Modalit

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Modalités daccouchement de la femme diabétique

• Dr Joël AGENOR
• Gynécologie-Obstétrique
• Hôpital CAREMEAU

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MACROSOME ?
MATURATION PULMONAIRE ?
SURVEILLANCE ?
SIV ?
DYSTOCIE DES EPAULES ?
PREMATURE ?
DETRESSERESPIRATOIRE ?
DECLENCHEMENT ?
MORT FŒTALE ?
CESARIENNE ?
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Les dangers

• Risque traumatique
• Risque néonatal
• Risque métabolique
• Vont conditionner les modalités daccouchement de
  la femme diabétique

4
Plusieurs problèmes
macrosome
Complications fœtales du diabète maternel
Obésité Maternelle HTA
Complications maternelles du diabète
5
3 Questions

• Quelles sont les implications obstétricales du
  diabète ?
• Quel est le moment idéal pour effectuer
  laccouchement ?
• Quand faut-il césariser ?

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Question 1 Implications obstétricales du
diabète ?
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Complications (toutes liées à lâge maternel, à
la durée et à léquilibre de la maladie)

• Macrosomie fœtale
• Accouchement dystocique
• Accouchement prématuré
• MFIU, RCIU et malformations
• Hypoglycémies néonatales
• Admission en soins intensifs néonataux

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2 co-morbidités fréquentes

• Obésité maternelle IMC ? 30Kg/m2
• Macrosomie fœtale
• Dystocie mécanique et dynamique
• Complications du post-partum
• Hypertension chronique maternelle
• RCIU vasculaire, MFIU
• Pré eclampsie
• Accouchement prématuré

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Macrosomie foetale
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Macrosomie foetale

• PDN ? 4000 gr
• 4000-4500 gr 6,1
• gt 4500 gr 0,8
• 20 des macrosomes sont issues de mères
  diabétiques

• Dystocie mécanique et dynamique
• Dystocie des épaules
• Morbidité périnéale
• Hémorragie de la délivrance, endométrite

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Macrosomie Caremeau 2007

• PDN ? 4000gr 161/2183 naissances soit 7,4
• Diabète antérieur 2,5
• Diabète gestationnel 11,2
• Total diabètes 13,7
• Macrosomie suspectée 19,9

• 144 tentatives de voie basse 89,4
• 73 déclenchements 50,7
• 36 césariennes au cours du travail 25
• 18 extractions 12,5
• 25 épisiotomies 23,2
• 3 périnées complets 2,8

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Dystocie des épaules

• Fréquence 1
• Macrosomie est un des facteurs de risque
• 18,5 si ? 4500gr (Lipscomb et al 1995 OG)
• La majorité des DE surviennent chez les non
  macrosomes

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Dystocie des épaules et macrosomie

• Le diabète est un facteur aggravant 12-15
  DE (Ouzounian et al 2005 AJOG)
• Fœtus de mère diabétique répartition graisseuse
  rhizomélique
• !! Association diabète et poids gt 4500gr ?50 DE

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Dystocie des épaules et plexus brachial

• Plexus si DE 6-35
• Plexus définitif si plexus 6,7
• Décès par dystocie des épaules 2-4 pour 100000
  naissances

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Autres conséquences de la macrosomie

• Extraction instrumentale, césarienne
• Lacération périnéale (Handa et al 2001 OG)
• Incontinence urinaire et anale (Fenner et al 2003
  AJOG)
• Le diabète maternel en soi est un FDR de troubles
  de la statique pelvienne (RR 2) indépendamment du
  poids de naissance (Persson et al 2000 OG)

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Pré éclampsie
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Complications vasculaires

• Le risque existe même en cas de diabète modéré /
  intolérance aux hydrates de carbone (Casey et al
  1997 OG)
• RR 2 en cas de diabète gestationnel déséquilibré
  (Yogev et al 2004 AJOG)
• Le risque est proportionnel à lintensité des
  complications du diabète

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Mort fœtale in utero
19
Pertes foetales

