LOKAL ILERI EVRE AKCIGER KANSERINDE GENISLETILMIS REZEKSIYONLAR ONKOLOJIK OLARAK NE BEKLIYORUZ?

1
LOKAL ILERI EVRE AKCIGER KANSERINDE GENISLETILMIS
REZEKSIYONLARONKOLOJIK OLARAK NE BEKLIYORUZ?

• Dr.Ismail Savas
• ANKARA ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI

2

• ÇIKAR ÇAKISMASI YOKTUR.

3
AKCIGER KANSERLERI

• Dünyada sik görülen ve en ölümcül kanserlerden
  biridir.
• Hastalarin yarisinda tani aninda lokalize
  hastalik vardir.
• Hastalarin 1/3 ünden azi cerrahi için
  adaydirlar.
• Tam rezeksiyona ragmen
• 5 yillik sagkalim
• T1N0 için 73 T1-3N2 için 24

4
AKCIGER KANSERLERI

• Mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan erken evre
  akciger kanserlerinde ( Evre I ve II) tedavi
  cerrahidir.
• Lokal ileri evre mediastinal lenf bezi tutulumlu
  hastalarda ise (Evre IIIA ve IIIB) tedavi
  kemoterapi ve radyoterapidir.
• Bazen akciger kanserleri beklenmedik görünümlerle
  ortaya çikabilir ve farkli yaklasimlar
  gerekebilir.

5
Lokal Ileri Hastalik

• Gögüs duvarina, diyafragmaya, mediastinal
  plevraya , karina 2 cm mesafe içindeki T3
  tümörler
• Mediasten, kalb, büyük damarlar, trakea,
  özofagus, vertebral korpus veya karinayi tutan T4
  tümörler

6
Lokal Ileri Hastalik

• Erken dönemde akciger kanserleri için uygun
  tedavi cerrahi olmasina ragmen, Evre III hastalar
  dogrudan cerrahi tedavi için çok iyi aday
  degillerdir.
• 50 den fazla lokal nüks olmasi radyoterapiyi,
  uzak metastazlarin görülmesi kemoterapiyi gündeme
  getirmistir.

7
Lokal Ileri Hastalik

• Uluslararasi evreleme sistemi karsi taraf lenf
  bezinin tutuldugu N3 ile T4 tümörlü farkli
  hastalari evre IIIB hastalik içinde
  degerlendirir,
• Bu grupta prognozu daha kötü olan T4N3 ve daha
  iyi olan T4N0 birliktedir.

8
T durumu

• T faktörü farkli tipteki klinik durumlari
  gösterir.
• Bunlar ana karina, atriumun bir parçasi,
  trakeanin bir-iki segmentinin tutulmasi, corpus
  vertebra, vena kava süperior infiltrasyonu,
  pulmoner arterin belli bir parçasinin tutulumunu
  kapsar.

9
Lokal Ileri Hastalik

• Bu evreleme gruplari disinda bazi farkli
  prognostik faktörler de tanimlanmistir.
• Ayrica bireysel tedavi plani yapilmalidir.
• Pulmoner fonksiyonlari bozuk olan ve ciddi
  pulmoner hastaligi olanlarda, kardiyovasküler
  hastaliklarda, diger organ yetmezliklerinde
  hastalar bu özelliklerine göre degerlendirilmelidi
  r.

10
Evre IIIB de prognostik faktörler

• TNM (T4N0 veya N3)
• Performans durumu
• Tedavi öncesi kilo kaybi
• Tedavi öncesi serum LDHsi
• Cinsiyet
• Histopatoloji
• Tümör büyüklügü ve hacmi
• Tedavi öncesi FEV1
• Tedavi öncesi serum Hbi

11
Multimodal tedavi yaklasimlari

• Bazi multimodal tedavi yaklasim çalismalari T4N0
  hastalarinda indüksiyon kemoterapi ve radyoterapi
  protokolerini degerlendirmistir.
• Bunlardan en büyükleri Southwest Oncology Group
  (SWOG) 8805 , West German Cancer Center, Italyan
  ve Ispanyol çalismasidir.
• Bu çalismalarda kemoterapi ve kemoradyoterapi
  sonrasi belirgin cerrahi protokolleri
  degerlendirilmistir.

12
SWOG 8805

• SWOG 8805 çalismasinda T4N0 ve N1 olan 19 hasta
  çalismaya dahil edilmis ve alt grup analizinde 28
  aylik mükemmel bir sagkalim elde edilmistir.

13
West German Cancer Center Çalismasi

• Indüksiyon kemoterapi ve kemoradyoterapi sonrasi
  cerrahiyle tedavi edilen 10 hasta
  degerlendirilmistir.
• Ortalama sagkalim 26.5 ay ve 5 yillik sagkalim
  37.5 bulunmustur.

