregiver soffrono di
  depressione e disturbi affettivi
• (Shulz R Gerontology 1995)

43
(No Transcript)