LE BILAN EN SITUATION D

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LE BILAN EN SITUATION D URGENCE

• Dr MAITRE Département de médecine d urgenceCESU
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INTRODUCTION

• On ne peut pas faire face à une situation que
  l on n a pas correctement évaluée

• L approche du malade en situation d urgence
  est toujours la même ce qui change ce sont les
  moyens mis en œuvre pour y faire face

• Nécessité d un bilan précis

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BILAN EN SITUATION D URGENCE

• Nécessité d un bilan de la situation

• Bilan circonstanciel

• Bilan des fonctions vitales

• Bilan lésionnel

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Bilan circonstanciel

• Evaluation des risques pour les victimes, les
  témoins et le secouristes

• Evaluation des circonstances de l accident
• cinétiques
• présence d éléments aggravants

• Evaluation du nombre de victimes et des
  dominantes lésionnelles

PERMET L ETABLISSEMENT D UN BILAN D AMBIANCE
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BILAN VITAL
L ordre d exploration est toujours le même et
correspond à une logique physiologique. On ne
trouve jamais de patient en arrêt
cardio-respiratoire qui soit conscient. De même
un patient en arrêt circulatoire ne ventile
jamais.

• Y a-t-il une hémorragie externe ?

• La conscience

• La ventilation

• La circulation

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BILAN LESIONNEL

• Il doit être complet et systématique

• Il recherche des signes fonctionnels, des signes
  d inspection de palpation et d auscultation

• Le faire toujours dans le même ordre pour éviter
  les oublis

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Le bilan en situation d urgence
Y- a-t-il une hémorragie ?
Il existe trois types d hémorragies

• Les hémorragies externes Le sang sort de
  l organisme par une plaie

• Les hémorragies extériorisées le sang sort de
  l organisme par un orifice naturel

• Les hémorragies internes le sang sort du
  secteur vasculaire mais reste au sein d une
  cavité interne à l organisme

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Le bilan en situation d urgence

• Les hémorragies externes sont d un diagnostic
  facile et entraînent une réaction immédiate de
  compression directe ou d une compression à
  distance
• Pour une hémorragie du membre supérieur
  compression avec le pouce face interne du bras
• Pour le membre inférieur compression dans
  l aine avec le poing bras tendu
• Pour le cou compression avec le pouce à la base
  du cou en comprimant vers la colonne vertébrale
• Pour le nez après mouchage comprimer la narine
  avec la tête penchée en avant

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Le bilan en situation d urgence
La compression directe, doit se faire avec un
linge propre ou mieux avec des compresses stériles
L évaluation de l efficacité de la compression
directe ou de la compression à distance se fera
sur la disparition du saignement
Le GARROT

• dans la mesure du possible on doit éviter de
  poser un garrot

• On pose un garrot si les compressions directes
  ou à distance sont impossible à réaliser du fait
  de la position de la victime

• on pose un garrot si l hémorragie persiste
  malgré la compression

• On pose un garrot si le sauveteur doit laisser
  la victime pour appeler des secours ou pour
  s occuper d autres victimes

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Le bilan en situation d urgence
Le GARROT suite

• Le garrot se fera avec un lien large sur le
  membre qui saigne et en amont de l hémorragie

• Il ne doit en aucun cas être desserré par une
  personne non médecin

• Il doit toujours rester visible et l heure de
  pose doit être stipulée de manière visible et
  claire

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Le bilan en situation d urgence

• Pour les hémorragies extériorisées le diagnostic
  est facile mais aucun geste d hémostase n est
  réalisable sans aide médicale (sonde de Blackmore
  pour les hémorragies digestives hautes)

• Le diagnostic des hémorragies internes est
  difficile et indirect par l anamnèse et les
  signes de choc hémorragique

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Le bilan en situation d urgence

• Pour toutes les hémorragies on allongera la
  victime pour éviter une perte de connaissance due
  à la diminution de la perfusion cérébrale du fait
  de la chute de la tension artérielle