14
Italyan çalismasi

• T4 hastalikli 43 hastaya iki kez cisplatin
  temelli kemoterapi verilmis ,ancak N0 hastalarla
  beraber N1 ve N2 hastalar da çalismaya dahil
  edilmislerdir.
• 4 yillik sagkalim T4 hastalar için 19.5 olarak
  bulunmustur.

15
Tanisal yaklasimlar

• T4N0 li hastalar biyolojik olarak daha lokal
  invazyonu olan grup olup, sistemik metastaz
  potansiyeli daha düsüktür.
• Bu durum genisletilmis cerrahi yaklasimlarda
  alinan iyi sonuçlarin bir göstergesi olabilir.
• Cerrahi düsünülen evre IIIB li genisletilmis
  rezeksiyon düsünülen hastalarda kontrastli
  bilgisayarli toraks tomografisi, pozitron emisyon
  tomografisi ile inceleme gerekir.

16
Tanisal yaklasimlar

• Mediastinal lenf bezlerinin durumunu aydinlatmak
  için , endobronsiyal ultrasonografik igne
  biyopsileri, mediastinoskopi gözönünde
  bulundurulmalidir.
• Servikal, parasternal veya genisletilmis
  mediastinoskopi mediastinal lenf bezi
  tutulumlarini ekarte etmek için yapilabilir.
• N2 ve N3 önemli kötü prognostik faktörlerdir.

17
Lokal ileri hastalikta indüksiyon RT1. kusak
çalismalar

• 1950-1970 yillari arasinda yapilmis.
• Operatif mortalite 40 Gy den sonraki dozlarda
  artmistir.
• Cerrahi öncesi 44 Gy verilen çalisma düskirikligi
  yaratmistir.
• RT cerrahi öncesi tek tedavi modalitesi olarak
  önerilmemektedir.

18
Lokal ileri hastalikta indüksiyon KT 1. kusak
çalismalar

• 1980lerde bir seri cisplatin temelli KT ile
  çalismalar yapilmistir.
• Çok çesitli sonuçlar alinmis, bazi iyi sonuçlar
  ikinci basamak çalismalari gündeme getirmistir.

19
Lokal ileri hastalikta indüksiyon KT2. kusak
çalismalar

• Bu grup çalismalarda hastalar daha iyi
  standardize edilmistir.
• 51-68 rezeksiyon oranlari saglanmis,
  postoperatif mortalite 0-18 arasinda
  seyretmistir.
• Postoperatif RT fayda saglalamistir.
• Küçük tümörlü ve hastalarda N1den N0a evre
  gerilemesi gözlenmistir.
• Bir grup hasta cerrahiden fayda görmüstür.

20
Lokal ileri hastalikta indüksiyon KTRT
Yazar N T3N0-1 T4 N3 RR CRR Mortal Op.mor MS/mo
SWOG 126 0 40 59 71 10 8 15
LCSG 85 0 13 56 52 8 7 13
Rush/P 85 21 6 92 71 3.5 5 22
CALGB 41 20 0 64 61 15 10 16
Tufts 42 2 45 69 79 0 0 30
21
Evre IIIB de KRT çalismalari

• LCSG 852 ve Rush-Presbyterian çalismalari minimal
  T4 ve seçilmis T4lerde cerrahi öncesi indüksiyon
  tedavileri degerlendirilmistir.
• Yazarlar T4N0 grubunun diger IIIB hastalarindan
  daha iyi sagkalima sahip oldugunu saptadilar.
• SWOG 8805 deki hastalarda bu alt grup analizine
  tabii tutulmustur.

22
Evre IIIB de Alt grup KRT çalismalari/SWOG 8805

• T4N0-1 alt grubunun T1N2 ile ayni sonuç
  gösterdigi ve 2 yillik sagkalimin 64 oldugu
  görüldü.
• 6 yillik sagkalim yeniden gözden geçirilince
• IIIA(N2) 20
• T4N0-1 49
• N2 veya N3 18 olarak bulundu.

23
SWOG 9019

• Cerrahi uygulanmadan indüksiyon KRT
• RT ve iki ilave CE kürü ile devam edilmistir.
• Genel sagkalim SWOG 8805 deki evre IIIB ile ayni
  bulunmustur.
• Bu çalisma ayni evredeki hastalarda KRT nin
  cerrahi ile veya ilave RT ve KT ile ayni oldugunu
  göstermistir.
• Ancak SWOG 9019 da T4N0-1 de 2 yillik sagkalim
  33, SWOG 8805 de ise 64 bulunmustur.

