LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACI

1
LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA
GLOBALIZACIÓNCambios en la combinación pública
y privada

• Daniel Titelman
• COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL
  CARIBE
• CEPAL

2
COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL
En de PIB, 1999 o 2000
Fuente Países de la OECD, "Revenue Statistics of
OECD Member Countries (OECD), 2001. Países del
sudeste asiático, Government Finance Statistics
(FMI), 2000. Países de América Latina,
elaboración propia sobre la base de cifras
oficiales de cada país. Las cifras de la OECD
tienen cobertura de Gobierno General, al igual
que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica
y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura
de Gobierno Central.
3
Gasto público social en América latina (1999) y
en los países de la OECD (1998)a (En del PIB,
promedios simples)
4
GASTO PÚBLICO SOCIAL EN DEL GASTO PÚBLICO
TOTAL, 1998(promedios simples)
5
Necesidad de Reformas a los Sistemas de Seguridad
Social.

• Mundo más volatil e incierto
• Crisis económicas más frecuentes
• Más protección ante choques externos Mayores
  riesgos externos implican mayores riesgos
  sociales y mayores demandas sociales.
• Restricciones presupuestarias de las economías
• Mecanismos de ajuste económico afectan los
  sistemas de protección social.
• Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado
  de trabajo, en particular el desempleo.

6
Tendencias de las Reformas

• Una nueva mezcla pública-privada
• En los noventa se ha incorporado de manera activa
  la participación del sector privado tanto en el
  financiamiento como en la provisión de servicios.
  
• Se ha afectado las funciones de seguridad social
  tendiendo a priviligiar la función de
  aseguramiento sobre la de redistribución, dejando
  esta última en manos del estado.

7
Tendencias de las reformas

• Sistemas de seguros de salud o de capitalización
  individual se basan
• sistemas de contribuciones definidas en
  contraposición a beneficios definidos.
• Principio de equivalencia en las contribuciones
  puede entrar en contradicción con principios de
  solidaridad y universalidad
• Permiten un mejor equilibrio actuarial y
  financiero.

8
Experiencias

• Problemas de cobertura vinculados al mercado de
  trabajo.
• Tendencias al descreme de la población
• Se mantienen importantes responsabilidades
  fiscales

9
Desafíos de las reformas

• Avanzar hacia la Universalización
• Promover la cobertura de todas las personas
  independientemente de su capacidad
  contributivaContributiva (seguro/ahorro),No
  contributiva (Garantías financieras).
• Incorporar mecanismos de solidaridad en el
  financiamieto manteniendo equilibrios
  financieros.
• Avanzar hacia sistemas de contribuciones
  definidas velando por la solidaridad
• Mejorar eficiencia en la gestión.
• Agentes públicos y privados.
• Incrementar niveles de financiamiento dentro de
  las restricciones presupuestarias de las
  economías.

10
Cuál es el Mercado en el caso de Salud?

• Mercado para proveer salud?
• Mercado para organizar la provisión y el
  financiamiento de servicios de salud?

11
Agentes en el Mercado los Servicios de Salud

• Posibles Compradores
• Individuos
• Institucionales
• Agencias de Seguros de Salud
• Gobierno
• Posibles Proveedores
• Médicos
• Red de prestadores privados
• Red de prestadores públicos

12
Características del Mercado de la Salud

• Incertidumbre implica que el financiamiento debe
  estar basado en sistemas de ahorro compartido o
  seguros.
• Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider
  (Polizonte) implica que un mercado de seguros no
  es necesariamente eficiente.
• Soveranía del Consumidor no se da por problemas
  de asimetrías de información.
• Argumentos de bienes públicos sugieren
  subproducción desde una perspectiva social (ej.
  Prevención) .
• Mecanismos de mercados pueden tener efectos
  negativos sobre equidad.
• Debido a problemas de información y bienes
  públicos mecanismos de mercado no aseguan una
  asignación eficiente de recursos.
• Hay espacio para la Competencia en el
  financiamiento, o la provisión.

13
Fallas en el Mercado de Seguros
14
Fuentes de Financiamiento

• Impuestos generales (aportes fiscales)
• Cotizaciones previsionales (impuestos
  específicos).
• Compra de seguros privados (prepagas).
• Pago de Bolsillo.
• Formas de financiar no son neutras desde la
  perspectiva de equidad.

15
RELACIÓN CONTABLE ENTRE LAS FUENTES DE INGRESO,
GASTOS Y LOS PAGOS A FACTORES

• Ing. Totales
  Gastos. Totales Pagos Totales
• donde
• i 1,....,n Individuos
• j 1,....,m Prestaciones
• k 1,....,k Factores
• t Pago Impuesto Salud
• Yi Ingreso Individuo i
• Ci Pago Bolsillo
• qij Cantidad Servicio j usado por Individuo i
• Ri Pago Seguro Privado por parte Individuo i
• Qi (q1jq2j.....qnj) Total Servicio j usado
  por la Sociedad
• Pj Precio Servicio j (Ponderado)
• Zik Cantidad Insumo k ofrecido por Individuo i
• Wk Retorno Factor k

16
Razones para Reformar

• Situación actual deja mucho que desear
• Segmentación actual de los sistemas de salud
  implica importantes duplicidades, costos e
  inequidades.
• Ineficiente asignación de los recursos.
  Resultados por debajo de lo esperado.
• Problemas de acceso y calidad de los servicios.
  Problemas de equidad y solidaridad.
• Los cambios demográficos y epidemiológicos
  requieren de una reorientación del modelo
  prestador y del modelo financiero.