• RCIU, insuffisance vasculo-placentaire,
  cardiomyopathie hypertrophique, infections
• MFIU 1,1 à 2,1 des diabètes avérés
• Fréquence augmente avec la gravité du diabète
  (Pearson et al 2007 BJOG, Jensen et al 2004
  Diabetes Care)
• ! A léquilibre glycémique au troisième trimestre

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Diabet Med 2000 Jan 17 (1)33-9
21
Le risque métabolique

• Lhypoxie et lacidose pourraient rendre compte
  des morts fœtales inexpliquées
• Sur une macrosomie avec cardiomyopathie
  hypertrophique
• Sur un RCIU

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Facteurs dhypoxie

• Hémoglobine glyquée
• Consommation accrue doxygène par un fœtus
  macrosome
• Lésions vasculaires
• Infections not. urinaires fébriles

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Septum Inter Ventriculaire

• SIV gt 5-6mm
• Dr C.Fredouille

• Témoin de lhypertrophie cardiaque
• Peut necessiter davancer la naissance
• Normalisation fréquente après la naissance

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Question 2 Quel est le moment idéal pour
effectuer laccouchement ?
25
Plusieurs considérations

• 1/ macrosomie-SIV et bien être fœtal
• 2/ iatrogénie liée à la prématurité induite -
  maturation pulmonaire
• 3/ complications maternelles

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Diabète insulino-nécessitant

• Déclenchement entre 38-39 SA (Lurie et al 1996 Am
  J Perinatol, Cochrane database 2008)
• Diminue le risque de MFIU
• Diminue le nombre de macrosome
• Diminue la fréquence de la dystocie des épaules
• Pas de morbidité maternelles supplémentaires
  (Rayburn et al 2005 J Matern Fetal Neonatal Med)

27
En pratique 1/Quand déclencher ?

• Idéal 38-39 SA
• Si lt 37 SA proposer une maturation pulmonaire
  en hospitalisation pour adapter
  linsulinothérapie
• Formation du surfactant retardée chez les mères
  diabétiques ? MMH, retard de résorption
• Risque de détresse respiratoire ? 5

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2/ Quand avancer la date du déclenchement ?

• Suspicion de macrosomie CA gt 350mm
• RCIU associé
• Antécédent de MFIU
• Diabète difficile à équilibrer
• Pré éclampsie modérée
• SIV gt 5mm

29
Question 3 Quand faut-il faire une césarienne ?
30
Eléments de décision entre césarienne et
déclenchement

• Âge, parité, poids des enfants nés
• Mode daccouchement précédent
• Cicatrice utérine
• Bassin clinique et pelvimétrie
• Conditions cervicales
• Epreuve du travail

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Césarienne et mère diabétique

• Tablier graisseux
• Infection de cicatrice
• Endométrite
• Maladie thrombo-embolique
• Retard de résorption pulmonaire

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Quelques éléments de réflexion

• Difficultés de prédire la macrosomie (Gonen et al
  1996 OG, Landon et al 2000 J Matern Fetal Med)
• 153 césariennes mère diabétique et EPF gt 4500gr
  pour éviter 1 plexus brachial permanent ? surcoût
  de 300000 (Rouse et al 1996 JAMA)
• Existe des plexus brachiaux lors des césariennes
  (Conway et al 2002 Semin Perinatol)

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En pratique Césarienne prophylactique

• EPF ? 4500 gr CA ? 380mm
• Antécédent de dystocie des épaules
• RCIU associé avec souffrance fœtale chronique
• Cardiomyopathie hypertrophique sévère documentée
• Pré éclampsie sévère
• Complications maternelles du diabète

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Quand césariser ?

• Idéal 38-39 SA
• Césarienne détresse respiratoire par retard de
  résorption
• Avant ce terme, proposer maturation pulmonaire en
  hospitalisation pour adapter linsulinothérapie
• Formation du surfactant retardée chez les mères
  diabétiques ? MMH, retard de résorption
• Risque de détresse respiratoire ? 5

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MACROSOME ?
MATURATION PULMONAIRE ?
SURVEILLANCE ?
SIV ?
DYSTOCIE DES EPAULES ?
PREMATURE ?
DETRESSERESPIRATOIRE ?
DECLENCHEMENT ?
MORT FŒTALE ?
CESARIENNE ?