24
Evre IIIB de Alt grup KRT çalismalariSWOG
çalismalari

• Bu çalismalar göstermistir ki, cerrahi sadece
  Evre IIIB hastalarinin seçilmis T4N0-1
  altgrubunda faydali bulunmustur.
• Bununla beraber T4N0 tümörlere genisletilmis
  rezeksiyon morbidite ve mortalite oranlarini
  basit lobektomiyle karsilastirinca artirmaktadir.

25
Ispanya Çalismasi

• Bu sonuçlari takiben yapilan Ispanya çalismasinda
  Evre IIIA (N2) hastalar ve IIIB (T4N0-1)
  hastalara indüksiyon cisplatin temelli tedavileri
  takiben cerrahi uygulanmistir.
• Evre IIIBli 67 hastada, tam rezeksiyon 29
  hastada (43) saglanmistir.
• T4N0 ve N1 tümörlerde genel ortalama sagkalim
  16.8 ay bulunmustur.
• Tam rezeke edilen T4N0 ve N1 hastalarda 5 yillik
  sagkalim etkileyici bir sekilde 53.2 olarak
  saptanmistir.
• 
  Garrido P J Clin Oncol 2007,4736.

26
Grunenwald çalismasi

• Evre IIIBli 40 hasta (30 hasta T4,18 hasta N3)
• 5 tanesi T4N0 ve biri T4N1
• Iki kez KT ve 42 Gy RT
• 60 rezeksiyon
• Ortalama sagkalim 15 ay, 5 yil sagkalim 19
• N0/1 5 yil sagkalim 42, N2/3 12
• J Thorac
  Cardiovasc Surg 2001

27
Pitz ve ark

• Evre IIIB hastalara neoadjuvan GemCisplatin
• RT uygulanmiyor,
• Cevap veren hastalara cerrahi tedavi yapiliyor,
• Rezeksiyon orani 44
• Cevap orani 66
• Ortalama sagkalim 15.1 ay
• 3 yil sagkalim 15
• T4N0 ve N2/3 arasinda fark yok
• 
  Ann Thorac Surg 2002

28
SONUÇ

• Bu çalismalarla T4N0/N1 alt grubu trimodal
  tedaviden oldukça fayda görmektedir.
• T4N0-1 grubuna farkli yaklasim gerekir.
• Bu hastalara trimodal yaklasim mutlaka
  düsünülmelidir.

29
GÖGÜS DUVARI INVAZYONU

• (T3N0 veya N1, M0)
• Gögüs duvarini direkt olarak tutan büyük hacimli
  tümörlerde tamamen rezeksiyon yapilabilirse uzun
  süreli sagkalim elde edilebilir.
• Radikal cerrahi ile 5 yil 50 sagkalim
  saglanabilir.
• Iki küçük seride (97 ve 104 hasta)
• 5 yillik sagkalim T3N0M0 44,2 ve 67,3
• T3N1M0 40, T3N2M0 6.2 ve 17,9

30
GÖGÜS DUVARI INVAZYONU

• Rezeksiyon siniri belli olmayan hastalarda
  adjuvan tedavi ve radyoterapi önerilir.
• Inkomplet rezeksiyon ve mediastinal
  lenfadenopatide sagkalim hizlari düsüktür,
• Tedavi genelde cerrahi ve cerrahiyi takiben
  radyoterapi
• Cerrahiye alternatif tedavi radyoterapi olabilir.
• RT ve KT kombinasyonu ve/veya cerrahi klinik
  arastirma düzeyindedir.

31
Superior Sulkus Tümörlerinde Tedavi yaklasimi
(T3, N0 veya N1)

• Bu lokalizasyonda tümör pariyetal plevrayi, gögüs
  duvarini, brakiyal pleksusu, subklavian
  damarlari, ganglion stellareyi ve vertebra
  korpusunu invaze edebilir.
• Küçük hücre disi süperior sulkus tümörleri
• (Pancoast tümörleri ) 5 den daha az görülür.
• Mediastinal nodal metastazlar (N2 hastalik ),
  vertebra veya subklaviyan damar tutulumu
• (T4 hastalik ) kötü prognostik faktörlerdir.

32
Superior Sulkus Tümörlerinde Tedavi yaklasimi
(T3, N0 veya N1)

• T3N0 hastalar küratif tedaviden fayda görürler.
• Radyoterapi tedavinin bir parçasidir.
• Prognoz T evresine, total radyasyon dozuna ve
  diger prognostik faktörlere bagli olarak 5 yillik
  sagkalim 0-40 arasindadir.
• Indüksiyon radyoterapi ve enblok rezeksiyon
  küratif olarak gösterilmektedir.

33
(No Transcript)