• On relèvera les jambes de la victimes pour
  améliorer la perfusion cérébrale

• On recherchera les signes d un état de choc
  lors de l exploration de la fonction circulatoire

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Le bilan de la conscience

• Les détresses neurologiques sont représentées par
  les troubles de conscience

• Le patient comateux est celui que l on trouve
  inconscient

• La perte de connaissance est par définition
  terminée au moment où on observe le patient

• Il faut donc évaluer précisément le degrés de
  conscience du patient

• L échelle d évaluation actuellement utilisée
  est celle de GLASGOW

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ECHELLE DE GLASGOW

• Nécessite de tester la réaction à la douleur

• N est pas une échelle réservée aux seuls
  médecins (créée pour les paramédics américains)

• N est pas une évaluation pronostique du patient

• Est seulement une photographie à l instant t de
  l état de conscience du patient et doit être
  donc renouvelée pour surveiller l évolution du
  malade

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ECHELLE DE GLASGOW

• Comporte 3 items

• Ouverture des Yeux

• Réponse Verbale

• Réponse Motrice

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ECHELLE DE GLASGOW

• OUVERTURE DES YEUX Y

Côté de 1 à4

• Ouverture spontanée des yeux 4

• Ouverture sur ordre 3

• Ouverture à la douleur 2

• Pas d ouverture à la douleur 1

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ECHELLE DE GLASGOW

• Réponse Verbale V cotée de 1 à 5

• Réponse orientée aux questions 5

• Réponse mal orientée et confuse aux questions 4

• Réponse incompréhensible et mots inappropriés 3

• Le patient geint à la douleur 2

• Pas de réponse verbale à la douleur 1

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ECHELLE DE GLASGOW

• Réponse motrice M cotée de 1 à 6

• Réponse adaptée à un ordre simple 6

• Réponse adaptée à la douleur 5

• Réponse orientée vers la douleur mais non
  efficace 4

• Réponse en flexion stéréotypée à la douleur 3

• Réponse en extension stéréotypée à la douleur 2

• Pas de réponse à la douleur 1

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ECHELLE DE GLASGOW

• L échelle de glasgow est donc cotée de 3
  (Y1V1M1) à 15 (Y4V5M6) . On parle de coma en
  dessous d un glasgow de 9 à 8

• Attention aux limites de l examen (patient sourd
  ou muet)

• On cote la meilleure réponse pendant l examen
  (exemple on cote le coté non hémiplégique dans le
  cas d  AVC)

• ATTENTION on ne peut jamais être sûr de l état
  de conscience d un patient et on doit donc
  éviter tout commentaire ou attitude déplacé

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LES COMAS

• Il existe 4 grands types de comas

• Comas traumatiques

• Comas métaboliques

• Comas toxiques

• Comas neurologiques

A chaque type de coma une conduite à tenir
s impose.
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Les comas conduite à tenir

• Coter le glasgow

• Prendre les constantes vitales (pouls, tension
  artérielle, température) et faire une glycémie
  capillaire. Définir les circonstances de survenue
  du trouble de conscience

• Protéger les voies aériennes supérieures (PLS ou
  intubation oro-trachéale) si contexte traumatique
  protéger le rachis.

• Poser une voie veineuse périphérique avec du
  sérum salé à 0,9

• Oxygénothérapie à 6 litres /mn si patient non
  intubé

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Le bilan en situation d urgence

• La détresse respiratoire est avant tout un manque
  d oxygène au niveau de tous les organes et
  notamment le cerveau, le cœur, les reins, le foie
  ...

