RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO - PowerPoint PPT Presentation

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RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO

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... dolore e psicogeriatria Dolore e depressione Dolore e depressione Dolore e demenza Diapositiva 26 Diapositiva 27 Ci sono un sacco di cose che possiamo ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO


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RISCHIO IATROGENO TERAPIA DEL DOLORE CRONICO
BENIGNO
Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela
Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri
  • CASO CLINICO

2
  • S.M paziente di 76 aa, vedova vive sola ma vicino
    alla figlia.
  • Anamnesi Patologica miocardiopatia ipertrofica
    non ostruttiva
  • Ipertensione lieve,
  • Ipercolesterolemia
  • Vasculopatia carotidea
  • Poliartrosi

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  • Terapia acediur mite 1,cardirene 75 dilzene 1x3
    totalip 20 1
  • minias occasionalmente
  • Nel dicembre 2008 ha presentato episodio di
    lombalgia e coxalgia dx di tipo meccanico
  • CHE FARE ?

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  • Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con
    miglioramento della sintomatologia dolorosa
  • Dopo una settimana dall'inizio della terapia
    viene in ambulatorio per lievi edemi declivi e
    riscontro di ta 160/100
  • Sospeso il Fans si normalizza il quadro clinico

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  • COSA E SUCCESSO?

Leffetto di alcuni farmaci per lipertensione
come gli ACE-inibitori, i diuretici, i
beta-bloccanti può essere ridotto dalla
contemporanea assunzione di un antinfiammatorio
non steroideo per il trattamento del dolore.
Meccanismo farmacodinamico. I FANS inibiscono la
produzione di prostaglandine nel rene, che sono
essenziali per il mantenimento di un adeguato
tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso
leffetto natriuretico del diuretico
(idroclorotiazide) era annullato dal ridotto
flusso renale di sangue causato dallabbassamento
dei livelli di prostaglandine, con conseguente
ritenzione di sodio ed acqua.
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Evoluzione - 1
  • In marzo compare sindrome dolorosa alla spalla
    sinistra moderatamente invalidante.
  • Come impostare
  • la terapia?

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Evoluzione - 2
  • Fa delle terapie fisiche con scarso beneficio.
  • Inizia PARACETAMOLO CODEINA (Tachidol)
    che la pz. autosospende dopo pochi gg per
    accentuazione della stipsi (presente già da
    prima con colonscpia neg) e lieve nausea .

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Cosa è successo? la stipsi era presente da
quando assumeva il dilzene
dilzene raramente dà stipsi Gli oppioidi
rallentano la motilità intestinale ed aumentano
il tempo di transito, per azione sui recettori
mu nel tratto gastrointestinale accentuando
leffetto costipante.
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Evoluzione - 3
  • Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con parziale
    beneficio
  • Aggiungere lo steroide?

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Cortisonici
  • Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così
    come gli steroidi esogeni determinano impairment
    cognitivo, soprattutto della memoria
    visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale)
  • I cortisonici possono indurre sia delirium che
    impairment cognitivo cronico o psicosi
  • Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da
    cortisonici
  • Dosi elevate (gt 80 mg/die di prednisone)
  • Lunga durata di utilizzo
  • Sesso femminile
  • Malattia psichiatrica concomitante
  • Brusca sospensione. Anche la breve durata di
    esposizione ad elevate dosi di steroidi può
    alterare lattività neuronale nellippocampo
    luso continuato datermina danni permanenti.
  • Rischio medio di deterioramento cognitivo con
    questa classe di farmaci

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Evoluzione - 4
  • A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più
    invalidante dellepisodio precedente con dolore
    anche a riposo e riduzione della sua autonomia
  • Che fare?

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Evoluzione - 5
  • Rx Rachide dorso-lombare presenza di
    spondiloartrosi con tono calcico ridotto e
    avvallamento delle limitanti somatiche di d12 e
    l1
  • Come trattare?

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Evoluzione - 6
  • Viene consigliato un busto
  • Oxicontin 5 mg 1x2
  • Profilassi della stipsi con lassativi osmotici
  • Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese poi
    ogni 1 ogni 15 gg
  • Alendronato 1 cp la settimana
  • Cacit vit d3 1 die