17
Situación actual

• Magnitud del Problema
• Población Total 475 millones
• 25 de la población no tiene acceso a servicios
  básicos de salud
• Esto equivale a 120 millones de personas

18
Gasto Público en Salud como del PIB
19
Gasto Público en Salud como del Gasto Total
20
Gasto Público en Salud Per Capita (en US Dólares)
21
Participación de las Principales Fuentes en el
Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la
Región, 1995
22
El Contexto

• Equilibrios macroeconómicos
• Volumen de recursos
• Fuentes de recursos cotizaciones, impuestos
  generales, gasto bolsillo.
• Redefinición del rol del estado.
• Modernización en la gestión pública.
• Estructura del mercado de trabajo.
• Condiciones de Pobreza.

23
Dentro del Empleo no Agrícola el Empleo en el
Sector Informal esta Creciendo
24
La Población Económicamente Activa continuara
creciendo pero a Tasas Decrecientes
25
Inequidad según Regiones en los Noventas
(Coeficiente Gini)
Fuente IDB, Latin America after a decade of
reforms, Londoño and Székely (1997), basado en
Deininger and Squire (1997).
26
América Latina Evolución del Salario Real
1980-96 (Index 1987100)
Fuente IDB, Latin America after a decade of
reforms, (based on national data).
27
Objetivos de una Reforma al Sector Salud

• Aspectos de Equidad
• Aumentar la cobertura poblacional, de
  prestaciones y la calidad de los servicios.
• Solidaridad y Subsidios Cruzados.
• Aspectos de Eficiencia
• Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y
  utilización de los recursos.
• Introducción de indicadores de desempeño y
  nuevos mecanismos de pagos y asignación
  presupuestaria.

28
Elementos de los procesos de reforma

• Separación de las funciones de financiamiento y
  provisión
• Modificación de la mezcla pública-privada
  cambios en la estructura de proveedores y
  aseguradores.
• Introducción de mayores grados de competencia ya
  sea en el financiamiento, en la provisión o en
  ambos.
• Definición de paquetes de beneficios
• Cambios en los sistemas de pagos y contratación

29
Racionalidad de la Separación de Funciones

• Busca terminar con la segmentación del sistema de
  salud ayudando a redefinir instituciones en
  términos de sus funciones.
• Busca reducir inequidades en el financiamiento,
  acceso y utilización de los servicios.
• Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la
  asignación y utilización de los recursos mediante
  la integración funcional de proveedores públicos
  y privados en redes de proveedores de servicios .

30
Segmentación del Sector Salud
31
ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD

• ASEGURADOR
  ASEGURADOR
  ASEGURADOR
• prima reembolso prima
  pago al proveedor
• prima
• ASEGURADO PROVEEDOR
  ASEGURADO PROVEEDOR
  ASEGURADO PROVEEDOR
• 
  
• MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO
  CONTRACTUAL (B) MODELO
  INFORMAL/SUBSISTENCIA (C)
• CONTENCIÓN COSTOS MÁS
  ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA
• UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO
  TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y
  RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE
  SOLIDARIDAD

Tomado de W. van de VEN.
32
Tomado de W. van de VEN
33
Organización del Sector Salud Chileno
MINISTERIO DE SALUD
Regulación
Asalariados
Fuentes financiamiento (Mecanismo)
Fisco
Empresas
7
0,9
Aporte
Seguros ( afiliación)
Mutuales
FONASA
ISAPRE
(FFAA)
3-4
65
25
Provisión
Hospitales SNSS
Clínicas ATEP
Clínicas- consultas médicas
Hospitales
Consultorios
Sector Público
Sector Privado
34
Chile en A.L. Indicadores (base 1998)
Fuente OPS, 1998
35
Gasto Nacional en salud del PNB. Chile, varios
países
Fuente OPS, 1998
36
Chile Distribución de la Población según edad,
sexo e ingreso
37
Precios según sexo y edad
Edad promedio de las mujeres sin cargas
Edad promedio de los hombres sin cargas
38
Equidad en el FinanciamientoIngresos del Sistema
99 (Mill )
ISAPRE
FONASA
El sistema Isapre recauda cerca del doble de las
cotizaciones disponibles. De los ingresos totales
el sistema Isapre cuenta con el 46, para
financiar al 23 de la población.
39
El Sector Público de Salud Reaseguro de la
población chilena Población usuaria del sistema
es mayor que la beneficiaria (63)
40
Ineficiencias e inequidad del sistema mixto

• Las Isapre efectúan descreme de mercado y
  selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e
  ingreso.
• Existen subsidios cruzados desde el sector
  público al privado en la provisión de salud.
• Graves problemas de asimetrías de Información y
  comprensión, provocan precios no eficientes de
  los planes y coberturas desiguales (12.000 planes
  y 800 más vendidos)
• El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor
  fuerza en el sector privado y la selección
  adversa ocurre fundamentalmente en contra del
  sector público.
• El proceso de concentración del sector privado,
  presiona los precios y posibilita uso de poder de
  mercado.
• Sector privado opera con altos costos de
  transacción 19 versus 3 en el sector público.

41
Provisión de Servicios

• Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria
  en relación a consideraciones de productividad y
  demanda.
• Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de
  los proveedores públicos.
• Permitir competencia entre proveedores públicos y
  privados.
• Promover competencia entre proveedores públicos a
  través de sistemas de referencia o competencia
  por recursos presupuestarios.
• Introducción de Médicos de Familia.

42
Distribución del Gasto en Salud por tipo de
servicio en Ocho Países de la Región, 1995