• Ce besoin d oxygène va entraîner des tentatives
  de l organisme d augmenter ses apports en
  oxygène ce qui va expliquer une majorité des
  signes de détresse respiratoire

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Le bilan en situation d urgence
Exploration de la fonction ventilatoire

• Un sujet conscient ventile toujours

• Chez l inconscient il faut vérifier l absence
  ou la présence d une ventilation

• Sur le patient en décubitus on approche sa joue
  de la bouche et du nez du patient en regardant
  vers ses pieds

• On écoute les éventuels bruits respiratoires

• On regarde les éventuels mouvements
  thoracoabdominaux

• On sent un souffle d air sur sa propre joue

• Cette exploration se fait sur 10 secondes (moins
  on risque de passer à coté d une ventilation
  efficace et plus on perd du temps)

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Le bilan en situation d urgence
Si le patient ne ventile pas ou si sa fréquence
respiratoire est inférieure à 6 cycles
respiratoires (moins de un cycle par 10 secondes)
VENTILATION ARTIFICIELLE Si le patient ne
ventile pas alors on débute une procédure de
Réanimation Cardio-Pulmonaire avec ou sans DEA
(Défibrillateur Externe Automatique).
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Le bilan en situation d urgence
Si le patient ventile

• Compte de la fréquence respiratoire sur une minute

• Noter l amplitude de la ventilation

• Noter les bruits respiratoires

• Noter les signes de mise en jeu des muscles
  respiratoires accessoires

tirages sus et sous claviculaires, tirages
intercostaux, tirages des muscles pauciers du
cou, battement des ailes du nez
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Le bilan en situation d urgence
Si le patient ventile suite

• Noter les signes d hypoxie

• Cyanose (au dessus de 5 d hémoglobine réduite)
  à rechercher soigneusement dans les régions peu
  pigmentées chez les patient de couleur

• Troubles de conscience

• Noter les signes d hypercapnie

• HTA (CO2 très vasoconstricteur)

• Tachycardie

• Trouble de conscience pouvant aller au coma

• Sueurs profuses caractéristiques

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Le bilan en situation d urgence
Si le patient ventile suite

• Recherche de signe d épuisement notamment
  l incapacité de parler et/ou de tousser

• Rechercher la notion d hospitalisation dans
  l année précédente pour problème respiratoire
  surtout si en réanimation

• Réalisation si possible d un débit expiratoire
  de pointe

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Le bilan en situation d urgence
Les signes de détresse respiratoire

• La fréquence respiratoire

• Généralement augmentée (pour augmenter sa
  ventilation il est plus rentable d augmenter
  l amplitude des mouvements respiratoires mais il
  existe une limite anatomique. Donc la fréquence
  augmente aussi)

• La fréquence respiratoire peut être normale ou
  abaissée Abaissée par exemple par dépression du
  centre de commande cérébral de la ventilation par
  un toxique (ex de l Héroïne)

En phase de pré-arrêt respiratoire en cas
d épuisement des muscles respiratoires
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Le bilan en situation d urgence
Les signes de détresse respiratoire

• L amplitude ventilatoire

• Généralement augmentée

• Peu être diminuée par une douleur de fractures de
  cotes ou une lésion de la paroi abdominale

• Les bruits respiratoires comme les sibillances
  dans la crise d asthme ou les bruits
  d encombrement bronchiques ou le grésillement
  laryngé dans l OAP

• La présence de tirages

• La présence de signes d épuisement

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Le bilan en situation d urgence
Les signes de détresse respiratoire

• La présence de signes d hypoxie (Cyanose,
  troubles de conscience)

• La présence de signes d hypercapnie (Sueurs,
  HTA, Tachycardie, troubles de conscience)

• La diminution du débit expiratoire de pointe

• La notion d une hospitalisation dans l année
  précédente pour problèmes respiratoires surtout
  si en réanimation

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Le bilan en situation d urgence
Il existe essentiellement 2 manière de mourir
d une détresse respiratoire aiguë

• Les efforts du patient n arrive pas à amener
  suffisamment d oxygène et le malade fait
  brutalement et parfois très rapidement un arrêt
  cardio-respiratoire hypoxique

• Les efforts du patient amènent des apports
  d oxygène faibles mais suffisant pour permettre
  la survie. Le patient qui lutte depuis longtemps
  va voir ses muscles respiratoires s épuiser
  jusqu à un arrêt respiratoire par épuisement

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Le bilan en situation d urgence
CONDUITE A TENIR

• Position assise ou demi-assise

• Oxygénothérapie à plus de 6 litres par minute
  chez le sujet à poumons sains et 1,5 litres par
  minutes chez l insuffisant respiratoire chronique

• Pose d une voie veineuse périphérique avec du
  sérum salé à 0,9

• Traitement étiologique d une crise d asthme,
  d un épanchement pleural (pneumothorax,
  hémothorax, hémopneumothorax, pleurésie), d un
  OAP...