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da scheda tecnica
In caso di trattamento concomitante con
bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere
almeno due ore prima di procedere alla
somministrazione di calcio (rischio di riduzione
dell'assorbimento gastrointestinale del
bisfosfonato). In caso di trattamento con
diuretici tiazidici, che riducono l'eliminazione
urinaria del calcio, è raccomandato il controllo
delle concentrazioni sieriche di calcio.
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FANS (gt 15 giorni)
Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni.
Quando vi è necessità di effettuare terapia
antidolorifica prolungata per gravi patologie
artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o
spondilite anchilosante) e il paracetamolo non
risulta sufficiente nella gestione della
sintomatologia, si può usare in alternativa e in
ordine crescente di potenza 1 Codeina
Paracetamolo 2 Tramadolo - da solo o con
paracetamolo (Mc Carbery et al. Ther Clin Risk
Manag 20073(3)401-410 Mc CLellan K et al.
Drugs 2003631079-1086) 3 Ossicodone - da solo
o con paracetamolo (Coluzzi et al. Minerva
Anestesiol 200571451-460). Pergolizzi J et al.
Consensus Statement Pain Practice
20088287-313 4 Morfina solfato
Quali alternative?
Progetto Appropriatezza prescrittiva nella
popolazione anzianaè uno studio che nasce dalla
collaborazione tra lAz. USL di Parmae la Thomas
Jefferson University
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Lassativi stimolanti
Possono esacerbare la disfunzione intestinale. Le
foglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono
causare molteplici interazioni con diuretici,
beta-bloccanti (rischio di ipokaliemia),
antiaritmici, digitale possono indurre melanosis
coli e atrofia mucosa. Il picosolfato (Guttalax),
il bisacodil (Dulcolax), il glicerolo (supposte e
microclismi) sono irritanti e stimolanti la
motilità intestinale. Lolio di ricino è a più
alto rischio di assuefazione. Consigliare luso
di lassativi osmotici. Se necessari, evitarne
luso protratto, eccetto in presenza di terapia
con analgesici oppiodi. Si consiglia luso di
lassativi osmotici che richiamano acqua
nellintestino e stimolano la peristalsi da
riempimento Sale inglese (solfato di
magnesio), da non prescrivere in colelitiasi,
nellipertensione arteriosa e nelle gravi
aritmie Zuccheri lattulosio, lattilolo,
sorbitolo Sodio solfato (Phospholax,
Clismafleet) Macrogol e sali di sodio
(Isocolan, Selg).
Perchè? Quali alternative?
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IL DOLORE
  • UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOTIVA
    SPIACEVOLE ASSOCIATA AD ATTUALE O POTENZIALE
    DANNO A CARICO DI UN ORGANO
  • Merskey H Classification of chronic pain and
    definition of pain terms
  • Pain 1986 3 (suppl) S1-S222

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IL DOLORE
  • E uno dei fattori che maggiormente condiziona
    la qualità di vita per le persone di tutte le età
    ma in particolare modo per quelle più deboli.
  • Il controllo del dolore nel bambino e
    nelladulto ha ricevuto grande attenzione negli
    ultimi 30 anni, al contrario nellanziano è stato
    poco considerato.

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  • La complessità del paziente geriatrico rende più
    difficile la gestione del dolore ed un suo
    adeguato trattamento
  • Spesso gli operatori sanitari e sociali non sono
    preparati in questo campo o sono influenzati da
    pregiudizi o conoscenze sbagliate sul dolore
    nellanziano e ancora di più sul dolore
    nellanziano con demenza.

20
(No Transcript)
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I luoghi comuni sul dolore geriatrico
  • DEL PAZIENTE
  • Un buon paziente disturba poco il dottore
  • Senso di rassegnazione correlato alletà
  • Livello socio-culturale
  • Disponibilità economiche ( alcuni farmaci in
    fascia C)
  • DEGLI OPERATORI
  • Età analgesico naturale
  • Anziano ha soglia alta
  • Anziano tollera meglio il dolore
  • Anziano risponde meno bene agli oppioidi
  • Multiterapia

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Un campo poco studiato dolore e psicogeriatria
  • 2 grandi aree
  • Dolore e demenza
  • Dolore e depressione
  • Comorbidità associata nel 30-58 degli anziani
    residenti in struttura
  • Becker N Pain 1997

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Dolore e depressione
  • Lanziano depresso avverte di più il dolore
  • Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of
    Gerontology, 1991
  • Un dolore cronico può essere considerato
    lespressione di una depressione altrimenti
    silente
  • MA..
  • .

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Dolore e depressione
  • La presenza di una sintomatologia dolorosa
    cronica può indurre depressione
  • Depressione

Dolore
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Dolore e demenza
Non vi è ragione di ritenere che i soggetti
anziani con demenza siano MENO a rischio di avere
condizioni patologiche DOLOROSE rispetto agli
anziani di pari età senza problemi cognitivi. E
piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza
non siano in grado di esprimere le proprie
senzazioni dolorose.
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SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA
  • Variazione rapida o addirittura improvvisa del
    comportamento
  • Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco)
  • Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)
  • Insonnia o inversione del ritmo sonno-veglia
    (es. pz. con mal di schiena)
  • Apatia