• Ventilation non invasive avec pression
  expiratoire positive permanente

• Intubation oro-trachéale et ventilation assistée
  si nécessaire

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Le bilan en situation d urgence

• Exploration de la fonction circulatoire

• lexploration de la fonction circulatoire repose
  sur la prise du pouls

• Carotidien ou fémoral chez ladulte

• Huméral chez le petit enfant

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Le bilan en situation d urgence

• En cas dabsence de pouls on mettra en œuvre une
  réanimation cardio-respiratoire de base associée
  ou non à une défibrillation par choc électrique
  externe administré manuellement ou de manière
  semi-automatique

• En cas de présence du pouls on comptera la
  fréquence cardiaque et on
  évaluera lamplitude et la régularité du pouls.

• La fréquence cardiaque se compte si possible sur
  30 secondes ou 1 minute dautant que cette
  dernière est lente

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Le bilan en situation d urgence

• Après la prise de pouls lexploration de la
  fonction circulatoire comprendra la mesure de la
  pression, artérielle

• Enfin on recherchera des signes détat de choc

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Le bilan en situation d urgence
Les signes détat de choc

• Le pouls est généralement rapide et de faible
  amplitude (filant)La TACHYCARDIE est souvent un
  des signes les plus précoce détat de choc Il
  faut toutefois se méfier des patients sous b
  bloquants avec un blocage de laccélération de
  rythme cardiaque

• La tension artérielle est abaissée en dessous
  des 2/3 de la tension habituelle du patient. On
  parle donc de choc devant une tension artérielle
  inférieure à 8 / 6 cm de Hg pour un sujet non
  habituellement hypertendu. (une tension de 10/8
  peut être compatible avec un choc si la tension
  habituelle est de 15/12 )

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Le bilan en situation d urgence
Les signes détat de choc

• Pâleur

• Sueur

• Soif

• Agitation et sensation de mort imminente

• Marbrures prédominant aux membres inférieurs
  mais pouvant être généralisées

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc
Les états de choc entraînent un défaut dapport
doxygène aux différents tissus engendrant des
défaillances multi-viscérales par hypoxie
(insuffisance rénale, hépatique, etc)
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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc

• Il existe 4 types détats de choc

• Choc hypovolémique (hémorragie, plasmorragie des
  brûlures, déshydratation par diarrhée ou
  vomissements, troisième secteur)

• Choc hypovolémique relatif Choc anaphylactique

• Choc cardiogénique sur infarctus du myocarde ou
  trouble du rythme cardiaque

• Choc septique

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc
Cest lanamnèse qui va orienter vers tel ou tel
état de choc ainsi que le bilan circonstanciel

• Un contexte traumatique va orienter plus
  facilement vers un choc hémorragique, surtout si
  on assiste à une hémorragie externe ou si la
  patient souffre dun traumatisme thoracique ou
  abdominal

• La notion dhémorragie extériorisée digestive,
  génitale ou respiratoire va faire évoquer un choc
  hémorragique (penser à une grossesse extra-
  utérine rompue chez une femme en activité génitale

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc

• Un terrain atopique et la notion de prise de
  médicament ou dallergène voir de piqûre ou de
  morsure dinsecte va orienter vers un choc
  anaphylactique

• Un terrain de maladie cardio-vasculaire, une
  douleur thoracique ou un trouble du rythme
  cardiaque va orienter vers un choc
  cardiogénique.(par exemple une douleur thoracique
  associée à une hypotension et à un œdème aigu du
  poumon est probablement un infarctus du myocarde
  avec choc cardiogénique)

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc

• Un contexte fébrile, les signes dinfection
  respiratoire ou urinaire dans les jours ou les
  heures qui précèdent le choc vont orienter vers
  un état de choc septique

• Un syndrome douloureux abdominal peut orienter
  vers un choc septique à point de départ biliaire
  ou sur une péritonite.Mais une douleur
  abdominale brutale avec choc quasi immédiat sans
  fièvre peut faire évoquer une rupture danévrysme
  de laorte abdominale dautant que lon palpera
  une masse battante et/ou soufflante dans
  labdomen.

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc Conduite à tenir

• Dans un premier temps il faut favoriser la
  perfusion sanguine cérébrale en allongeant le
  patientPour tous les chocs sauf le choc
  cardiogénique on relèvera les jambes du patient.
  Pour le choc cardiogénique on laissera les jambes
  du patient allongées pour ne pas augmenter le
  travail du cœur en augmentant le retour veineux

• Dans le même temps on jugulera par une
  compression directe ou une compression à distance
  une hémorragie externe visible

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc Conduite à tenir

• On couvrira et on rassurera le patient

• Pose de 2 voies veineuses de gros calibre avec
  du sérum salé à 0,9 en garde veine, monitorage
  ECG et TA et saturation en O2

• Remplissage vasculaire pour tous les chocs sauf
  le choc cardiogénique. Un remplissage massif par
  20 ml / kg de poids corporel va être réalisé sur
  la première heure avec des macromolécules (ethyl
  amidon voluven , gélatine )Un remplissage est
  possible avec des cristalloïdes (sérum salé,
  ringer lactate) mais il nécessite des volumes de
  perfusion beaucoup plus importants quavec les
  macromolécules.

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc Conduite à tenir

• Oxygénothérapie à forte dose voir intubation
  oro-trachéale et ventilation mécanique

• Utilisation de drogues cardiotoniques et
  vaso-actives

• Noradrénaline Lévophed vasoconstricteur
  puissant utilisé en perfusion continue pour
  restaurer une tension artérielle acceptable

• Adrénaline Cardiotonique et vasoconstrictrice
  elle est le médicament de choix du choc
  anaphylactique. Elle peut sadministrer en
  perfusion continue ou 0,1 mg par 0,1 mg en IVD (1
  mg dans 10 ml) dans le choc allergique

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc Conduite à tenir

• Les drogues vaso-actives

• Dobutamine dobutrex drogue cardiotonique qui
  sutilise en perfusion continue

• Dopamine drogue cardiotonique et vaso- active
  qui sutilise en perfusion continue

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Le bilan en situation d urgence
Les états de choc Conduite à tenir

• Le traitement étiologique est bien sûr
  nécessaire

• Chirurgie dhémostase

• Chirurgie abdominale sur un foyer infectieux

• Antibiothérapie pour un choc septique

• Reperméabilisation coronaire

• Corticothérapie et antihistaminique pour le choc
  anaphylactique

• Etc

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Le bilan en situation d urgence
Le bilan lésionnel

• DEFINITION

• Le polytraumatisé est un patient qui présente au
  moins 2 lésions dont au moins une met en jeu le
  pronostic vital

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Le bilan en situation d urgence

• L approche du polytraumatisé doit toujours dans
  le même ordre et systématisée pour diminuer le
  risque d oublier une lésion

• Le bilan des lésions se fait après le bilan des
  fonctions vitales et la stabilisation des
  détresses vitales constatées

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LES POLYTRAUMATISMES
L examen se fera donc par exemple de la tête aux
pieds avec l exploration de chaque appareil
rencontré (système nerveux, appareil loco-moteur,
système ventilatoire)
L examen repose sur des signes

• D inspection (recherche de plaie, de contusion,
  d hématome, de déformation)

• De palpation

• D auscultation

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Le bilan en situation d urgence
AVEZ VOUS DES QUESTIONS ?