DELIRIUM (agitato/apatico)
27
(No Transcript)
28
Ci sono un sacco di cose che possiamo fare per
alleviare il dolore nel paziente geriatrico
  • Valutazione multidimensionale
  • Farmaci analgesici
  • Strategie non farmacologiche
  • Educare e supportare operatori e famigliari

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Non usare il placebo !
  • Non è etico nella pratica clinica
  • Non funziona nel dolore
  • Non aiuta nella diagnosi
  • Distrugge la fiducia
  • Sottostima il problema

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Considerazioni sui farmaci
  • Vanno considerati i fattori di rischio legati
    alla presenza di patologie associate (es.
    ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori),
    disidratazione.
  • Evitare luso prolungato degli anti-infiammatori
    (FANS).
  • Considerare luso di oppiodi nel dolore cronico
    (estesi al trattamento dellagitazione nei
    soggetti con demenza)
  • Usare più farmaci a bassi dosaggi
  • Valutare la possibilità di usare farmaci
    adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)

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Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal dolore
3
Oppioidi per dolore moderato-severo Non
oppioidi Adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
2
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
1
Non oppioidi Adiuvanti
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Strategie non farmacologiche
  • Attività fisica (ginnastica, mobilizzazione,
    terapia occupazionale)
  • Metodi fisici (freddo,caldo, massaggio)
  • TENS
  • Terapie alternative (tecniche di rilassamento
    ecc.)
  • Terapia cognitivo-comportamentale

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Linee- guida per la gestione del dolore cronico
nellanziano, 2009 AMERICAN GERIATRIC SOCIETY
AGS Panel on Pharmacological Management of
Persistent Pain in OlderPersons. This guideline
was developed andwritten under the auspices of
the AGS Panelon Pharmacological Management of
Persistent Pain in Older Persons and approved by
the AGS Executive Committee on April 21,
2009. American Geriatrics Society, New York, New
York.
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RACCOMANDAZIONI presenti nelle linee-guida
  • Farmaci non oppiodi
  • Farmaci oppiodi
  • Farmaci adiuvanti

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Farmaci non oppiodi
  • Il paracetamolo deve essere considerato
    inizialmente nel trattamento del dolore
    persistente, soprattutto di tipo
    muscoloscheletrico (buona efficacia e sicurezza)
    Alto livello di evidenza, forte raccomandazione
  • Controindicato in caso di
  • Insufficienza epatica
  • abuso etilico
  • Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle
    24 ore

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Farmaci non oppiodi
  • 2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2
    dovrebbero essere usati raramente, con estrema
    cautela e solo in pazienti selezionati
  • Alto livello di evidenza, forte raccomandazione
  • Pazienti selezionati inefficacia delle altre
    terapie,
  • se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto
    ai benefici
  • Controindicazioni assolute ulcera peptica
    attiva, insufficienza renale cronica,
    insufficienza cardiaca
  • Controindicazioni relative ipertensione,
    H.Pylori, anamnesi di ulcera, uso concomitante di
    cortisonici o SSRI

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Farmaci non oppiodi
FANS
  • Effettuare sempre la copertura gastrica con
    inibitori pompa protonica o misoprostolo Alto
    livello di evidenza, forte raccomandazione
  • Gastroprotezione anche in pz che assumono
    inibitori della COX-2 aspirina
  • I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANS
    o inibitori della COX-2
  • I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi
    non dovrebbero usare IBUPROFENE
  • In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2
    inibitori si dovrebbero periodicamente valutare
    tossicità gastrointestinale ed epatica,
    ipertensione, insufficienza cardiaca e le
    possibili interazioni farmacologiche

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Farmaci oppiodi
  • Vanno considerati in caso di dolore di grado
    moderato-severo, deficit funzionale, bassa
    qualità di vita
  • Valutare sempre i possibili effetti collaterali e
    le interazioni farmacologiche prima di iniziare
    la terapia
  • Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore
    cronico se vengono rispettate alcune regole
    fondamentali e potrebbero essere considerati i
    farmaci di scelta.

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Farmaci adiuvanti
  • Antidepressivi (venlafaxina, duloxetina)
  • Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin,
    pregabalin, lamotrigina)
  • Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a
    dosaggi più bassi possibili)
  • Tutti i pazienti con dolore neuropatico sono
    candidati alla terapia con adiuvanti.
  • Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore
    lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso,
    alterazioni temporo-madibolari.

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Farmaci adiuvanti
Moderato livello di evidenza, forte
raccomandazione
  • 3. Evitare gli antidepressivi triciclici (effetti
    anticolinergici, deficit cognitivo)
  • 4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi
    possibili ed incrementare lentamente in base alla
    risposta e alla comparsa di effetti collaterali (
    es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per
    mostrare efficacia)
  • 5. Luso dei cortisonici dovrebbe essere
    riservato solo nel dolore associato a fenomeni
    infiammatori e da dolore osseo metastatico.
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